胸部X线体检在孤立型细支气管肺泡癌诊断中的价值
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中华医学实践杂志 第2卷 第5期
【摘要】 目的 探讨胸部X线体检在孤立型细支气管肺泡癌(BAC)的早期诊断中的价值。方法 对17例BAC的6个月～2年的反复复查的平片和CT征象进行回顾性分析，17例均经组织学证实。结果 体检发现较小病灶呈孤立类结节状影5例，不规则斑片影12例，通过动态观察其微小变化做出诊断。结论 胸部体检X线和CT检查发现肺部任何形态的阴影不能明确诊断时，应做随访复查，动态观察其微细变化对BAC的早期诊断有重要价值，CT优于普通平片。
关键词 CT X线 细支气管肺泡癌 体检
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)05-0428-02
The value of the chest radiology with regularity of diagnosis solitary
bronchioalveolar carcinoma
, 百拇医药
Li Xiaoqiu，Cheng Chun，Yang Youlin
Department of Radiology，466Hospital PLA，Beijing100089.
【Abstract】 Objective To evaluate the diagnosis in solitary bronchioalveolar carcinoma in chest early radioˉgraphic features with regular examination.Methods The radiographic features of patients during in the course of6months to2years were reviewed retrospectively.All patients were confirmed by pathology.Results 5small nodular and12irregular margins forming a satellitic or patchy pattern in pulmonary lesion were diagnosed by followed up.Conclusion It is very helpful to diagnos of early BAC that chest radiography regularity of the undifferentiatedpulˉmonary shadows in check up.
, 百拇医药
Key words CT X-ray bronchioalveolar carcinoma check up
随着人们生活水平提高并对健康普查的重视，X线胸片和螺旋CT在肺癌普查中的应用，提高了肺癌的早期诊断率，增加了手术切除的机会，延长了生存期。细支气管肺泡癌在病变早期尚未形成肿块或转移以前，由于其影像学表现极为多样化，诊断与鉴别诊断较为困难。本文对1995～2002年17例经手术与病理证实且资料完整的孤立型细支气管肺泡癌影像学表现进行了回顾性分析。旨在提高对本病早期影像学表现的认识，提高早期诊断率。
1 材料与方法
1.1 一般资料 17例，男5例，女12例，年龄42～73岁，平均57岁。13例经手术病理证实，4例在CT诱导下做经皮穿刺活检组织学证实。其中10例在健康体检胸部平片发现肺部病变，进一步做CT检查，7例因其他疾病做胸片检查时发现病变，17例当时均因病灶小，密度较淡，形态不规则，不能做出影像学诊断。13例按炎症治疗2～4周，4例抗结核治疗3～6个月后复查CT，通过3个月～2年长期CT随访观察，动态观察其微细变化及时做出诊断。
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1.2 检查方法 所有病例均有X线平片和CT扫描检查，CT扫描方法:层厚和间隔10mm，对全肺进行扫描，然后对病灶进行局部减薄放大，层厚、间距为3mm，4例作增强CT薄层扫描。
2结果
2.1 病变部位 右上肺后段2例、前段3例，右下肺外基底段3例、前基底段1例，左上肺前段1例、左肺舌叶3例、左下肺背段1例、左下肺外基底段1例、内基底段2例。
2.2 病灶形态 呈类结节状影5例，在X线平片上均显示为小斑片状影，CT扫描显示为较小的类结节状，在初次CT检查时因病灶较小、密度较淡且周边模糊不能肯定诊断，经2～6个月观察，2～5次CT复查后行手术治疗，病灶大小直径1.5～2.0cm，密度较淡，2例灶内可见小泡征，病灶边缘欠清楚呈细短毛刺5例，胸膜凹陷4例。
12例病灶无一定形态，表现为斑片状或呈星状7例，节段状2例，菱形3例。病灶密度淡而不均一，边缘模糊，内呈网络状或蜂窝状，空气支气管征9例。血管集束7例，灶周不规则分叶切迹状7例，9例灶周长短毛刺，其中6例有一条或数条索条影状与较远的胸膜或肺门相连，胸膜凹陷征6例。
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2.3 随访复查 13例抗炎治疗后CT复查1～2次，仅显示病灶周边趋于清楚，而病灶并无吸收好转，列入随访观察，每隔3个月CT复查1次。4例抗结核治疗后每隔3个月CT复查1次。通过3个月～2年动态观察其影像学的微细变化，病灶逐渐增大或密度增实者，即行手术治疗，观察3个月做出诊断者4例;4～6个月做出诊断者7例;7～12个月做出诊断者6例;观察达1年以上者4例，其中最长1例观察了25个月，病灶呈蜂窝状有逐渐变实的趋势，经穿刺活检证实。
3 讨论
细支气管肺泡癌为一少见的原发性肺肿瘤，起源于终末细支气管的无纤毛的Clara细胞，粘液分泌细胞或肺泡Ⅱ型细胞。是一种分化相对较好的周围型肺癌，常沿肺泡间隔向远端发展，占原发肺癌的1.5%～6.5%。病理和影像学上将其分为3型:孤立结节型、实变型、多中心或多灶型，其发生率约占肺原发肿瘤的2%～21% [1，2] 。女性的发病率较高，有作者报道BAC的女性发病率占总数的30%～50%，本组女性发病率为47%(8/17)与文献报道相符。
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3.1 BAC影像学征象 BAC影像学征象发展规律较其他组织类型肺癌相对发展缓慢，12例影像表现极似肺间质伴实质的混合性病变，为蜂窝状或细网格状、条索状、斑片状、星状等阴影，病灶周围模糊、外缘呈斑片状与胸膜相连，或者为病变位于胸膜下广基相连胸膜，病变呈三角形、菱形、长条形、弧形、不规则形，其内之网格数量不等，可从早期的几条网格发展到数十条，并逐渐网格密集形成蜂窝状，再融合成斑片状，逐渐密实发展呈团块状，根据病变发展的不同时期，其形态各异，密度不等，早期往往密度较淡，与炎症无法区别，随着病变发展，密度逐渐变实。
3.2 BAC早期病灶CT征象缺乏特征性的表现 按照病理分型，本组病人均属于浸润型，在病理上浸润型细支气管肺泡癌是由无数细小的癌结节密集而成，因而显示轮廓模糊，形似炎性实变。CT表现为小斑片状、条片状、密度不均、边缘模糊影，这时病灶为较早期表现。由于病灶与肺炎、浸润型肺结核的渗出性病灶相似，因此，位于中下肺的病灶常误诊为肺炎，位于上肺的病灶则常误诊为浸润型肺结核。在诊断中，一般先考虑常见病，而少见的细支气管肺泡癌往往被忽视。但当该病发展到后期，出现大片状实变区，此时病灶出现特征性的征象如病灶内的蜂房样透亮区，磨砂玻璃征，支气管充气征及腺泡样结节时容易诊断;因此，对肺部任何形态的阴影不能明确诊断，经过抗炎、抗结核等治疗，无好转者均应作定期随访复查，每3～6个月CT复查一次，动态观察其微细变化避免误漏早期肺癌的征象。在观察过程中一旦发现病灶内网格增多、密集或网格状逐渐聚集变为蜂窝状;蜂窝状影逐渐浓聚形成斑片状，并进一步逐渐发展成结节状或肿块状;小的结节状病变有增大或密度有增密的趋势;陈旧性肺结核近期又出现条索状影，或在此基础 上病灶有所扩大等征象均有助诊断。
, 百拇医药
3.3 影像特征的形成机理 Kuhlman等 [3] 描述孤立型BAC的CT主要特征，包括:病灶位于外周或胸膜下，假腔、密度不均，胸膜凹陷和星状不规则边缘。其网格状致密影可为纤细的或粗糙的并伴有蜂窝样改变，其病变无论处于任何阶段，纤维化的部位在肺的外周，其网格状影对应于组织学上不规则的纤维化区域，在进展期表现为斑点状边缘模糊的密度增高影。虽然本组病变早期肺癌的CT征象不典型，但仔细辨认其分叶切迹、毛刺、胸膜凹陷征、蜂窝状或小泡征这4个征象的出现率也较高，国内蔡祖龙等 [4] 认为，灶周出现粗星状毛刺或长毛刺及索条时，为肺间隔增厚外，肿瘤边界多不清楚，而且肿瘤沿肺间隔向外周生长，说明间质增厚和肿瘤浸润有关，并认为肿瘤的毛刺和胸膜凹陷均与纤维增生有关。病灶内假腔在BAC的出现率也较高，假腔的病理基础为肿瘤内肺泡腔破坏融合形成的空腔或残存支气管和未受侵的肺泡腔 [4] 。
3.4 鉴别诊断 由于本病早期缺乏特征性影像学表现，需与局灶性肺炎、肺结核、局限性支气管扩张样和局限性肺间质病变的各种影像表现相鉴别，后者经抗炎、抗结核或对症治疗后病变会有不同程度好转，否则须定期追踪随访观察或结合穿刺活检等进一步检查。笔者认为，胸部X线和CT检查发现肺部任何形态的阴影不能明确诊断时，均应做随访复查，动态观察其微细变化对BAC的早期诊断有重要价值，CT检查优于普通X线平片。
, 百拇医药
参考文献
1 阎培莎，李维华.细支气管肺泡癌的超微结构研究.中华病理学杂志，1985，14:244.
2 阎培莎，李维华.细支气管肺泡癌光镜、电镜及免疫组织化学的比较研究.中华病理学杂志，1988，17:167.
3 Kuhlman JE，Fishman EK，Kuhajda FP，et al，Solitary Bronchioloalveolar Carcinoma:CT Criteria.Radiology，1988，167:379.
4 蔡祖龙，曹丹庆，郭晓东.孤立型细支气管肺泡癌的CT诊断.中华放射学杂志，1994，28:20.
(收稿日期:2003-01-25) (编辑 一坤), http://www.100md.com(李小丘)
关键词 CT X线 细支气管肺泡癌 体检
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)05-0428-02
The value of the chest radiology with regularity of diagnosis solitary
bronchioalveolar carcinoma
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Li Xiaoqiu，Cheng Chun，Yang Youlin
Department of Radiology，466Hospital PLA，Beijing100089.
【Abstract】 Objective To evaluate the diagnosis in solitary bronchioalveolar carcinoma in chest early radioˉgraphic features with regular examination.Methods The radiographic features of patients during in the course of6months to2years were reviewed retrospectively.All patients were confirmed by pathology.Results 5small nodular and12irregular margins forming a satellitic or patchy pattern in pulmonary lesion were diagnosed by followed up.Conclusion It is very helpful to diagnos of early BAC that chest radiography regularity of the undifferentiatedpulˉmonary shadows in check up.
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Key words CT X-ray bronchioalveolar carcinoma check up
随着人们生活水平提高并对健康普查的重视，X线胸片和螺旋CT在肺癌普查中的应用，提高了肺癌的早期诊断率，增加了手术切除的机会，延长了生存期。细支气管肺泡癌在病变早期尚未形成肿块或转移以前，由于其影像学表现极为多样化，诊断与鉴别诊断较为困难。本文对1995～2002年17例经手术与病理证实且资料完整的孤立型细支气管肺泡癌影像学表现进行了回顾性分析。旨在提高对本病早期影像学表现的认识，提高早期诊断率。
1 材料与方法
1.1 一般资料 17例，男5例，女12例，年龄42～73岁，平均57岁。13例经手术病理证实，4例在CT诱导下做经皮穿刺活检组织学证实。其中10例在健康体检胸部平片发现肺部病变，进一步做CT检查，7例因其他疾病做胸片检查时发现病变，17例当时均因病灶小，密度较淡，形态不规则，不能做出影像学诊断。13例按炎症治疗2～4周，4例抗结核治疗3～6个月后复查CT，通过3个月～2年长期CT随访观察，动态观察其微细变化及时做出诊断。
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1.2 检查方法 所有病例均有X线平片和CT扫描检查，CT扫描方法:层厚和间隔10mm，对全肺进行扫描，然后对病灶进行局部减薄放大，层厚、间距为3mm，4例作增强CT薄层扫描。
2结果
2.1 病变部位 右上肺后段2例、前段3例，右下肺外基底段3例、前基底段1例，左上肺前段1例、左肺舌叶3例、左下肺背段1例、左下肺外基底段1例、内基底段2例。
2.2 病灶形态 呈类结节状影5例，在X线平片上均显示为小斑片状影，CT扫描显示为较小的类结节状，在初次CT检查时因病灶较小、密度较淡且周边模糊不能肯定诊断，经2～6个月观察，2～5次CT复查后行手术治疗，病灶大小直径1.5～2.0cm，密度较淡，2例灶内可见小泡征，病灶边缘欠清楚呈细短毛刺5例，胸膜凹陷4例。
12例病灶无一定形态，表现为斑片状或呈星状7例，节段状2例，菱形3例。病灶密度淡而不均一，边缘模糊，内呈网络状或蜂窝状，空气支气管征9例。血管集束7例，灶周不规则分叶切迹状7例，9例灶周长短毛刺，其中6例有一条或数条索条影状与较远的胸膜或肺门相连，胸膜凹陷征6例。
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2.3 随访复查 13例抗炎治疗后CT复查1～2次，仅显示病灶周边趋于清楚，而病灶并无吸收好转，列入随访观察，每隔3个月CT复查1次。4例抗结核治疗后每隔3个月CT复查1次。通过3个月～2年动态观察其影像学的微细变化，病灶逐渐增大或密度增实者，即行手术治疗，观察3个月做出诊断者4例;4～6个月做出诊断者7例;7～12个月做出诊断者6例;观察达1年以上者4例，其中最长1例观察了25个月，病灶呈蜂窝状有逐渐变实的趋势，经穿刺活检证实。
3 讨论
细支气管肺泡癌为一少见的原发性肺肿瘤，起源于终末细支气管的无纤毛的Clara细胞，粘液分泌细胞或肺泡Ⅱ型细胞。是一种分化相对较好的周围型肺癌，常沿肺泡间隔向远端发展，占原发肺癌的1.5%～6.5%。病理和影像学上将其分为3型:孤立结节型、实变型、多中心或多灶型，其发生率约占肺原发肿瘤的2%～21% [1，2] 。女性的发病率较高，有作者报道BAC的女性发病率占总数的30%～50%，本组女性发病率为47%(8/17)与文献报道相符。
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3.1 BAC影像学征象 BAC影像学征象发展规律较其他组织类型肺癌相对发展缓慢，12例影像表现极似肺间质伴实质的混合性病变，为蜂窝状或细网格状、条索状、斑片状、星状等阴影，病灶周围模糊、外缘呈斑片状与胸膜相连，或者为病变位于胸膜下广基相连胸膜，病变呈三角形、菱形、长条形、弧形、不规则形，其内之网格数量不等，可从早期的几条网格发展到数十条，并逐渐网格密集形成蜂窝状，再融合成斑片状，逐渐密实发展呈团块状，根据病变发展的不同时期，其形态各异，密度不等，早期往往密度较淡，与炎症无法区别，随着病变发展，密度逐渐变实。
3.2 BAC早期病灶CT征象缺乏特征性的表现 按照病理分型，本组病人均属于浸润型，在病理上浸润型细支气管肺泡癌是由无数细小的癌结节密集而成，因而显示轮廓模糊，形似炎性实变。CT表现为小斑片状、条片状、密度不均、边缘模糊影，这时病灶为较早期表现。由于病灶与肺炎、浸润型肺结核的渗出性病灶相似，因此，位于中下肺的病灶常误诊为肺炎，位于上肺的病灶则常误诊为浸润型肺结核。在诊断中，一般先考虑常见病，而少见的细支气管肺泡癌往往被忽视。但当该病发展到后期，出现大片状实变区，此时病灶出现特征性的征象如病灶内的蜂房样透亮区，磨砂玻璃征，支气管充气征及腺泡样结节时容易诊断;因此，对肺部任何形态的阴影不能明确诊断，经过抗炎、抗结核等治疗，无好转者均应作定期随访复查，每3～6个月CT复查一次，动态观察其微细变化避免误漏早期肺癌的征象。在观察过程中一旦发现病灶内网格增多、密集或网格状逐渐聚集变为蜂窝状;蜂窝状影逐渐浓聚形成斑片状，并进一步逐渐发展成结节状或肿块状;小的结节状病变有增大或密度有增密的趋势;陈旧性肺结核近期又出现条索状影，或在此基础 上病灶有所扩大等征象均有助诊断。
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3.3 影像特征的形成机理 Kuhlman等 [3] 描述孤立型BAC的CT主要特征，包括:病灶位于外周或胸膜下，假腔、密度不均，胸膜凹陷和星状不规则边缘。其网格状致密影可为纤细的或粗糙的并伴有蜂窝样改变，其病变无论处于任何阶段，纤维化的部位在肺的外周，其网格状影对应于组织学上不规则的纤维化区域，在进展期表现为斑点状边缘模糊的密度增高影。虽然本组病变早期肺癌的CT征象不典型，但仔细辨认其分叶切迹、毛刺、胸膜凹陷征、蜂窝状或小泡征这4个征象的出现率也较高，国内蔡祖龙等 [4] 认为，灶周出现粗星状毛刺或长毛刺及索条时，为肺间隔增厚外，肿瘤边界多不清楚，而且肿瘤沿肺间隔向外周生长，说明间质增厚和肿瘤浸润有关，并认为肿瘤的毛刺和胸膜凹陷均与纤维增生有关。病灶内假腔在BAC的出现率也较高，假腔的病理基础为肿瘤内肺泡腔破坏融合形成的空腔或残存支气管和未受侵的肺泡腔 [4] 。
3.4 鉴别诊断 由于本病早期缺乏特征性影像学表现，需与局灶性肺炎、肺结核、局限性支气管扩张样和局限性肺间质病变的各种影像表现相鉴别，后者经抗炎、抗结核或对症治疗后病变会有不同程度好转，否则须定期追踪随访观察或结合穿刺活检等进一步检查。笔者认为，胸部X线和CT检查发现肺部任何形态的阴影不能明确诊断时，均应做随访复查，动态观察其微细变化对BAC的早期诊断有重要价值，CT检查优于普通X线平片。
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参考文献
1 阎培莎，李维华.细支气管肺泡癌的超微结构研究.中华病理学杂志，1985，14:244.
2 阎培莎，李维华.细支气管肺泡癌光镜、电镜及免疫组织化学的比较研究.中华病理学杂志，1988，17:167.
3 Kuhlman JE，Fishman EK，Kuhajda FP，et al，Solitary Bronchioloalveolar Carcinoma:CT Criteria.Radiology，1988，167:379.
4 蔡祖龙，曹丹庆，郭晓东.孤立型细支气管肺泡癌的CT诊断.中华放射学杂志，1994，28:20.
(收稿日期:2003-01-25) (编辑 一坤), http://www.100md.com(李小丘)