宫内铅暴露与孕娩的研究
【文献标识码】 A 【文章编号】1680-077X(2003)10-0880-03
近年来随着人们生活水平的提高，环境污染问题也随着社会的发展越来越受到重视，特别是低浓度环境铅暴露对人们生活造成的危害日显突出。铅是通过食物、水、空气、土壤进入人体，并长期蓄积在人体内影响人类健康。
铅对人类造成的危害是多方面的，低浓度的宫内铅暴露对胎儿，以及子代的远期危害是近年来的热门话题，得到国内外众多学者的关注。宫内铅暴露是指母亲血铅经胎盘转运至胚胎或胎儿，而引起的胚胎或胎儿的铅暴露 [1] 。有专家认为，胎儿10～18周和出生后8个月，此阶段是人脑发育的关键时间 [2] ;铅通过抑制神经元的增殖和海马神经细胞的分化，损伤星形胶质细胞，影响突触形成[3] ，从而影响神经系统的发育。长期的慢性低浓度铅暴露造成孕龄妇女体内的血铅水平及骨铅蓄积提高，从而使高危妊娠率增加。关于这方面的研究也得到关注。本文围绕孕期血铅变化规律及其影响因素，以及孕期铅暴露对孕娩、子代的影响综述如下。
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1 孕期铅暴露的生物标志物
宫内铅暴露的程度，现仍无可靠而准确的测算方法和指标。各类研究中多从孕妇的血铅含量来预测宫内铅暴露的水平，这是因为血铅测定简单易行。另外血铅与铅的毒性效应之间存在相关性，但血铅指标也有其局限，即一个人的血铅水平主要反映近1个月来铅暴露的情况，不能客观评价慢性长期铅暴露的铅负荷状况，特别是环境铅浓度不是很稳定时 [1] 。孕期内源性铅的释放，以及工作环境、家庭环境、饮食情况发生变化，都可能引起血铅的变化。因此，血铅仅能反映孕期某一时段的铅暴露情况。脐血铅直接代表胎儿在母体内的铅暴露水平。但孕期脐血的获得，需要较复杂的临床操作，且对孕妇及胎儿会造成创伤，难以在人群中推广。现多以临产时获得脐血，来测定脐血铅的含量，因此仅能反映临产前1个月铅暴露的情况，具有评价滞后性。但已有许多报告表明孕妇血铅和脐血铅之间有很好相关性，且提出胎盘对血铅基本无屏障作用。脐血铅一般低于孕妇血铅，脐血铅水平约为母体血铅水平的80%～90% [1] 。
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至于骨铅水平的测定，由于孕期妇女的特殊性，故不主张孕期进行骨铅的测定。
2 孕期血铅变化的规律及影响因素
孕期由于胎儿生长发育的需要，孕妇在激素的作用下，母体各种矿物质的动员增加，骨铅亦随之动员，这是公认的事实。因此，孕期母体的血铅水平比孕前增加。另外，除了骨铅动员对血铅水平造成影响外，体内其他金属成分营养物质亦对血铅造成影响。
Lagerkvist等 [1] 对290名污染区和194名对照区妇女的血铅孕10周、孕32周和分娩时，及脐血铅对比研究，研究结果显示两区孕妇怀孕期血铅水平分别增加20%和15%，差异有显著性(P<0.001)。回归分析显示脐带血铅水平取决于母亲分娩时血铅水平，方程为y=0.06+0.45x，相关系数r=0.5(P<0.001)。
Wang BJ等 [4] 研究了早期孕妇及临产妇血清中所含的铅成分和血液中锌原卟啉的成分发现，血中锌和铅含量，以及母亲铅和脐血铅，母亲锌和脐血锌的含量之间都有着明显的相互影响关系。这些孕妇血中所含的铅成分和锌成分都偏高。她们所含血中铅和锌成分分别为20.38μg/dL和84.52μg/dL，脐血清的铅和锌成分分别为18.56μg/dL和69.24μg/dL。在控制组中血铅和锌成分分别为5.41μg/dL和37.59μg/dL。血中铅含量为7.03μg/dL，而脐血锌为49.06μg/dL，作者是以所测均值进行对比分析得出结论，有其一定价值，但仍需有大样本配对分析研究。
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Hans等 [5] 进行动物试验研究发现，在孕期喂养少量含钙(0.1%)食物，刚出生的小老鼠，无论是血液还是器官铅含量都高于那些孕期喂养较高(0.5%以上)的含钙食物组，有铅暴露的小老鼠在体重、身长，明显小于(P<0.001)控制标准。该动物试验的结论表明，食用含钙营养物在怀孕期间能影响母体有害金属向胎儿转移。该结论也支持孕期骨钙动员所伴随的骨铅动员的理论。
West等 [6] 对349位非洲妇女给予各类维生素物质(主要含维生素C和维生素E)，结果发现妇女血铅水平与所服用维生素C和E量多少呈反比，母血铅含量与钙磷和均值细胞成正比。
刘建荣等 [7] 研究发现，从妊娠3个月直至分娩，血铅呈升高趋势，其中妊娠末3个月升高明显，分娩前血铅水平比妊娠3个月时高了约50%。结果显示分娩前血铅水平与脐带血铅水平显著相关，r=0.80，支持胎盘对铅基本无屏障作用的观点。
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总之，孕期血铅变化规律，各家观点仍有差异，有待于进一步研究探讨。孕期血铅水平受到体内其他金属成分和营养物质多少影响机制仍未明确。
3 宫内铅暴露对孕产妇及胎儿的影响
3.1 宫内铅暴露过量对分娩的方式及胎儿发育均造成不良影响 铅暴露使早产、死胎、流产、胎儿宫内发育迟缓等产科并发症增加。大量的研究证明了此点。
Torres等 [8] 对459例足月产同161例早产的研究发现，早产初产妇的铅含量比足月初产妇要高，且这一差别具有显著性(P<0.01)。产妇的脐血铅在5.1μg/dL以上的其早产率要比那些脐血铅值在5.1μg/dL以下的产妇高3倍。
Baghurst等 [9] 研究了铅炼区产妇其胎盘、羊膜及脐带血清中的铅含量，发现9例死胎，22例早产，18例流产胎中，铅在胎盘及羊膜中含量较22例顺产婴含量高，死胎为正常婴儿的3倍。
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West等 [6] 研究发现，排除生殖系统感染后，出生低体重婴儿的妇女，血铅水平显著高于那些出生体重在2500kg以上的婴儿的母亲。
3.2 关于出生前铅暴露对子代造成的影响也是近年来较多研究的课题 Mendelsohn AL等[10] 通过前瞻性研究发现孕母低水平铅暴露对婴幼儿的神经行为和认知能力有影响。
Dietrich KN等 [11] 对305例儿童根据脐血铅水平分组，用Bayley婴儿发育量表进行发育评价。发现精神发育指数(MDI)与脐血铅水平呈负相关，这方面的文献国内亦有较多报道。
4 预防宫内铅暴露的措施
产前低水平铅暴露对孕娩及子代造成的危害，是近年大量研究已经验证的事实。因此从提高全民族的素质出发，预防宫内铅暴露势在必行。需要加强以下几方面的工作:(1)开展孕前育龄妇女的骨铅及血铅水平的监测工作，通过监测，了解妇女骨铅水平，必要时给予驱铅治疗。(2)孕期血铅变化的规律及影响因素，仍需进一步探讨，为准确预测铅暴露水平提供可靠依据。铅暴露水平无害效应，具体量化标准无法确定，还需要大样本对比、分析、研究。(3)做好孕期的保健宣教工作，孕期适当补充钙、铁、锌，服用维生素C和E等营养物质，对人为减少骨铅的动员，减低铅暴露的影响。(4)关于宫内铅暴露对孕娩造成早产、流产、死胎、低体重，分子作用机制尚未明确，尚待医学研究人员努力探索。
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参考文献
1 樊福成.出生前铅暴露的研究.国外医学·卫生学分册，2002，29(2):87.
2 陶勇.胎儿铅暴露的评价及研究进展.国外医学·卫生学分册，2000，27(6):353-355.
3 李宏.铅的脑发育毒性机制.国外医学·卫生学分册，1997，24(3):133-135.
4 Wang BJ.Blood lead dynamics of lead-exposed pregnantwomen and its effects on fetus development.Biomed Environ Sci，1996，9(1):41.
5 Hans.Effects of lead exposure before pregnancy and dietary calcium durˉing pregnancy on fetal development and lead accumulation.Environ Health Perspect，2000，108(6):527-533.
, 百拇医药
6 West WL.Maternal blood low lead and pregnancy outcome.Nutuiology，1994，124(6):981-986.
7 刘建荣.北京石景山地区孕妇及婴幼儿血铅动态研究.卫生研究，1997，26(1):38-40.
8 Torres.Intrauterine lead exposure and preterm birth.Environ Res，1999， 81(4):297-301.
9 Baghurst PT.Lead in the placenta，membranes，and umbilical cord in reˉlation to pregnancy outcome in a lead-smelter community.Environ Health Perspect，1991，90:315-320.
, 百拇医药
10 Mendelsohn AL.Low-level lead exposure and behavior in early childˉhood.Pediatrics，1998，101(3):87-88.
11 Dietrich KN.Low-level fetal lesd exposure effect on neurobehavioral development in early infancy.Pediatrics，1987，80(5):721.
作者单位:510507广东武警总队医院
(收稿日期:2003-01-19)
(编辑 使臻), 百拇医药(李琴)
近年来随着人们生活水平的提高，环境污染问题也随着社会的发展越来越受到重视，特别是低浓度环境铅暴露对人们生活造成的危害日显突出。铅是通过食物、水、空气、土壤进入人体，并长期蓄积在人体内影响人类健康。
铅对人类造成的危害是多方面的，低浓度的宫内铅暴露对胎儿，以及子代的远期危害是近年来的热门话题，得到国内外众多学者的关注。宫内铅暴露是指母亲血铅经胎盘转运至胚胎或胎儿，而引起的胚胎或胎儿的铅暴露 [1] 。有专家认为，胎儿10～18周和出生后8个月，此阶段是人脑发育的关键时间 [2] ;铅通过抑制神经元的增殖和海马神经细胞的分化，损伤星形胶质细胞，影响突触形成[3] ，从而影响神经系统的发育。长期的慢性低浓度铅暴露造成孕龄妇女体内的血铅水平及骨铅蓄积提高，从而使高危妊娠率增加。关于这方面的研究也得到关注。本文围绕孕期血铅变化规律及其影响因素，以及孕期铅暴露对孕娩、子代的影响综述如下。
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1 孕期铅暴露的生物标志物
宫内铅暴露的程度，现仍无可靠而准确的测算方法和指标。各类研究中多从孕妇的血铅含量来预测宫内铅暴露的水平，这是因为血铅测定简单易行。另外血铅与铅的毒性效应之间存在相关性，但血铅指标也有其局限，即一个人的血铅水平主要反映近1个月来铅暴露的情况，不能客观评价慢性长期铅暴露的铅负荷状况，特别是环境铅浓度不是很稳定时 [1] 。孕期内源性铅的释放，以及工作环境、家庭环境、饮食情况发生变化，都可能引起血铅的变化。因此，血铅仅能反映孕期某一时段的铅暴露情况。脐血铅直接代表胎儿在母体内的铅暴露水平。但孕期脐血的获得，需要较复杂的临床操作，且对孕妇及胎儿会造成创伤，难以在人群中推广。现多以临产时获得脐血，来测定脐血铅的含量，因此仅能反映临产前1个月铅暴露的情况，具有评价滞后性。但已有许多报告表明孕妇血铅和脐血铅之间有很好相关性，且提出胎盘对血铅基本无屏障作用。脐血铅一般低于孕妇血铅，脐血铅水平约为母体血铅水平的80%～90% [1] 。
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至于骨铅水平的测定，由于孕期妇女的特殊性，故不主张孕期进行骨铅的测定。
2 孕期血铅变化的规律及影响因素
孕期由于胎儿生长发育的需要，孕妇在激素的作用下，母体各种矿物质的动员增加，骨铅亦随之动员，这是公认的事实。因此，孕期母体的血铅水平比孕前增加。另外，除了骨铅动员对血铅水平造成影响外，体内其他金属成分营养物质亦对血铅造成影响。
Lagerkvist等 [1] 对290名污染区和194名对照区妇女的血铅孕10周、孕32周和分娩时，及脐血铅对比研究，研究结果显示两区孕妇怀孕期血铅水平分别增加20%和15%，差异有显著性(P<0.001)。回归分析显示脐带血铅水平取决于母亲分娩时血铅水平，方程为y=0.06+0.45x，相关系数r=0.5(P<0.001)。
Wang BJ等 [4] 研究了早期孕妇及临产妇血清中所含的铅成分和血液中锌原卟啉的成分发现，血中锌和铅含量，以及母亲铅和脐血铅，母亲锌和脐血锌的含量之间都有着明显的相互影响关系。这些孕妇血中所含的铅成分和锌成分都偏高。她们所含血中铅和锌成分分别为20.38μg/dL和84.52μg/dL，脐血清的铅和锌成分分别为18.56μg/dL和69.24μg/dL。在控制组中血铅和锌成分分别为5.41μg/dL和37.59μg/dL。血中铅含量为7.03μg/dL，而脐血锌为49.06μg/dL，作者是以所测均值进行对比分析得出结论，有其一定价值，但仍需有大样本配对分析研究。
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Hans等 [5] 进行动物试验研究发现，在孕期喂养少量含钙(0.1%)食物，刚出生的小老鼠，无论是血液还是器官铅含量都高于那些孕期喂养较高(0.5%以上)的含钙食物组，有铅暴露的小老鼠在体重、身长，明显小于(P<0.001)控制标准。该动物试验的结论表明，食用含钙营养物在怀孕期间能影响母体有害金属向胎儿转移。该结论也支持孕期骨钙动员所伴随的骨铅动员的理论。
West等 [6] 对349位非洲妇女给予各类维生素物质(主要含维生素C和维生素E)，结果发现妇女血铅水平与所服用维生素C和E量多少呈反比，母血铅含量与钙磷和均值细胞成正比。
刘建荣等 [7] 研究发现，从妊娠3个月直至分娩，血铅呈升高趋势，其中妊娠末3个月升高明显，分娩前血铅水平比妊娠3个月时高了约50%。结果显示分娩前血铅水平与脐带血铅水平显著相关，r=0.80，支持胎盘对铅基本无屏障作用的观点。
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总之，孕期血铅变化规律，各家观点仍有差异，有待于进一步研究探讨。孕期血铅水平受到体内其他金属成分和营养物质多少影响机制仍未明确。
3 宫内铅暴露对孕产妇及胎儿的影响
3.1 宫内铅暴露过量对分娩的方式及胎儿发育均造成不良影响 铅暴露使早产、死胎、流产、胎儿宫内发育迟缓等产科并发症增加。大量的研究证明了此点。
Torres等 [8] 对459例足月产同161例早产的研究发现，早产初产妇的铅含量比足月初产妇要高，且这一差别具有显著性(P<0.01)。产妇的脐血铅在5.1μg/dL以上的其早产率要比那些脐血铅值在5.1μg/dL以下的产妇高3倍。
Baghurst等 [9] 研究了铅炼区产妇其胎盘、羊膜及脐带血清中的铅含量，发现9例死胎，22例早产，18例流产胎中，铅在胎盘及羊膜中含量较22例顺产婴含量高，死胎为正常婴儿的3倍。
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West等 [6] 研究发现，排除生殖系统感染后，出生低体重婴儿的妇女，血铅水平显著高于那些出生体重在2500kg以上的婴儿的母亲。
3.2 关于出生前铅暴露对子代造成的影响也是近年来较多研究的课题 Mendelsohn AL等[10] 通过前瞻性研究发现孕母低水平铅暴露对婴幼儿的神经行为和认知能力有影响。
Dietrich KN等 [11] 对305例儿童根据脐血铅水平分组，用Bayley婴儿发育量表进行发育评价。发现精神发育指数(MDI)与脐血铅水平呈负相关，这方面的文献国内亦有较多报道。
4 预防宫内铅暴露的措施
产前低水平铅暴露对孕娩及子代造成的危害，是近年大量研究已经验证的事实。因此从提高全民族的素质出发，预防宫内铅暴露势在必行。需要加强以下几方面的工作:(1)开展孕前育龄妇女的骨铅及血铅水平的监测工作，通过监测，了解妇女骨铅水平，必要时给予驱铅治疗。(2)孕期血铅变化的规律及影响因素，仍需进一步探讨，为准确预测铅暴露水平提供可靠依据。铅暴露水平无害效应，具体量化标准无法确定，还需要大样本对比、分析、研究。(3)做好孕期的保健宣教工作，孕期适当补充钙、铁、锌，服用维生素C和E等营养物质，对人为减少骨铅的动员，减低铅暴露的影响。(4)关于宫内铅暴露对孕娩造成早产、流产、死胎、低体重，分子作用机制尚未明确，尚待医学研究人员努力探索。
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参考文献
1 樊福成.出生前铅暴露的研究.国外医学·卫生学分册，2002，29(2):87.
2 陶勇.胎儿铅暴露的评价及研究进展.国外医学·卫生学分册，2000，27(6):353-355.
3 李宏.铅的脑发育毒性机制.国外医学·卫生学分册，1997，24(3):133-135.
4 Wang BJ.Blood lead dynamics of lead-exposed pregnantwomen and its effects on fetus development.Biomed Environ Sci，1996，9(1):41.
5 Hans.Effects of lead exposure before pregnancy and dietary calcium durˉing pregnancy on fetal development and lead accumulation.Environ Health Perspect，2000，108(6):527-533.
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6 West WL.Maternal blood low lead and pregnancy outcome.Nutuiology，1994，124(6):981-986.
7 刘建荣.北京石景山地区孕妇及婴幼儿血铅动态研究.卫生研究，1997，26(1):38-40.
8 Torres.Intrauterine lead exposure and preterm birth.Environ Res，1999， 81(4):297-301.
9 Baghurst PT.Lead in the placenta，membranes，and umbilical cord in reˉlation to pregnancy outcome in a lead-smelter community.Environ Health Perspect，1991，90:315-320.
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10 Mendelsohn AL.Low-level lead exposure and behavior in early childˉhood.Pediatrics，1998，101(3):87-88.
11 Dietrich KN.Low-level fetal lesd exposure effect on neurobehavioral development in early infancy.Pediatrics，1987，80(5):721.
作者单位:510507广东武警总队医院
(收稿日期:2003-01-19)
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