内镜治疗急性重症胆管炎52例体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)06-0527-03
急性重症胆管炎(ACST)是临床常见的高危疾病，也是 胆道疾病死亡的首要原因，常见病因以结石、肿瘤、炎症为主，既往多采用外科手术引流胆道的治疗方法 [1] ，但手术治疗可因麻醉及创伤，诱发或加重休克，死亡率高，国内文献报道死亡率达6.7%～56% [2，3] 。近年来，由于内镜技术及设备的发展，尤其是治疗性内镜的不断发展，使更多ACST患者经内镜治疗
获得痊愈或危重病情缓解，为下一步治疗创造了条件。我们于2001年6月～2003年6月经内镜治疗ACST患者52例，疗效满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人52例，男32例，女20例，年龄20～82岁，平均年龄54.3岁，其中60岁以上36例。病程最短3h，最长2周，其中腹痛45例，黄疸47例，发热46例。合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等内科疾病16例，有21例曾行胆囊摘除术、胆道切开取石术。所有患者入院后立即给予抗感染等支持、对症治疗，同时行内镜治疗的术前准备。胆道结石31例，胆总管肿瘤及胆管外周肿瘤11例，胆总管下段炎性狭窄7例，胆管蛔虫2例，肝吸虫1例。采用日本富士公司生产的ED-250XL型电子十二指肠镜，Olympus MIJ碎石器，PSD-20高频电发生器，弓式乳头切开口，FG23Q-1取石网篮，鼻胆引流管，胆管内支架，1250mA带监视器X光机。
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1.2 治疗方法 对所有已明确诊断或高度可疑病人，应尽早行逆行胰胆管造影(ERCP)。术前15min肌注度冷丁100mg，654-210mg，安定10mg。用2%地卡因溶液+二甲基碘油行咽部局部粘膜麻醉后进镜。确认十二指肠乳头后行ERCP，进一步明确诊断后，根据不同病情采取相应治疗方法:(1)如患者为胆管结石，行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，用取石网篮将胆管内结石取出，取石后行内镜下十二指肠鼻胆管引流术(ENBD);如果结石较大，先行EST，用碎石器碎石后，用取石网篮取石，再行ENBD;如患者生命体征不平稳，有低血压休克、神志改变及其他严重合并症而不能耐受取石术或结石较大，估计取石时间较长者，先行EST，再行ENBD，待病情稳定后再行内镜取石术。对所有患者为防止残留结石造成再次梗阻，均放置鼻胆管引流。待患者体温正常，腹痛缓解后再经引流管造影了解胆总管情况，如症状缓解，无并发症或并发症已治愈，则拔除鼻胆管。(2)对胆管蛔虫患者，如虫体完全穿入胆管内的患者，用取石网篮轻套住穿入胆管内部分虫体后轻轻拉出;对部分虫体露于十二指肠乳头外的患者，可直接用异物钳夹住虫体外露部后轻轻拉出，后行ENBD，所有患者术后均给予常规驱虫治疗。术后7～10天，复查大便如蛔虫卵阴性，行鼻胆管造影无异常发现，则拔除鼻胆引流管。(3)对肝吸虫患者，行EST后，直接行ENBD，术后给予驱虫治疗。术后7～10天，复查大便如肝吸虫卵阴性，行鼻胆管造影无异常发现，则拔除鼻胆引流管。(4)对恶性梗阻患者及年龄>50岁的胆管炎性狭窄患者，先行ERCP，明确梗阻的性质、部位、范围，根据胆管狭窄长度选择合适的胆道支架，一般支架上端的侧翼正好位于病变之上，能张开，下端侧翼露出乳头外0.5cm左右。将造影导管插入胆管，经造影导管插入导丝，将导丝先端及造影导管越过狭窄部位，而后留置导丝，退出造影管。如造影导管无法通过狭窄部位，则应用胆道扩张器逐级扩张至造影导管能通过狭窄部位为止，将选好的支架套于内支撑管上，在其后套入外推进管，在导丝的引导下用外推进管将内支架推到预定位置，退出导丝及内支撑管。内镜下见脓性胆汁引流到十二指肠，退出外推进管;对年龄<50岁的胆总管炎性狭窄患者，先行ERCP，明确梗阻的部位、范围，将造影导管插入胆管，经造影导管插 入导丝，将导丝先端及造影导管越过狭窄部位，而后留置导丝，退出造影管，沿着导丝放置鼻胆引流管，术后给予积极抗感染治疗，2周后行鼻胆管造影，炎症消退，狭窄改善或治愈后，拔除鼻胆引流管。
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2 结果
2.1 治疗效果 本组治愈48例，占92.3%;好转3例，占5.8%，均为结石过大未能完全取出，行ENBD症状缓解后转外科手术治疗;内镜操作失败1例，占1.9%，为胆管细胞癌，胆管狭窄严重，导管及导丝无法通过，转外科急诊手术，手术后4天死亡。51例患者进行胆汁细菌培养，47例有细菌生长，31例为大肠埃希菌，7例为粪肠球菌，4例培养出绿脓杆菌，5例为混合细菌感染。
2.2 并发症及防治 内镜下治疗ACST常见并发症主要有肠穿孔、手术部位出血、急性胰腺炎等，文献报道发生率为4%～17% [4] 。本组出现并发症9例，发生率17.3%，与文献报道相符。本组病例均无肠穿孔及严重大出血发生，5例在行EST后小渗血，经局部喷洒1:10000肾上腺素后出血停止，术后分别于24h、48h、72h复查血红蛋白无下降、大便潜血阴性;术后4例血、尿淀粉酶升高，其中1例未超过正常值的2倍，术后24h复查降至正常，3例超过正常值的2倍，按急性胰腺炎处理，3天后血、尿淀粉酶降至正常。
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3 讨论
ACST是胆道系常见急危重症，其基本病理改变是胆道的梗阻和感染，当胆道内压力超过肝胆汁的分泌压时，胆道内容物便可通过毛细胆管与肝脏血窦的沟通逆流入血循环内，所以发生ACST时，胆管内压升高，导致大量细菌及细菌毒素逆流入血循环，严重时引起感染性休克，致全身多器官衰竭。解除梗阻、胆管减压引流是治疗ACST的关键。
通过本组患者治疗，我们认为:(1)内镜治疗ACST相对于外科手术治疗有以下优点:内镜治疗创伤小，只需局部麻醉，操作时间短，并发症少，易于控制，无需开腹手术;术后恢复快，对患者生理打击小，能迅速解除梗阻，患者容易接受，尤其适合年老体弱不能耐受手术者。(2)治疗时机的选择:ACST的基本病理特点决定早期胆道引流是降低死亡率的关键，ACST患者一经确诊应立即争取早期治疗，内镜治疗的特点完全符合要求。需要指出的是，对发病时间短、临床表现轻或经抗感染治疗后临床症状缓解的患者更应积极动员进一步治疗，对于这类患者因错过治疗时机而导致严重后果的教训，临床上并不少见。(3)胆道减压是治疗的目的，除安装胆道支架的患者外，我们对所有患者均放置鼻胆引流管，均有效引流出脓性胆汁液，迅速降低胆道内压力，达到和外科开腹胆总管切开引流同样的目的。ENBD具有以下特点:迅速降低胆道内压力及胰管压力;可重复胆道造影，明
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确胆道内情况变化;可避免残留结石嵌顿再梗阻及造影后感染 [5] ;取胆汁培养和药敏试验，指导临床合理用药。(4)解除梗阻是治疗的最终目的，对肿瘤因素引起的患者我们直接进行记忆合金胆道支架放置术，对经济条件差的肿瘤患者，我们选用塑料胆道内支架，有学者报道两种支架对患者中远期的再梗率及生存率差异有显著性，金属支架明显优于塑料支架[6] 。胆管内支架引流具有安全可靠，无胆汁流失，符合生理状态，无需特殊护理，极大提高患者的生存质量的优点，对手术风险大的高龄胆道患者尤其是无法切除的恶性肿瘤患者，是一种较好的姑息性治疗手段 [6] 。对结石患者我们认为只要患者身体条件许可，应尽量1次将结石取净，但取石时间一般不宜超过2h，对多发性结石患者可以反复多次取石;如生命体征不平稳，有低血压休克、神志改变及其他严重合并症而不能耐受取石术或结石较大，估计取石时间较长者，则直接行ENBD，待病情缓解后再行内镜取石术。对结石患者我们均行EST，因EST解除了胆总管末端的狭窄，降低了胆道内压力，有利于胆管及胆囊内泥沙样等细小结石的排出，可预防和降低胆管结石的复发率 [7] ，本组病例有5例残留小结石由扩大的切口自行排出，说明EST确实能降低残石率。对蛔虫及肝吸虫引起的患者应注意配合用药务必完全驱除，避免残余成虫及虫卵造成再次梗阻。(5)对内镜下治疗ACST的常见并发症有充分的认识，在操作的过程中应手法细腻，切忌粗暴，不盲目追求一次性治疗效果，尤其对结石因素引起的患者，可减少操作时间及降低并发症的发生，减轻对患者的生理打击，有利于患者术后恢复。本组病例无十二指肠穿孔、胆道穿孔、急性坏死性胰腺炎等发生，这与熟练的操作是分不开的。
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综上所述，内镜治疗ACST具有操作简便、操作时间短、安全、高效、微创、并发症少、适用范围广的特点，尤其适用于老年、多次行胆道手术或不能耐受手术治疗者，很大程 度上取代外科手术作为首选治疗方法。同时我们也注意到金属胆管支架对恶性梗阻的患者虽有较高的使用价值，但其昂贵的价格在一定程度上限制了它的广泛应用，如能开发出物美价廉的金属胆管支架，对内镜治疗ACST的推广有一定的作用。
参考文献
1 孙中杰，潘承恩.重症急性胆管炎48例治疗体会.中国实用外科杂志，2001，21(6):356.
2 钱大昌，冉瑞图.急性梗阻性化脓性胆管炎的分级诊断和治疗.中华外科杂志，1985，23(9):513.
3 孙志为，付德壮，莫一我，等.改良内镜鼻胆管引流治疗重症急性胆管炎.中华消化内镜，1997，14(2):87.
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4 冯秋实，张宝善，魏九久.经内镜乳头括约肌切开术治疗总胆管结石的临床应用.中国内镜杂志，2001，7(2):12.
5 高平红，姚礼庆，高卫东，等.胆囊切除术后综合征的内镜诊断和治疗.中华消化内镜杂志，2001，18(12):335.
6 胡冰，周岱云，龚彪，等.可膨式金属胆道支架解除恶性胆管梗阻的中远期疗效.中华消化内镜杂志，1998，15(6):327.
7 董米连，刘伟林，林祖朝.乳头括约肌切开对取石术后胆总管直径及结石复发的影响.中华消化内镜杂志，1997，14(6):365-366.
作者单位:1 547500广西巴马县人民医院内科
2 510010广州军区广州总医院消化内科
(收稿日期:2003-08-16)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(黄有能)
急性重症胆管炎(ACST)是临床常见的高危疾病，也是 胆道疾病死亡的首要原因，常见病因以结石、肿瘤、炎症为主，既往多采用外科手术引流胆道的治疗方法 [1] ，但手术治疗可因麻醉及创伤，诱发或加重休克，死亡率高，国内文献报道死亡率达6.7%～56% [2，3] 。近年来，由于内镜技术及设备的发展，尤其是治疗性内镜的不断发展，使更多ACST患者经内镜治疗
获得痊愈或危重病情缓解，为下一步治疗创造了条件。我们于2001年6月～2003年6月经内镜治疗ACST患者52例，疗效满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人52例，男32例，女20例，年龄20～82岁，平均年龄54.3岁，其中60岁以上36例。病程最短3h，最长2周，其中腹痛45例，黄疸47例，发热46例。合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等内科疾病16例，有21例曾行胆囊摘除术、胆道切开取石术。所有患者入院后立即给予抗感染等支持、对症治疗，同时行内镜治疗的术前准备。胆道结石31例，胆总管肿瘤及胆管外周肿瘤11例，胆总管下段炎性狭窄7例，胆管蛔虫2例，肝吸虫1例。采用日本富士公司生产的ED-250XL型电子十二指肠镜，Olympus MIJ碎石器，PSD-20高频电发生器，弓式乳头切开口，FG23Q-1取石网篮，鼻胆引流管，胆管内支架，1250mA带监视器X光机。
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1.2 治疗方法 对所有已明确诊断或高度可疑病人，应尽早行逆行胰胆管造影(ERCP)。术前15min肌注度冷丁100mg，654-210mg，安定10mg。用2%地卡因溶液+二甲基碘油行咽部局部粘膜麻醉后进镜。确认十二指肠乳头后行ERCP，进一步明确诊断后，根据不同病情采取相应治疗方法:(1)如患者为胆管结石，行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，用取石网篮将胆管内结石取出，取石后行内镜下十二指肠鼻胆管引流术(ENBD);如果结石较大，先行EST，用碎石器碎石后，用取石网篮取石，再行ENBD;如患者生命体征不平稳，有低血压休克、神志改变及其他严重合并症而不能耐受取石术或结石较大，估计取石时间较长者，先行EST，再行ENBD，待病情稳定后再行内镜取石术。对所有患者为防止残留结石造成再次梗阻，均放置鼻胆管引流。待患者体温正常，腹痛缓解后再经引流管造影了解胆总管情况，如症状缓解，无并发症或并发症已治愈，则拔除鼻胆管。(2)对胆管蛔虫患者，如虫体完全穿入胆管内的患者，用取石网篮轻套住穿入胆管内部分虫体后轻轻拉出;对部分虫体露于十二指肠乳头外的患者，可直接用异物钳夹住虫体外露部后轻轻拉出，后行ENBD，所有患者术后均给予常规驱虫治疗。术后7～10天，复查大便如蛔虫卵阴性，行鼻胆管造影无异常发现，则拔除鼻胆引流管。(3)对肝吸虫患者，行EST后，直接行ENBD，术后给予驱虫治疗。术后7～10天，复查大便如肝吸虫卵阴性，行鼻胆管造影无异常发现，则拔除鼻胆引流管。(4)对恶性梗阻患者及年龄>50岁的胆管炎性狭窄患者，先行ERCP，明确梗阻的性质、部位、范围，根据胆管狭窄长度选择合适的胆道支架，一般支架上端的侧翼正好位于病变之上，能张开，下端侧翼露出乳头外0.5cm左右。将造影导管插入胆管，经造影导管插入导丝，将导丝先端及造影导管越过狭窄部位，而后留置导丝，退出造影管。如造影导管无法通过狭窄部位，则应用胆道扩张器逐级扩张至造影导管能通过狭窄部位为止，将选好的支架套于内支撑管上，在其后套入外推进管，在导丝的引导下用外推进管将内支架推到预定位置，退出导丝及内支撑管。内镜下见脓性胆汁引流到十二指肠，退出外推进管;对年龄<50岁的胆总管炎性狭窄患者，先行ERCP，明确梗阻的部位、范围，将造影导管插入胆管，经造影导管插 入导丝，将导丝先端及造影导管越过狭窄部位，而后留置导丝，退出造影管，沿着导丝放置鼻胆引流管，术后给予积极抗感染治疗，2周后行鼻胆管造影，炎症消退，狭窄改善或治愈后，拔除鼻胆引流管。
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2 结果
2.1 治疗效果 本组治愈48例，占92.3%;好转3例，占5.8%，均为结石过大未能完全取出，行ENBD症状缓解后转外科手术治疗;内镜操作失败1例，占1.9%，为胆管细胞癌，胆管狭窄严重，导管及导丝无法通过，转外科急诊手术，手术后4天死亡。51例患者进行胆汁细菌培养，47例有细菌生长，31例为大肠埃希菌，7例为粪肠球菌，4例培养出绿脓杆菌，5例为混合细菌感染。
2.2 并发症及防治 内镜下治疗ACST常见并发症主要有肠穿孔、手术部位出血、急性胰腺炎等，文献报道发生率为4%～17% [4] 。本组出现并发症9例，发生率17.3%，与文献报道相符。本组病例均无肠穿孔及严重大出血发生，5例在行EST后小渗血，经局部喷洒1:10000肾上腺素后出血停止，术后分别于24h、48h、72h复查血红蛋白无下降、大便潜血阴性;术后4例血、尿淀粉酶升高，其中1例未超过正常值的2倍，术后24h复查降至正常，3例超过正常值的2倍，按急性胰腺炎处理，3天后血、尿淀粉酶降至正常。
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ACST是胆道系常见急危重症，其基本病理改变是胆道的梗阻和感染，当胆道内压力超过肝胆汁的分泌压时，胆道内容物便可通过毛细胆管与肝脏血窦的沟通逆流入血循环内，所以发生ACST时，胆管内压升高，导致大量细菌及细菌毒素逆流入血循环，严重时引起感染性休克，致全身多器官衰竭。解除梗阻、胆管减压引流是治疗ACST的关键。
通过本组患者治疗，我们认为:(1)内镜治疗ACST相对于外科手术治疗有以下优点:内镜治疗创伤小，只需局部麻醉，操作时间短，并发症少，易于控制，无需开腹手术;术后恢复快，对患者生理打击小，能迅速解除梗阻，患者容易接受，尤其适合年老体弱不能耐受手术者。(2)治疗时机的选择:ACST的基本病理特点决定早期胆道引流是降低死亡率的关键，ACST患者一经确诊应立即争取早期治疗，内镜治疗的特点完全符合要求。需要指出的是，对发病时间短、临床表现轻或经抗感染治疗后临床症状缓解的患者更应积极动员进一步治疗，对于这类患者因错过治疗时机而导致严重后果的教训，临床上并不少见。(3)胆道减压是治疗的目的，除安装胆道支架的患者外，我们对所有患者均放置鼻胆引流管，均有效引流出脓性胆汁液，迅速降低胆道内压力，达到和外科开腹胆总管切开引流同样的目的。ENBD具有以下特点:迅速降低胆道内压力及胰管压力;可重复胆道造影，明
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确胆道内情况变化;可避免残留结石嵌顿再梗阻及造影后感染 [5] ;取胆汁培养和药敏试验，指导临床合理用药。(4)解除梗阻是治疗的最终目的，对肿瘤因素引起的患者我们直接进行记忆合金胆道支架放置术，对经济条件差的肿瘤患者，我们选用塑料胆道内支架，有学者报道两种支架对患者中远期的再梗率及生存率差异有显著性，金属支架明显优于塑料支架[6] 。胆管内支架引流具有安全可靠，无胆汁流失，符合生理状态，无需特殊护理，极大提高患者的生存质量的优点，对手术风险大的高龄胆道患者尤其是无法切除的恶性肿瘤患者，是一种较好的姑息性治疗手段 [6] 。对结石患者我们认为只要患者身体条件许可，应尽量1次将结石取净，但取石时间一般不宜超过2h，对多发性结石患者可以反复多次取石;如生命体征不平稳，有低血压休克、神志改变及其他严重合并症而不能耐受取石术或结石较大，估计取石时间较长者，则直接行ENBD，待病情缓解后再行内镜取石术。对结石患者我们均行EST，因EST解除了胆总管末端的狭窄，降低了胆道内压力，有利于胆管及胆囊内泥沙样等细小结石的排出，可预防和降低胆管结石的复发率 [7] ，本组病例有5例残留小结石由扩大的切口自行排出，说明EST确实能降低残石率。对蛔虫及肝吸虫引起的患者应注意配合用药务必完全驱除，避免残余成虫及虫卵造成再次梗阻。(5)对内镜下治疗ACST的常见并发症有充分的认识，在操作的过程中应手法细腻，切忌粗暴，不盲目追求一次性治疗效果，尤其对结石因素引起的患者，可减少操作时间及降低并发症的发生，减轻对患者的生理打击，有利于患者术后恢复。本组病例无十二指肠穿孔、胆道穿孔、急性坏死性胰腺炎等发生，这与熟练的操作是分不开的。
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参考文献
1 孙中杰，潘承恩.重症急性胆管炎48例治疗体会.中国实用外科杂志，2001，21(6):356.
2 钱大昌，冉瑞图.急性梗阻性化脓性胆管炎的分级诊断和治疗.中华外科杂志，1985，23(9):513.
3 孙志为，付德壮，莫一我，等.改良内镜鼻胆管引流治疗重症急性胆管炎.中华消化内镜，1997，14(2):87.
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5 高平红，姚礼庆，高卫东，等.胆囊切除术后综合征的内镜诊断和治疗.中华消化内镜杂志，2001，18(12):335.
6 胡冰，周岱云，龚彪，等.可膨式金属胆道支架解除恶性胆管梗阻的中远期疗效.中华消化内镜杂志，1998，15(6):327.
7 董米连，刘伟林，林祖朝.乳头括约肌切开对取石术后胆总管直径及结石复发的影响.中华消化内镜杂志，1997，14(6):365-366.
作者单位:1 547500广西巴马县人民医院内科
2 510010广州军区广州总医院消化内科
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