闭合性十二指肠损伤的诊断及治疗体会
【摘要】 目的 探讨闭合性十二指肠损伤的诊断及治疗要点。方法 对12例闭合性十二指肠损伤的临床症状、诊断要点及处理方法进行分析。结果 12例均为术中探查时确诊，术后全部治愈。结论 闭合性十二指肠损伤治疗的关键是早期诊断，选择合适的术式及充分的十二指肠引流。
关键词 十二指肠损伤 诊断 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)07-0602-02
A understanding on the diagnosis and treatment of closed duodental truma
Shen Tieyao
Beng-Bu Municipal3th people’s Hospital，An-Hui province，233000.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To study diagnosis and treatment of closed duodental trauma.Methods To analysis the clinical feature，diagnosis points and treatment methods by twelve cases of closed duodental trauma.Results The tewlve cases are validated by laparotomy and cured by surgical methods.Conclusion In order to treating closed duoˉdental trauma，it is necessary to early dragnose，the appropriate choice of surgical methods and temporary external drainage of the duodenum.
, 百拇医药
Key words duodental trauma diagnosis treatment
在腹腔脏器的损伤中，十二指肠由于其解剖部位及生理特点具特殊性，损伤后其诊断及治疗远比其他脏器要复杂，我院收治
本症12例。现分析如下。
1 临床资料
本组共12例，男10例，女2例;年龄9～64岁。上腹部撞击伤7例，挤压伤3例，坠落伤2例。伤后就诊时间2h～11天。受伤后均有不同程度的上腹部疼痛不适，伴有右肩背部或右睾丸放射痛3例。就诊时仅有轻微疼痛，无腹膜刺激症状，后疼痛逐渐加重，全身情况不断恶化2例。腹部X-ray检查、膈下可见游离气体5例，腰大肌阴影消失或腹膜后花斑状改变2例。呕吐血性液体者3例。腹穿抽出肠内容物且混有胆汁5例。本组12例均手术探查，十二指肠第一段损伤3例，第二、三段损伤8例，第四段损伤1例。肠壁血肿1例，肠壁挫伤2例，肠壁破裂9例，其中肠壁广泛破裂伤2例，完全断裂1例。合并伤:脾破裂1例，肝破裂2例，肠破裂1例，胃破裂1例，肠系膜裂伤2例，胰腺挫裂伤1例，胆道损伤1例。手术方式:十二指肠血肿经观察后未做特殊处理1例，单纯修补2例，单纯修补+十二指肠减压4例，带蒂全层肠片镶嵌修补+十二指肠减压+T管胆道引流1例，十二指肠修补+胃窦切除、胃空肠吻合+T管胆道引流1例，十二指肠端端吻合+十二指肠减压1例，十二指肠远端关闭、近断端与空肠Roux-Y式吻合+十二指肠减压2例，所有病例均放置腹腔引流管或腹膜后引流管引流。术后肠瘘1例，经治疗后愈合，无死亡病例。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 诊断 对于腹部外伤所致十二指肠腹膜内破裂，其症状与体征与胃十二指肠溃疡、穿孔类似，诊断多不困难，而腹膜外的十二指肠第二段及第三、四段由于该部分肠管位于腹膜后，破裂后积血、积液局限于腹膜后，腹膜炎症出现晚，腹腔内没有或仅有少量的游离气体，因此早期症状不明显，而且容易被毗邻脏器或全身合并伤的临床表现所掩盖，往往给诊断带来困难，据报道 [1] :十二指肠术前诊断率仅占10%左右。对于腹部闭合性损伤术前有以下临床表现者应高度怀疑十二指肠破裂，尽早手术。(1)持续性右上腹疼痛，右腰背部疼痛或右肩部、右睾丸部放射痛;(2)右上腹部或右腰背部有固定压痛;(3)腹部体征轻微，但全身情况不断恶化，血淀粉酶升高者。(4)腹部立位平面未见膈下游离气体，但有腰大肌轮廊模糊，腹膜后花斑状改变。(5)如怀疑有十二指肠破裂而又不能证实者可从胃管内注入碘油，透视可见十二指肠段有造影剂外溢。(6)CT检查可作为腹膜后十二指肠破裂的早期诊断手断 [2，3] 。具体征象为:十二指肠腔外，右肾前旁间隙游离气体或液体积聚，右肾周围阴影模糊，十二指肠扩张，造影剂可中断而不进入远侧十二指肠。(7)腹腔穿刺抽出肠内溶物混有胆汁。由于十二指肠损伤往往合并其他脏器损伤，术中探查时满足于清创和修复腹腔脏器破裂而放弃对十二指肠的探查，很容易造成遗漏，产生严重后果，本组1例腹部外伤后外院2次剖腹探查，均因腹腔内其他脏器破裂而未发现十二指肠损伤，伤后第11天才转入我院治疗，经手术探查发现有十二指肠破裂。在术中如发现十二指肠附近或横结肠系膜右侧或小肠系膜根部有腹膜后气肿、血肿、胆汁染色、捻发音，必须探查十二指肠各段 [4] 。十二指肠损伤有时还合并胰头损伤，所以在探查十二指肠时应做kocher切口将十二指肠及胰头掀起，并松解屈氏韧带，以全面了解胰头前后双面、十二指肠二、三、四段及门静脉、腔静脉有无损伤。
, 百拇医药
2.2 治疗
2.2.1 早期手术 由于十二指肠有大量的胃液、胰液、胆汁通过，一旦破裂，液体的溢出量大，且这样的液体具有高度的腐蚀性，对于腹腔脏器及全身的损害极其严重，将影响手术的成功，甚至威胁生命，因此早期手术具重要性。
2.2.2 有效的十二指肠减压 由于十二指肠不同于其他脏器，为边缘性血供，损伤后愈合能力差，使得修补后愈合困难，而且十二指肠创伤后，肠壁水肿明显，由于蠕动能力减弱，肠腔内液体积聚，导致十二指肠内压升高，容易出现十二指肠修补处漏，所以有效的十二指肠减压在十二指肠损伤修补后尤为重要，据报道 [5] ;在十二指肠损伤修补中行十二指肠减压者与未行减压者，其术后肠瘘的产生率分别为2.3%、11.8%。我们往往从空肠上段置造瘘管逆行插入十二指肠或经胃置造瘘管插到十二指肠修补处，这样可有效地将经过十二指肠的胆汁、胃液、胰液引出，减轻十二指肠的压力，促进创面的愈合。如十二指肠损伤时间长、污染严重、破裂口有明显炎症反应者，应直接插管十二指肠造口术，本组1例十二指肠破裂患者二次术中漏诊，第三次手术中腹腔内污染严重、组织水肿明显，行十二指肠造口术，术后虽出现肠瘘，但由于引流通畅，瘘口1个月后愈合。
, http://www.100md.com
2.2.3 术式选择 术中如发现有十二指肠壁间水肿或血肿，无明显胆汁及肠液溢出，但不能排除有小的漏口时可经胃管注入经稀释的亚甲蓝液，再挤压胃及十二指肠，观察有无兰色液体溢出，即可确定有无小的漏口，对于壁间小的血肿经观察如血肿逐无继续扩大趋势，且不引起肠道梗阻者不予特殊处理，对于血肿较大，引起肠道梗阻，或血肿有渐增大趋势者，则应切开血肿探查，本组1例十二指肠壁间血肿，经观察血肿无逐渐扩大趋势，经亚甲蓝液灌注试验，肠管通畅，亦未发现漏口，未做特殊处理，术后未出现并发症。对于十二指肠穿孔或破裂，小的损伤可清创裂口后直接修补，置十二指肠减压管及小网膜孔引流管，如裂口较大或经清创后创面直接缝合有困难，可行带蒂全层肠片镶嵌修补，或创面能勉强缝闭但恐其不牢固，可用带蒂肠片浆肌层予以覆盖加固或修剪带蒂大网膜覆盖于修补处并缝合固定，再置管减压及腹膜后引流，本组2例十二指肠破裂分别用带蒂全层肠片镶嵌修补及肠吻合后用带蒂大网膜覆盖，手术效果良好，无并发症出现。对于十二指肠第三、四段的严重损伤难以修补时，可行损伤肠段切除端端吻合，或远端关闭，近段与空肠行Roux-Y式吻合，如同时合并胆道损伤者 可行胆道外引流或内引流，无合并胆道损伤者，可不必做胆道引流。对于十二指肠第1、2段的严重损伤且创面边缘组织严重挫伤和水肿时或同时伴有胰腺损伤者，可考虑行十二指肠憩室化手术 [6] 。即:胃窦切除、迷走神经切断、胃空肠端侧吻合、十二指肠断端缝合闭锁、加置胃造瘘管、十二指肠破裂伤修补缝合、胆总管T管引流、广泛腹腔引流、高位空肠营养，使十二指肠旷置，将食物与消化液转流，以促进十二指肠修补成功。当严重的十二指肠切除术，此种手术时间长、创伤大、技术复杂，术后并发症发生率及死亡率较高，应作为最后一种选择。
, 百拇医药
2.2.4 综合治疗 十二指肠损伤对全身的影响较大，处理较复杂，术后应重视综合治疗。首先是控制感染，可考虑联合2种或2种以上抗生素同时使用;根据血生化指标及尿量补充液体、电解质及碱性液，尽可能维持水电平衡;此类病人往往存在严重的创伤、感染，呈高消耗状态，每日应补充必要的热量及蛋白质以维持氮的平衡，改善全身营养状况，促进愈合;生长抑素的使用，可以抑制胃酸及胰液的分泌，减少胃液、胰液及胆汁的生成 [7] ，进一步减缓十二指肠腔的压力，尽可能地使之处于休息状态，利于伤口的愈合。
参考文献
1 Thomas HC，Moore EE，Graham DY，et al.Conser vative management of duodenal trauma:a multicenter perspective.J Trauma，1990，30:1469.
2 GaryM，Catlel RB，Braasch JW.CT detection of duodenal perforation.AJR，1981，137:333.
, 百拇医药
3 水沼仁孝.腹部钝伤CT.临床，1990，35:337.
4 王竹平，裘华德.外伤性腹膜后十二指肠破裂.中华外科杂志，1980，2:132.
5 Hasson JE，Stern D，MossGS.Penetraing duodenal trauma.J Trauma，1984，24:471-474.
6 Berne CT，Donovan AJ，White EJ，et al.Duodenal diverticulization for duodend and pancreatic injung.Am J Sung，1974，127:503.
7 白钢，马元桂.生长抑素治疗急性重症胰腺炎临床对比观察.中华外科杂志，1996，34:482.
作者单位:233000安徽省蚌埠市第三人民医院
(收稿日期:2003-02-11)
(编辑 一坤), 百拇医药(沈铁骁)
关键词 十二指肠损伤 诊断 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)07-0602-02
A understanding on the diagnosis and treatment of closed duodental truma
Shen Tieyao
Beng-Bu Municipal3th people’s Hospital，An-Hui province，233000.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To study diagnosis and treatment of closed duodental trauma.Methods To analysis the clinical feature，diagnosis points and treatment methods by twelve cases of closed duodental trauma.Results The tewlve cases are validated by laparotomy and cured by surgical methods.Conclusion In order to treating closed duoˉdental trauma，it is necessary to early dragnose，the appropriate choice of surgical methods and temporary external drainage of the duodenum.
, 百拇医药
Key words duodental trauma diagnosis treatment
在腹腔脏器的损伤中，十二指肠由于其解剖部位及生理特点具特殊性，损伤后其诊断及治疗远比其他脏器要复杂，我院收治
本症12例。现分析如下。
1 临床资料
本组共12例，男10例，女2例;年龄9～64岁。上腹部撞击伤7例，挤压伤3例，坠落伤2例。伤后就诊时间2h～11天。受伤后均有不同程度的上腹部疼痛不适，伴有右肩背部或右睾丸放射痛3例。就诊时仅有轻微疼痛，无腹膜刺激症状，后疼痛逐渐加重，全身情况不断恶化2例。腹部X-ray检查、膈下可见游离气体5例，腰大肌阴影消失或腹膜后花斑状改变2例。呕吐血性液体者3例。腹穿抽出肠内容物且混有胆汁5例。本组12例均手术探查，十二指肠第一段损伤3例，第二、三段损伤8例，第四段损伤1例。肠壁血肿1例，肠壁挫伤2例，肠壁破裂9例，其中肠壁广泛破裂伤2例，完全断裂1例。合并伤:脾破裂1例，肝破裂2例，肠破裂1例，胃破裂1例，肠系膜裂伤2例，胰腺挫裂伤1例，胆道损伤1例。手术方式:十二指肠血肿经观察后未做特殊处理1例，单纯修补2例，单纯修补+十二指肠减压4例，带蒂全层肠片镶嵌修补+十二指肠减压+T管胆道引流1例，十二指肠修补+胃窦切除、胃空肠吻合+T管胆道引流1例，十二指肠端端吻合+十二指肠减压1例，十二指肠远端关闭、近断端与空肠Roux-Y式吻合+十二指肠减压2例，所有病例均放置腹腔引流管或腹膜后引流管引流。术后肠瘘1例，经治疗后愈合，无死亡病例。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 诊断 对于腹部外伤所致十二指肠腹膜内破裂，其症状与体征与胃十二指肠溃疡、穿孔类似，诊断多不困难，而腹膜外的十二指肠第二段及第三、四段由于该部分肠管位于腹膜后，破裂后积血、积液局限于腹膜后，腹膜炎症出现晚，腹腔内没有或仅有少量的游离气体，因此早期症状不明显，而且容易被毗邻脏器或全身合并伤的临床表现所掩盖，往往给诊断带来困难，据报道 [1] :十二指肠术前诊断率仅占10%左右。对于腹部闭合性损伤术前有以下临床表现者应高度怀疑十二指肠破裂，尽早手术。(1)持续性右上腹疼痛，右腰背部疼痛或右肩部、右睾丸部放射痛;(2)右上腹部或右腰背部有固定压痛;(3)腹部体征轻微，但全身情况不断恶化，血淀粉酶升高者。(4)腹部立位平面未见膈下游离气体，但有腰大肌轮廊模糊，腹膜后花斑状改变。(5)如怀疑有十二指肠破裂而又不能证实者可从胃管内注入碘油，透视可见十二指肠段有造影剂外溢。(6)CT检查可作为腹膜后十二指肠破裂的早期诊断手断 [2，3] 。具体征象为:十二指肠腔外，右肾前旁间隙游离气体或液体积聚，右肾周围阴影模糊，十二指肠扩张，造影剂可中断而不进入远侧十二指肠。(7)腹腔穿刺抽出肠内溶物混有胆汁。由于十二指肠损伤往往合并其他脏器损伤，术中探查时满足于清创和修复腹腔脏器破裂而放弃对十二指肠的探查，很容易造成遗漏，产生严重后果，本组1例腹部外伤后外院2次剖腹探查，均因腹腔内其他脏器破裂而未发现十二指肠损伤，伤后第11天才转入我院治疗，经手术探查发现有十二指肠破裂。在术中如发现十二指肠附近或横结肠系膜右侧或小肠系膜根部有腹膜后气肿、血肿、胆汁染色、捻发音，必须探查十二指肠各段 [4] 。十二指肠损伤有时还合并胰头损伤，所以在探查十二指肠时应做kocher切口将十二指肠及胰头掀起，并松解屈氏韧带，以全面了解胰头前后双面、十二指肠二、三、四段及门静脉、腔静脉有无损伤。
, 百拇医药
2.2 治疗
2.2.1 早期手术 由于十二指肠有大量的胃液、胰液、胆汁通过，一旦破裂，液体的溢出量大，且这样的液体具有高度的腐蚀性，对于腹腔脏器及全身的损害极其严重，将影响手术的成功，甚至威胁生命，因此早期手术具重要性。
2.2.2 有效的十二指肠减压 由于十二指肠不同于其他脏器，为边缘性血供，损伤后愈合能力差，使得修补后愈合困难，而且十二指肠创伤后，肠壁水肿明显，由于蠕动能力减弱，肠腔内液体积聚，导致十二指肠内压升高，容易出现十二指肠修补处漏，所以有效的十二指肠减压在十二指肠损伤修补后尤为重要，据报道 [5] ;在十二指肠损伤修补中行十二指肠减压者与未行减压者，其术后肠瘘的产生率分别为2.3%、11.8%。我们往往从空肠上段置造瘘管逆行插入十二指肠或经胃置造瘘管插到十二指肠修补处，这样可有效地将经过十二指肠的胆汁、胃液、胰液引出，减轻十二指肠的压力，促进创面的愈合。如十二指肠损伤时间长、污染严重、破裂口有明显炎症反应者，应直接插管十二指肠造口术，本组1例十二指肠破裂患者二次术中漏诊，第三次手术中腹腔内污染严重、组织水肿明显，行十二指肠造口术，术后虽出现肠瘘，但由于引流通畅，瘘口1个月后愈合。
, http://www.100md.com
2.2.3 术式选择 术中如发现有十二指肠壁间水肿或血肿，无明显胆汁及肠液溢出，但不能排除有小的漏口时可经胃管注入经稀释的亚甲蓝液，再挤压胃及十二指肠，观察有无兰色液体溢出，即可确定有无小的漏口，对于壁间小的血肿经观察如血肿逐无继续扩大趋势，且不引起肠道梗阻者不予特殊处理，对于血肿较大，引起肠道梗阻，或血肿有渐增大趋势者，则应切开血肿探查，本组1例十二指肠壁间血肿，经观察血肿无逐渐扩大趋势，经亚甲蓝液灌注试验，肠管通畅，亦未发现漏口，未做特殊处理，术后未出现并发症。对于十二指肠穿孔或破裂，小的损伤可清创裂口后直接修补，置十二指肠减压管及小网膜孔引流管，如裂口较大或经清创后创面直接缝合有困难，可行带蒂全层肠片镶嵌修补，或创面能勉强缝闭但恐其不牢固，可用带蒂肠片浆肌层予以覆盖加固或修剪带蒂大网膜覆盖于修补处并缝合固定，再置管减压及腹膜后引流，本组2例十二指肠破裂分别用带蒂全层肠片镶嵌修补及肠吻合后用带蒂大网膜覆盖，手术效果良好，无并发症出现。对于十二指肠第三、四段的严重损伤难以修补时，可行损伤肠段切除端端吻合，或远端关闭，近段与空肠行Roux-Y式吻合，如同时合并胆道损伤者 可行胆道外引流或内引流，无合并胆道损伤者，可不必做胆道引流。对于十二指肠第1、2段的严重损伤且创面边缘组织严重挫伤和水肿时或同时伴有胰腺损伤者，可考虑行十二指肠憩室化手术 [6] 。即:胃窦切除、迷走神经切断、胃空肠端侧吻合、十二指肠断端缝合闭锁、加置胃造瘘管、十二指肠破裂伤修补缝合、胆总管T管引流、广泛腹腔引流、高位空肠营养，使十二指肠旷置，将食物与消化液转流，以促进十二指肠修补成功。当严重的十二指肠切除术，此种手术时间长、创伤大、技术复杂，术后并发症发生率及死亡率较高，应作为最后一种选择。
, 百拇医药
2.2.4 综合治疗 十二指肠损伤对全身的影响较大，处理较复杂，术后应重视综合治疗。首先是控制感染，可考虑联合2种或2种以上抗生素同时使用;根据血生化指标及尿量补充液体、电解质及碱性液，尽可能维持水电平衡;此类病人往往存在严重的创伤、感染，呈高消耗状态，每日应补充必要的热量及蛋白质以维持氮的平衡，改善全身营养状况，促进愈合;生长抑素的使用，可以抑制胃酸及胰液的分泌，减少胃液、胰液及胆汁的生成 [7] ，进一步减缓十二指肠腔的压力，尽可能地使之处于休息状态，利于伤口的愈合。
参考文献
1 Thomas HC，Moore EE，Graham DY，et al.Conser vative management of duodenal trauma:a multicenter perspective.J Trauma，1990，30:1469.
2 GaryM，Catlel RB，Braasch JW.CT detection of duodenal perforation.AJR，1981，137:333.
, 百拇医药
3 水沼仁孝.腹部钝伤CT.临床，1990，35:337.
4 王竹平，裘华德.外伤性腹膜后十二指肠破裂.中华外科杂志，1980，2:132.
5 Hasson JE，Stern D，MossGS.Penetraing duodenal trauma.J Trauma，1984，24:471-474.
6 Berne CT，Donovan AJ，White EJ，et al.Duodenal diverticulization for duodend and pancreatic injung.Am J Sung，1974，127:503.
7 白钢，马元桂.生长抑素治疗急性重症胰腺炎临床对比观察.中华外科杂志，1996，34:482.
作者单位:233000安徽省蚌埠市第三人民医院
(收稿日期:2003-02-11)
(编辑 一坤), 百拇医药(沈铁骁)