重组组织型纤溶酶原激活剂治疗下肢深静脉血栓
【摘要】 目的 观察重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)的临床应用效果及探索应用方法和护理措施。方法 20例下肢深静脉血栓形成患者共23条患肢进行静脉溶栓治疗及护理。经患肢静脉给予rt-PA，总量100mg。根据治疗前后的症状和体征变化及影像学检查结果，评价治疗效果及护理措施。结果 20例患者23条患肢症状、体征全部缓解，出现出血并发症3例(15%)。结论 通过20例共23条患肢下肢深静脉血栓形成病例的观察，rt-PA对治疗下肢深静脉血栓形成有满意的疗效。
关键词 血栓形成 溶栓疗法 重组组织型纤溶酶原激活剂
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0388-02
Management of deep vein thrombosis of lower limbs with rt-PA
, 百拇医药 Wu Jidong，Wang Shihua，Jin Yufeng，et al.
Vasosurgery Center of PUMC Hospital，Beijing100032.
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of rt-PA on treatment of deep vein thrombosis of the lower limbs and observe the nursing care after treatment.Methods 20patients and23limbs with deep vein thrombosis of the limbs were treatedby rt-PA100mg iv infusion and observed effects and nurse-care after treatment.Effects were evaluated by the healthy symptoms，signs and affiliated diagnosis during treatment.Results Severe clinical symptoms of all patients were relieved.3cases had complications with bleeding.Conclusion The rt-PA is an effective agent and easy to care after treatment.
, 百拇医药
Key words thrombosis thrombolytic therapy rt-PA
下肢深静脉血栓形成(DVT)发病率高，病情进展快。如出现肺栓塞，可危及生命。我科在使用重组组织型纤溶酶原激活剂(The recombinant tissue-type plasminogen activaˉtor，rt-PA)治疗内脏血管血栓形成及下肢深静脉血栓形成方面已有多年经验，从2002年始我们在给药途径、给药时间及药量上均进行了系统规范，并取得了较以往更加良好的效果，现将改良后的20例下肢深静脉血栓治疗方法及护理体会小结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2003年2月收治20例患者，男8例，女12例;年龄26～75岁，平均年龄52岁;病程0.5～89天，平均18天。病史在24h内3例，3周内15例，30天和89天(急性发作1周)各1例。经血管多普勒彩超证实深静脉血栓发生在左下肢13例，右下肢4例，双下肢3例。主要临床表现为患肢肿胀、疼痛、腓肠肌压痛，张力增高;6例病人出现青紫、皮温低、足背动脉搏动减弱等体征;患肢肢围平均膝上(15cm)58.4cm，膝下(15cm)42cm。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 12例在入院当天，其它8例分别在入院第二天后不同时间经患肢静脉给予rt-PA100mg，其中50mg rt-PA+生理盐水50ml用微量泵60min泵完，然后30min泵入生理盐水50ml，最后50mg rt-PA+生理盐水50ml用微量泵维持90min。使用rt-PA后第二天给予低分子肝素(克塞)40mg，皮下注射，每12h1次，低分子右旋糖酐500ml及其他溶栓药物，共用药1周。其后给予肠溶阿司匹林 50mg，每日1次口服，长期服用，出院后配穿医用弹力袜。
2 结果
2.1 效果 本组20例患者23条患肢肿胀均在用药后次日明显消退，疼痛及压痛明显缓解，足背动脉搏动和皮肤温度恢复正常。患肢张力明显减轻，患肢大腿周径平均缩小4.9 cm(最高相差13cm)，小腿周径平均缩小3cm。用药1周后经血管多普勒彩超和(或)血管核素造影证实4例深静脉完全通畅，15例实现深静脉部分再通，1例未做。8～22天后除1例出现脑部并发症外，19例患者出院，平均住院日为15天。经随访其中16例患肢肿胀完全消退、疼痛消失(80%)，3例站立或行走后患肢有轻微肿胀(15%)，1例脑部并发症患者因卧床及未再用任何抗凝和溶栓药物2周后患肢肿胀复发(5%)。
, http://www.100md.com
2.2 并发症 1例患者用药后出现穿刺伤口渗血、牙龈出血，停药后症状消失。1例右静脉血栓形成3天患者在用药第二天突发患肢腓肠肌局部肿胀压痛明显，经急诊手术证实为筋膜内血肿，同时探查静脉恢复通畅血流。1例患有高血压病、脑梗塞后遗症、糖尿病，左下肢肿胀病程为89天(急性发作1周)，在使用rt-PA10h后出现昏迷完全失语等并发症，经抢救存活现仍住院治疗。
3 讨论
人体组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)是一种由血管内皮细胞产生、储存和释放的天然酶，它能够选择性溶解血栓，对全身纤溶系统影响很小。作为一种新型选择性溶栓剂，rt-PA作用机理与体内内源性t-PA相同，能与血栓中的网状纤维结合，将纤溶酶原活化成纤溶酶，从而溶解血栓。rt-PA为利用基因技术重组DNA复制而成，表达基因含527个氨基酸，与内源性t-PA结构相似，最早于1984年首次应用于急性心梗治疗 [1，2] 。
, 百拇医药
下肢深静脉血栓的治疗属于综合治疗过程，这已得到学者们的认同 [3] 。以何种方式为主则是各有侧重。总的来讲，单纯溶栓和抗凝药物的应用、静脉切开取栓手术、经皮腔内介入治疗是目前治疗此病的主要手段。
临床选用的溶栓药物有多个品种和规格，也常常让临床医生难以适从，与rt-PA相比较，其对血栓的直接溶解作用相差甚远 [4] 。药效最差当属品种规格杂乱的国产尿激酶。本组20例中至少有12例应用rt-PA治疗前在外院用过一种或多种其他溶栓药物，皆因疗效不佳而来求治，在应用rt-PA治疗后均获得满意的临床疗效。
静脉切开取栓手术的应用历史较长，因操作简单，即时疗效确切而受到有些专家的推崇，亦被证实是一种有效的治疗手段。但有其较严格的手术适应证，对于病程超过7天或是周围型DVT病例则意味失去手术机会。在本组病例的治疗中笔者更看重rt-PA对于局部血栓的溶栓作用，其一，rt-PA对于无论原发继发、无论藏身何处的血栓均有作用，它可最大程度地对肢体静脉网内的血栓发挥其功效;其二，对于急性起病类似股青肿的病例其作用更加及时，同时避免了取栓手术破坏深静脉瓣膜之虞。本组有4例证实深静脉完全通畅，15例实现深静脉部分再通，临床治愈率20%，显效率95%。
, 百拇医药
经皮腔内介入治疗是近来新兴的治疗手段，主要有导管消融法、血栓抽吸法、超声消融法等，尚未见大宗病例报道。有关运用导管消融法(ATD)治疗深静脉血栓形成的临床经验我们在另篇文章报道。
rt-PA局部溶栓作用非常强大，对全身性纤溶状态的副作用相对很小 [1] ，出血并发症的发生率试验仅为链激酶的一半。本组3例患者出现出血并发症，其中1例病程为89天(急性发作1周)，该患者患有高血压症、脑梗塞后偏瘫、糖尿病，在使用rt-PA10h后出现脑部并发症，患者家属不同意做脑部CT，无法确定实际是因为溶栓造成脑部再灌注损伤还是脑出血。根据此例并发症，强调在溶栓过程中护士要严密观察患者的神志、言语、肢体活动等变化情况，系统对待病人的各种反应和挖掘疾病的前因后果。鉴于此病人情况的发生，对于有脑血栓史的病人，使用此药应慎重考虑，避免溶栓治疗时造成其它重要器官的进一步损伤。另1例患者用药后出现急性患肢局部肿胀，急诊手术证实为筋膜内出血，血肿清除后患肢很快痊愈。另有伤口渗血、牙龈出血1例，停药后症状消失。因此要观察病人有无出血倾向，如出现情况应及时处理。如何避免用药并发 症的发生，对病情的判断、治疗和预后具有重要意义。
, 百拇医药
国外文献报道，深静脉血栓形成最长2周采用rt-PA溶栓成功 [5] ，且能用Doppler手段查到血管部分再通。本组除1例脑部并发症患者外，余19例患者中血栓形成最长30天，应用rt-PA静脉途径给药，取得了满意的临床疗效。用放射性核素双下肢静脉加肺灌注显像复查，也查证下肢深静脉部分再通。另外本组病例中有3例病人来院时为双下肢发病，平均病程16天，其中1例经双下肢分别给予rt-PA100mg，共计200mg;余2例经双下肢分别给予rt-PA50mg，共计100mg，均得到了满意的临床疗效。从该组病例中可以看出，rt-PA对新鲜血栓及相对陈旧性血栓都具有较明显的治疗作用。
本组病例给药均是通过患肢静脉泵入，这就要求护士对患肢进行静脉操作技术娴熟、准确，尽量使药液先行回流经过血栓部位，以充分发挥局部灌注的疗效 [6] 。因患肢肿胀，输液操作难度大，则对护士的技术要求高，我科护士对医生治疗方案的准确实施，确保了质量。溶栓期间注意观察患者有无胸痛、呼吸的变化、血压下降或一过性升高等异常情况，警惕肺动脉栓塞的发生。使用溶栓药物前行下腔静脉滤网置入预防肺动脉栓塞应是更加完整的治疗方案，在这方面已有大量相关报道。
, 百拇医药
总之，运用rt-PA100mg经患肢途径微量泵控制给药治疗下肢静脉血栓形成，临床效果满意。通过本组病人的治疗，探索出了相对成形的临床应用方法和护理措施，达到了较为满意的结果，但治疗中要警惕并发症的发生。
参考文献
1 Marder VJ，Sherry S.Thrombolytic therapy:current status.New Engl J Med，1988，318(26):1512.
2 Collen D，Lu HR，Pauwels P，et al.tissue-type plasminogen activator.Drugs，1989，38(3):346.
3 汪忠镐，王仕华，吴庆华，等.急性肢体深静脉血栓形成103例诊治.中华胸心血管外科杂志，1994，10:313.
, 百拇医药
4 Kurisu Y，Kessel CM，Heit J，et al.Improved mechanical thrombosis with the addition of recombinant tissue-type plasminogen activator:in vitro study with use of Cr-51-labeled clots.J Vasc Intery Radiol，1994，5(6):877.
5 RosenbaumT，Rammos S，Kniemeyer HW，et al.Extended deep vein and inferior vena cava thrombosis in a15-year-old boy:successful lysis with recombinant tissue-type plasminogen activator2weeks.Eur J peˉdiatr，1993，152(12):978.
6 McDonald K，HorneⅢ，Richard Chang.Thrombolytic therapy for deep venous thrombosis?美国医学会杂志中文版，2000，5(19):233.
作者单位:1 100032中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院血管外科中心
2 310003浙江大学医学院附属第一医院血管外科
(收稿日期:2003-07-14)
(编辑 何蓓), 百拇医药(吴继东)
关键词 血栓形成 溶栓疗法 重组组织型纤溶酶原激活剂
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0388-02
Management of deep vein thrombosis of lower limbs with rt-PA
, 百拇医药 Wu Jidong，Wang Shihua，Jin Yufeng，et al.
Vasosurgery Center of PUMC Hospital，Beijing100032.
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of rt-PA on treatment of deep vein thrombosis of the lower limbs and observe the nursing care after treatment.Methods 20patients and23limbs with deep vein thrombosis of the limbs were treatedby rt-PA100mg iv infusion and observed effects and nurse-care after treatment.Effects were evaluated by the healthy symptoms，signs and affiliated diagnosis during treatment.Results Severe clinical symptoms of all patients were relieved.3cases had complications with bleeding.Conclusion The rt-PA is an effective agent and easy to care after treatment.
, 百拇医药
Key words thrombosis thrombolytic therapy rt-PA
下肢深静脉血栓形成(DVT)发病率高，病情进展快。如出现肺栓塞，可危及生命。我科在使用重组组织型纤溶酶原激活剂(The recombinant tissue-type plasminogen activaˉtor，rt-PA)治疗内脏血管血栓形成及下肢深静脉血栓形成方面已有多年经验，从2002年始我们在给药途径、给药时间及药量上均进行了系统规范，并取得了较以往更加良好的效果，现将改良后的20例下肢深静脉血栓治疗方法及护理体会小结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2003年2月收治20例患者，男8例，女12例;年龄26～75岁，平均年龄52岁;病程0.5～89天，平均18天。病史在24h内3例，3周内15例，30天和89天(急性发作1周)各1例。经血管多普勒彩超证实深静脉血栓发生在左下肢13例，右下肢4例，双下肢3例。主要临床表现为患肢肿胀、疼痛、腓肠肌压痛，张力增高;6例病人出现青紫、皮温低、足背动脉搏动减弱等体征;患肢肢围平均膝上(15cm)58.4cm，膝下(15cm)42cm。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 12例在入院当天，其它8例分别在入院第二天后不同时间经患肢静脉给予rt-PA100mg，其中50mg rt-PA+生理盐水50ml用微量泵60min泵完，然后30min泵入生理盐水50ml，最后50mg rt-PA+生理盐水50ml用微量泵维持90min。使用rt-PA后第二天给予低分子肝素(克塞)40mg，皮下注射，每12h1次，低分子右旋糖酐500ml及其他溶栓药物，共用药1周。其后给予肠溶阿司匹林 50mg，每日1次口服，长期服用，出院后配穿医用弹力袜。
2 结果
2.1 效果 本组20例患者23条患肢肿胀均在用药后次日明显消退，疼痛及压痛明显缓解，足背动脉搏动和皮肤温度恢复正常。患肢张力明显减轻，患肢大腿周径平均缩小4.9 cm(最高相差13cm)，小腿周径平均缩小3cm。用药1周后经血管多普勒彩超和(或)血管核素造影证实4例深静脉完全通畅，15例实现深静脉部分再通，1例未做。8～22天后除1例出现脑部并发症外，19例患者出院，平均住院日为15天。经随访其中16例患肢肿胀完全消退、疼痛消失(80%)，3例站立或行走后患肢有轻微肿胀(15%)，1例脑部并发症患者因卧床及未再用任何抗凝和溶栓药物2周后患肢肿胀复发(5%)。
, http://www.100md.com
2.2 并发症 1例患者用药后出现穿刺伤口渗血、牙龈出血，停药后症状消失。1例右静脉血栓形成3天患者在用药第二天突发患肢腓肠肌局部肿胀压痛明显，经急诊手术证实为筋膜内血肿，同时探查静脉恢复通畅血流。1例患有高血压病、脑梗塞后遗症、糖尿病，左下肢肿胀病程为89天(急性发作1周)，在使用rt-PA10h后出现昏迷完全失语等并发症，经抢救存活现仍住院治疗。
3 讨论
人体组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)是一种由血管内皮细胞产生、储存和释放的天然酶，它能够选择性溶解血栓，对全身纤溶系统影响很小。作为一种新型选择性溶栓剂，rt-PA作用机理与体内内源性t-PA相同，能与血栓中的网状纤维结合，将纤溶酶原活化成纤溶酶，从而溶解血栓。rt-PA为利用基因技术重组DNA复制而成，表达基因含527个氨基酸，与内源性t-PA结构相似，最早于1984年首次应用于急性心梗治疗 [1，2] 。
, 百拇医药
下肢深静脉血栓的治疗属于综合治疗过程，这已得到学者们的认同 [3] 。以何种方式为主则是各有侧重。总的来讲，单纯溶栓和抗凝药物的应用、静脉切开取栓手术、经皮腔内介入治疗是目前治疗此病的主要手段。
临床选用的溶栓药物有多个品种和规格，也常常让临床医生难以适从，与rt-PA相比较，其对血栓的直接溶解作用相差甚远 [4] 。药效最差当属品种规格杂乱的国产尿激酶。本组20例中至少有12例应用rt-PA治疗前在外院用过一种或多种其他溶栓药物，皆因疗效不佳而来求治，在应用rt-PA治疗后均获得满意的临床疗效。
静脉切开取栓手术的应用历史较长，因操作简单，即时疗效确切而受到有些专家的推崇，亦被证实是一种有效的治疗手段。但有其较严格的手术适应证，对于病程超过7天或是周围型DVT病例则意味失去手术机会。在本组病例的治疗中笔者更看重rt-PA对于局部血栓的溶栓作用，其一，rt-PA对于无论原发继发、无论藏身何处的血栓均有作用，它可最大程度地对肢体静脉网内的血栓发挥其功效;其二，对于急性起病类似股青肿的病例其作用更加及时，同时避免了取栓手术破坏深静脉瓣膜之虞。本组有4例证实深静脉完全通畅，15例实现深静脉部分再通，临床治愈率20%，显效率95%。
, 百拇医药
经皮腔内介入治疗是近来新兴的治疗手段，主要有导管消融法、血栓抽吸法、超声消融法等，尚未见大宗病例报道。有关运用导管消融法(ATD)治疗深静脉血栓形成的临床经验我们在另篇文章报道。
rt-PA局部溶栓作用非常强大，对全身性纤溶状态的副作用相对很小 [1] ，出血并发症的发生率试验仅为链激酶的一半。本组3例患者出现出血并发症，其中1例病程为89天(急性发作1周)，该患者患有高血压症、脑梗塞后偏瘫、糖尿病，在使用rt-PA10h后出现脑部并发症，患者家属不同意做脑部CT，无法确定实际是因为溶栓造成脑部再灌注损伤还是脑出血。根据此例并发症，强调在溶栓过程中护士要严密观察患者的神志、言语、肢体活动等变化情况，系统对待病人的各种反应和挖掘疾病的前因后果。鉴于此病人情况的发生，对于有脑血栓史的病人，使用此药应慎重考虑，避免溶栓治疗时造成其它重要器官的进一步损伤。另1例患者用药后出现急性患肢局部肿胀，急诊手术证实为筋膜内出血，血肿清除后患肢很快痊愈。另有伤口渗血、牙龈出血1例，停药后症状消失。因此要观察病人有无出血倾向，如出现情况应及时处理。如何避免用药并发 症的发生，对病情的判断、治疗和预后具有重要意义。
, 百拇医药
国外文献报道，深静脉血栓形成最长2周采用rt-PA溶栓成功 [5] ，且能用Doppler手段查到血管部分再通。本组除1例脑部并发症患者外，余19例患者中血栓形成最长30天，应用rt-PA静脉途径给药，取得了满意的临床疗效。用放射性核素双下肢静脉加肺灌注显像复查，也查证下肢深静脉部分再通。另外本组病例中有3例病人来院时为双下肢发病，平均病程16天，其中1例经双下肢分别给予rt-PA100mg，共计200mg;余2例经双下肢分别给予rt-PA50mg，共计100mg，均得到了满意的临床疗效。从该组病例中可以看出，rt-PA对新鲜血栓及相对陈旧性血栓都具有较明显的治疗作用。
本组病例给药均是通过患肢静脉泵入，这就要求护士对患肢进行静脉操作技术娴熟、准确，尽量使药液先行回流经过血栓部位，以充分发挥局部灌注的疗效 [6] 。因患肢肿胀，输液操作难度大，则对护士的技术要求高，我科护士对医生治疗方案的准确实施，确保了质量。溶栓期间注意观察患者有无胸痛、呼吸的变化、血压下降或一过性升高等异常情况，警惕肺动脉栓塞的发生。使用溶栓药物前行下腔静脉滤网置入预防肺动脉栓塞应是更加完整的治疗方案，在这方面已有大量相关报道。
, 百拇医药
总之，运用rt-PA100mg经患肢途径微量泵控制给药治疗下肢静脉血栓形成，临床效果满意。通过本组病人的治疗，探索出了相对成形的临床应用方法和护理措施，达到了较为满意的结果，但治疗中要警惕并发症的发生。
参考文献
1 Marder VJ，Sherry S.Thrombolytic therapy:current status.New Engl J Med，1988，318(26):1512.
2 Collen D，Lu HR，Pauwels P，et al.tissue-type plasminogen activator.Drugs，1989，38(3):346.
3 汪忠镐，王仕华，吴庆华，等.急性肢体深静脉血栓形成103例诊治.中华胸心血管外科杂志，1994，10:313.
, 百拇医药
4 Kurisu Y，Kessel CM，Heit J，et al.Improved mechanical thrombosis with the addition of recombinant tissue-type plasminogen activator:in vitro study with use of Cr-51-labeled clots.J Vasc Intery Radiol，1994，5(6):877.
5 RosenbaumT，Rammos S，Kniemeyer HW，et al.Extended deep vein and inferior vena cava thrombosis in a15-year-old boy:successful lysis with recombinant tissue-type plasminogen activator2weeks.Eur J peˉdiatr，1993，152(12):978.
6 McDonald K，HorneⅢ，Richard Chang.Thrombolytic therapy for deep venous thrombosis?美国医学会杂志中文版，2000，5(19):233.
作者单位:1 100032中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院血管外科中心
2 310003浙江大学医学院附属第一医院血管外科
(收稿日期:2003-07-14)
(编辑 何蓓), 百拇医药(吴继东)