恶性胸腔积液369例治疗分析
【摘要】 目的 探讨不同药物治疗恶性胸腔积液的疗效和毒副作用。方法 回顾性分析369例恶性胸腔积液用不同药物治疗的有效率、毒副反应。结果 不同化疗药、化疗药与生物制剂之间疗效比较基本接近，差异无显著性(P>0.05)。鸦胆子油乳单用疗效稍优于化疗药及生物制剂，但差异无显著性(P>0.05)，对骨髓抑制明显低于化疗药，差异有显著性(P<0.05)。氟尿嘧啶与鸦胆子联用，有效率高于单用氟尿嘧啶和鸦胆子油乳，差异有显著性(P<0.05)，骨髓抑制低于单用氟尿嘧啶，差异有显著性(P<0.05)。结论 鸦胆子油乳是治疗恶性胸腔积液的有效药物，与氟尿嘧啶联用能提高有效率，降低氟尿嘧啶毒副作用。
关键词 恶性胸腔积液 化学药物 生物制剂 鸦胆子油乳 联合用药
【文献标识码】B 【文章编号】 1726-6424(2003)02-0120-03
恶性胸腔积液是进展性癌症一种常见的难处理的并发症，呈进行性加重，因胸水所致的呼吸困难，严重影响病人的生存质量。因此，控制胸水、缓解症状、提高生存质量是晚期恶性肿瘤并发恶性胸水的主要目的。特别是部分恶性肿瘤患者胸腔积液产生较迅猛，尤其是有两侧胸液的患者常可导致呼吸和循环障碍而呈急症，如不及时治疗可危及生命。我科自1993年8月～2002年8月收治的恶性胸水381例，其中12例为恶性胸膜间皮瘤(已报道)，现将369例治疗效果作一回顾性分析，报道如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1 一般资料 369例恶性胸腔积液患者，其中男238例，女131例;年龄16～79岁，平均48.9岁。原发病灶:肺癌131例;乳腺癌58例，恶性淋巴瘤35例，食管癌32例，大肠癌29例，卵巢癌20例，胃癌18例，肝癌15例，其他恶性肿瘤(包括肉瘤、胰腺癌、黑色素瘤、膀胱癌、子宫癌、宫颈癌等)31例。胸腔积液单侧337例，双侧32例。
1.2 治疗方法 所有胸腔积液患者均经B超定位后，行胸腔穿刺术，尽量抽尽胸水，量多者置胸腔引流管，尽量引流完胸水后，再注入药物。胸腔内注入药物阿霉素35例，顺铂74例，氟尿嘧啶85例，高聚生45例，干扰素24例，白细胞介素2(IL-2)28例，鸦胆子油乳39例，氟尿嘧啶加鸦胆子油乳39例，每次注药后嘱病人翻身活动，约半小时改变一次体位，使药物充分与胸膜广泛接触，每周注药1次，每次治疗前查血尿常规，肝、肾功能，复查胸部透视或B超。
1.3 疗效评定 胸腔积液变化参照WHO规定的标准 [1] ，分为完全缓解(CR):积液消失、症状缓解并维持4周以上;部分缓解(PR):积液显著减少(50%以上)，症状缓解并维持4周以上;无效(NC):未达到上述指标者。
, 百拇医药
2 结果
2.1 胸腔积液疗效 各种药物治疗胸腔积液疗效结果CR、PR、NC、CR+PR率分别是:阿霉素14.3%(5例)、42.9%(15例)、42.9%(15例)、57.1%(20例);顺铂10.8%(8例)、41.9%(31例)、47.3%(35例)、52.7(39例);氟尿嘧啶16.5%(14例)、40%(34例)、43.5%(37例)、56.5%(48例);高聚生15.6%(7例)、40%(18例)、44%(20例)、55.6%(25例);干扰素16.7%(4例)、37.5%(9例)、45.8%(11例)、54.2%(13例);IL-214.3%(4例)、39.3%(11例)、46.4%(13例)、53.6%(15例);鸦胆子油乳23%(9例)、38.5%(15例)、38.5%(15例)、61.5%(24例)。氟尿嘧啶加鸦胆子油乳30.8%(12例)、53.8%(21例)、15.4%(6例)、84.6%(33例)。各化疗药之间疗效比较差异无显著性(P>0.05)，化疗药与生物制剂之间比较差异无显著性(P>0.05)，鸦胆子油乳与化疗药物及生物制剂之间比较差异无显著性(P>0.05)，鸦胆子油乳与联合组比较差异有显著性(P<0.05)，化疗药、生物制剂与联合组比较差异有显著性(P<0.05)。
, 百拇医药
2.2 对白细胞的影响 各种药物引起血液白细胞(Ⅰ°、Ⅱ°)下降占治疗例数的百分比分别是:阿霉素51.4%(18例)，顺铂50%(37例)，氟尿嘧啶49.4%(42例)，高聚生6.7%(3例)，干扰素4.2%(1例)，IL-27%(2例)，鸦胆子油乳为零，氟尿嘧啶加鸦胆子油乳28.2%(11例)。化疗药与生物制剂比较差异有显著性(P<0.05)，化疗药与鸦胆子油乳比较差异有显著性(P<0.05)，生物制剂与鸦胆子油乳比较差异无显著性(P>0.05)，鸦胆子油乳组与联合组比较差异有显著性(P<0.05)。
2.3 各种药物致发热、胸痛发生率 阿霉素5.7%(2例)、34.3%(12例)，顺铂4.1%(2例)、26.5%(13例)，氟尿嘧啶3.5%(3例)、18.8%(16例)，高聚生95.6%(43例)、88.9%(40例)，干扰素95.8%(23例)、83.3%(20例)，IL-289.3%(25例)、92.9%(26例)，鸦胆子油乳7.6%(3例)、5.1%(2例)，氟尿嘧啶加鸦胆子油乳5.1%(2例)、7.6%(3例)。发热率化疗药与生物制剂比较差异有显著性(P<0.05)，生物制剂与鸦胆子油乳和联合组比较差异有显著性(P<0.05)，化疗药与鸦胆子油乳比较差异无显著性(P>0.05)，胸痛发生率化疗药与生物制剂比较差异有显著性(P<0.05)，生物制剂与鸦胆子油乳比较差异有显著性(P<0.05)，生物制剂与联合组比较 差异有显著性(P<0.05)。
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3 讨论
恶性胸水治疗方法很多，包括全身化疗和放疗，全身化疗只对少数患者有效，如初治恶性淋巴瘤、乳腺癌和小细胞肺癌胸腔积液有较好的控制外，而对晚期发生的恶性胸腔积液由于产生耐药性则疗效很差。而胸腔外照射因受正常组织耐受量的限制只有对放疗敏感的恶性肿瘤有效，胸腔内同位素磷( 32 P)或金( 198 Au)照射，其有效率较高 [2]，但由于放射性排除物收集和处理上的困难以及价格昂贵等因素难以广泛使用。胸膜腔内硬化剂治疗，常用药物有四环素、强力霉素、滑石粉等有较好疗效 [3，4] ，由于四环素停止生产，目前多采用同类的强力霉素替代。本组病例主要是采用化疗药和生物制剂胸腔内注入治疗，所用各种药物之间的疗效基本相似，差异无显著性(P<0.05)。
鸦胆子的药理作用主要有抗阿米巴、抗疟、治疣及乳头状瘤作用。用鸦胆子油乳治疗外耳道乳头状瘤有效，其作用可能是它的毒性作用使细胞发生退行性变，细胞核固缩，最后坏死而脱落 [5] 。鸦胆子油乳注射液系从苦木科植物Brucea Javanica(L)Merr的果实提取的抗肿瘤的有效成分，国内大量动物实验及临床证实，鸦胆子油乳为细胞周期非特异性抗癌药，对G 0 、G 1 、S、G 2 、M期癌细胞有杀伤和抑制作用，能明显抑制肿瘤细胞DNA合成，该药能直接进入癌细胞，通过影响质膜系统和线粒体，使之变性坏死。其它一些研究也证实鸦胆子油乳有一定的免疫调节作用，对细胞免疫有促进作用。本组病例应用三九集团浙江三九邦而康药业有限公司的鸦胆子油乳胸腔内注射，治疗恶性胸水收到了较好的治疗效果，单用有效率61.5%，稍优于化疗药和生物制剂，但与各组比较无统计学意义。由化疗药物所致骨髓抑制特别是白细胞下降较生物制剂和鸦胆子油乳明显，鸦胆子油乳显示出对骨髓造血功能有独特保护作用，与化疗药各组比较差异有显著性(P<0.05)。生物制剂引起的发热、胸痛明显高于化疗药和鸦胆子油乳，差异有显著性(P<0.05)。笔者认为鸦胆子油乳是治疗恶性胸水的有效药物，单用其有效率不低于常用化疗药和生物制剂，且毒副反应明显低于现有的化疗药和生物制剂，尤其适用于不能耐受化疗药物的晚期衰竭病人;联合氟尿嘧啶可增强疗效，减轻骨髓抑制反应，有利于提高病人生存质量。鸦胆子油乳毒副反应虽轻，但在应用时注意剂量不能过大，以80ml内为宜，过大的剂量会使肠收缩增强，使腹痛、腹泻副反应增加。鸦胆子油乳单用和与氟尿嘧啶联用在本组治疗恶性胸腔积液中取得了较好的疗效，但为非随机性观察，其确切疗效和毒副反应有待进一步严密随机分组应用才能有效观察出治疗作用和不良毒副反应。
, 百拇医药
参考文献
1 周际昌.实用肿瘤内科学，北京:人民卫生出版社，1999，34.
2 查人俊.现代肺癌诊断与治疗，北京:人民军医出版社，1999，404.
3 Heffner JE，Standerfer RJ，Torstveit J，et al.Clinical efficacy of doxycyˉcline for pleurodesis.Chest，1994，105:1743-1747.
4 Zimmer PW，Hill M，Casey K，et al.Prospective randomized trial of talc slurry vsbleomycin in pleurodesis for symptomatic malignant pleural effuˉsions.Chest，1997，112:430-434.
5 江苏新医学院编.中药大辞典(下册)，上海:上海科学技术出版社，1977，1642-1644.
(收稿日期:2003-04-29) (编辑 礁石), 百拇医药(刘必宽)
关键词 恶性胸腔积液 化学药物 生物制剂 鸦胆子油乳 联合用药
【文献标识码】B 【文章编号】 1726-6424(2003)02-0120-03
恶性胸腔积液是进展性癌症一种常见的难处理的并发症，呈进行性加重，因胸水所致的呼吸困难，严重影响病人的生存质量。因此，控制胸水、缓解症状、提高生存质量是晚期恶性肿瘤并发恶性胸水的主要目的。特别是部分恶性肿瘤患者胸腔积液产生较迅猛，尤其是有两侧胸液的患者常可导致呼吸和循环障碍而呈急症，如不及时治疗可危及生命。我科自1993年8月～2002年8月收治的恶性胸水381例，其中12例为恶性胸膜间皮瘤(已报道)，现将369例治疗效果作一回顾性分析，报道如下。
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1资料与方法
1.1 一般资料 369例恶性胸腔积液患者，其中男238例，女131例;年龄16～79岁，平均48.9岁。原发病灶:肺癌131例;乳腺癌58例，恶性淋巴瘤35例，食管癌32例，大肠癌29例，卵巢癌20例，胃癌18例，肝癌15例，其他恶性肿瘤(包括肉瘤、胰腺癌、黑色素瘤、膀胱癌、子宫癌、宫颈癌等)31例。胸腔积液单侧337例，双侧32例。
1.2 治疗方法 所有胸腔积液患者均经B超定位后，行胸腔穿刺术，尽量抽尽胸水，量多者置胸腔引流管，尽量引流完胸水后，再注入药物。胸腔内注入药物阿霉素35例，顺铂74例，氟尿嘧啶85例，高聚生45例，干扰素24例，白细胞介素2(IL-2)28例，鸦胆子油乳39例，氟尿嘧啶加鸦胆子油乳39例，每次注药后嘱病人翻身活动，约半小时改变一次体位，使药物充分与胸膜广泛接触，每周注药1次，每次治疗前查血尿常规，肝、肾功能，复查胸部透视或B超。
1.3 疗效评定 胸腔积液变化参照WHO规定的标准 [1] ，分为完全缓解(CR):积液消失、症状缓解并维持4周以上;部分缓解(PR):积液显著减少(50%以上)，症状缓解并维持4周以上;无效(NC):未达到上述指标者。
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2 结果
2.1 胸腔积液疗效 各种药物治疗胸腔积液疗效结果CR、PR、NC、CR+PR率分别是:阿霉素14.3%(5例)、42.9%(15例)、42.9%(15例)、57.1%(20例);顺铂10.8%(8例)、41.9%(31例)、47.3%(35例)、52.7(39例);氟尿嘧啶16.5%(14例)、40%(34例)、43.5%(37例)、56.5%(48例);高聚生15.6%(7例)、40%(18例)、44%(20例)、55.6%(25例);干扰素16.7%(4例)、37.5%(9例)、45.8%(11例)、54.2%(13例);IL-214.3%(4例)、39.3%(11例)、46.4%(13例)、53.6%(15例);鸦胆子油乳23%(9例)、38.5%(15例)、38.5%(15例)、61.5%(24例)。氟尿嘧啶加鸦胆子油乳30.8%(12例)、53.8%(21例)、15.4%(6例)、84.6%(33例)。各化疗药之间疗效比较差异无显著性(P>0.05)，化疗药与生物制剂之间比较差异无显著性(P>0.05)，鸦胆子油乳与化疗药物及生物制剂之间比较差异无显著性(P>0.05)，鸦胆子油乳与联合组比较差异有显著性(P<0.05)，化疗药、生物制剂与联合组比较差异有显著性(P<0.05)。
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2.2 对白细胞的影响 各种药物引起血液白细胞(Ⅰ°、Ⅱ°)下降占治疗例数的百分比分别是:阿霉素51.4%(18例)，顺铂50%(37例)，氟尿嘧啶49.4%(42例)，高聚生6.7%(3例)，干扰素4.2%(1例)，IL-27%(2例)，鸦胆子油乳为零，氟尿嘧啶加鸦胆子油乳28.2%(11例)。化疗药与生物制剂比较差异有显著性(P<0.05)，化疗药与鸦胆子油乳比较差异有显著性(P<0.05)，生物制剂与鸦胆子油乳比较差异无显著性(P>0.05)，鸦胆子油乳组与联合组比较差异有显著性(P<0.05)。
2.3 各种药物致发热、胸痛发生率 阿霉素5.7%(2例)、34.3%(12例)，顺铂4.1%(2例)、26.5%(13例)，氟尿嘧啶3.5%(3例)、18.8%(16例)，高聚生95.6%(43例)、88.9%(40例)，干扰素95.8%(23例)、83.3%(20例)，IL-289.3%(25例)、92.9%(26例)，鸦胆子油乳7.6%(3例)、5.1%(2例)，氟尿嘧啶加鸦胆子油乳5.1%(2例)、7.6%(3例)。发热率化疗药与生物制剂比较差异有显著性(P<0.05)，生物制剂与鸦胆子油乳和联合组比较差异有显著性(P<0.05)，化疗药与鸦胆子油乳比较差异无显著性(P>0.05)，胸痛发生率化疗药与生物制剂比较差异有显著性(P<0.05)，生物制剂与鸦胆子油乳比较差异有显著性(P<0.05)，生物制剂与联合组比较 差异有显著性(P<0.05)。
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3 讨论
恶性胸水治疗方法很多，包括全身化疗和放疗，全身化疗只对少数患者有效，如初治恶性淋巴瘤、乳腺癌和小细胞肺癌胸腔积液有较好的控制外，而对晚期发生的恶性胸腔积液由于产生耐药性则疗效很差。而胸腔外照射因受正常组织耐受量的限制只有对放疗敏感的恶性肿瘤有效，胸腔内同位素磷( 32 P)或金( 198 Au)照射，其有效率较高 [2]，但由于放射性排除物收集和处理上的困难以及价格昂贵等因素难以广泛使用。胸膜腔内硬化剂治疗，常用药物有四环素、强力霉素、滑石粉等有较好疗效 [3，4] ，由于四环素停止生产，目前多采用同类的强力霉素替代。本组病例主要是采用化疗药和生物制剂胸腔内注入治疗，所用各种药物之间的疗效基本相似，差异无显著性(P<0.05)。
鸦胆子的药理作用主要有抗阿米巴、抗疟、治疣及乳头状瘤作用。用鸦胆子油乳治疗外耳道乳头状瘤有效，其作用可能是它的毒性作用使细胞发生退行性变，细胞核固缩，最后坏死而脱落 [5] 。鸦胆子油乳注射液系从苦木科植物Brucea Javanica(L)Merr的果实提取的抗肿瘤的有效成分，国内大量动物实验及临床证实，鸦胆子油乳为细胞周期非特异性抗癌药，对G 0 、G 1 、S、G 2 、M期癌细胞有杀伤和抑制作用，能明显抑制肿瘤细胞DNA合成，该药能直接进入癌细胞，通过影响质膜系统和线粒体，使之变性坏死。其它一些研究也证实鸦胆子油乳有一定的免疫调节作用，对细胞免疫有促进作用。本组病例应用三九集团浙江三九邦而康药业有限公司的鸦胆子油乳胸腔内注射，治疗恶性胸水收到了较好的治疗效果，单用有效率61.5%，稍优于化疗药和生物制剂，但与各组比较无统计学意义。由化疗药物所致骨髓抑制特别是白细胞下降较生物制剂和鸦胆子油乳明显，鸦胆子油乳显示出对骨髓造血功能有独特保护作用，与化疗药各组比较差异有显著性(P<0.05)。生物制剂引起的发热、胸痛明显高于化疗药和鸦胆子油乳，差异有显著性(P<0.05)。笔者认为鸦胆子油乳是治疗恶性胸水的有效药物，单用其有效率不低于常用化疗药和生物制剂，且毒副反应明显低于现有的化疗药和生物制剂，尤其适用于不能耐受化疗药物的晚期衰竭病人;联合氟尿嘧啶可增强疗效，减轻骨髓抑制反应，有利于提高病人生存质量。鸦胆子油乳毒副反应虽轻，但在应用时注意剂量不能过大，以80ml内为宜，过大的剂量会使肠收缩增强，使腹痛、腹泻副反应增加。鸦胆子油乳单用和与氟尿嘧啶联用在本组治疗恶性胸腔积液中取得了较好的疗效，但为非随机性观察，其确切疗效和毒副反应有待进一步严密随机分组应用才能有效观察出治疗作用和不良毒副反应。
, 百拇医药
参考文献
1 周际昌.实用肿瘤内科学，北京:人民卫生出版社，1999，34.
2 查人俊.现代肺癌诊断与治疗，北京:人民军医出版社，1999，404.
3 Heffner JE，Standerfer RJ，Torstveit J，et al.Clinical efficacy of doxycyˉcline for pleurodesis.Chest，1994，105:1743-1747.
4 Zimmer PW，Hill M，Casey K，et al.Prospective randomized trial of talc slurry vsbleomycin in pleurodesis for symptomatic malignant pleural effuˉsions.Chest，1997，112:430-434.
5 江苏新医学院编.中药大辞典(下册)，上海:上海科学技术出版社，1977，1642-1644.
(收稿日期:2003-04-29) (编辑 礁石), 百拇医药(刘必宽)