再发性蛛网膜下腔出血17例临床分析
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中华中西医杂志 2003年
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)07-1036-01
蛛网膜下腔出血(SAH)是神经科常见病，在脑血管病中仅次于脑梗塞和脑出血居第三位。再出血是其最严重的并发症，死亡率高，近期再发病死率41%～46%，明显高于SAH的死亡率。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例中，男7例，女10例，男女之比为1∶1.43，年龄最小32岁，最大83岁。以55～65岁多见，3次再出血5例。
1.2 临床表现 再次出血的17例中11例有剧烈头痛呕吐，5例迅速进入昏迷，2例有偏瘫、病理反射及失语，9例血压升高，均有脑膜刺激征。第三次出血5例中2例剧烈头痛呕吐，3例立即进入昏迷，经抢救无效死亡。再次出血距首次出血时间:2周以内9例，2～5周6例，5周以上2例。
, 百拇医药
1.3 辅助检查 9例做腰穿检查均为淡红色均匀一致血性脑脊液，8例脑压升高，最高400mmH 2 O以上，7例行头部CT检查显示脑蛛网膜间隙或脑池内出血量增多或又有新鲜出血影像。
1.4 治疗方法 所有患者均给予脱水、降颅压、抗纤溶及钙离子拮抗剂治疗。
1.5 疗效标准 治愈:未遗留任何神经系统阳性体征。好转:遗留轻偏瘫、单瘫或脑积水。
1.6 预后 治愈4例，好转2例，死亡11例;2周内再发死亡7例。
2 讨论
2.1 再次出血发生率与时间 本组再发性SAH17例，其中首次出血5周以内再出血15例，占88.2%;2周以内再出血9例，占52.9%。再出血可发生于第一次出血后的任何时间，尤以距前次出血10～14天为高峰 [1] 。本组2周内9例与文献报告一致。因再出血是SAH死亡的主要原因，再出血距上次出血时间越短预后越差，死亡率越高 [2] 。本组死亡11例，2周内再发死亡7例，再发死亡占同期SAH死亡人数的26.2%。因此在此期间内要密切观察病情，以防再发，降低死亡率。
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2.2 再出血的诊断 在SAH患者经治疗病情比较稳定的情况下突然出现剧烈头痛呕吐，烦躁不安，脑膜刺激征，意识障碍或意识障碍加重，应考虑再出血的可能。但在2周内亦是脑血管痉挛的高发期，虽然脑血管痉挛的主要临床表现为逐渐出现意识障碍、局灶神经体征、精神障碍、症状波动性大，脑电图为一侧为主的慢波，经治疗可迅速恢复和缓解，但在实际工作中鉴别还是比较困难的，所以在允许的情况下最好做腰穿检查，脑脊液再出现新鲜红色，诊断即可确定。
2.3 再出血的原因 再出血的病理生理基础是在首次出血的2周内，出血处虽然形成血凝块，但此时纤维蛋白溶解系统处于活跃阶段，易使破裂处的血凝块发生溶解，而在此期间由破裂处的动脉壁修复尚未完成，加之以下因素极易再出血:(1)患者清醒后亲人及家属探望使其激动而致血压突然升高;(2)因头痛躁动不安使血压波动剧烈;(3)不习惯于床上排便及卧床后肠蠕动减慢，无力大便而秘结，用力排便使血压骤然升高;(4)过早下床活动。
2.4 预防再出血 (1)破裂的病变血管由于血液凝固而止血以后，这些血管在最初2天是完整的，以后由于纤溶酶的作用，血块就会出现溶解现象，溶解后就会出现再次出血。如果溶解过程减慢，纤维组织及血管内皮细胞对血管壁进行了修补，这样就可避免再次出血。针对再出血的病理生理改变应用抗纤维蛋白溶解药物抑制纤维蛋白溶解酶原的形成;因而可使血管破裂处凝血块的溶解时间推迟，从而防止再出血 [3] 。(2)头部抬高(不超过30°)，镇痛，避免情绪激动，保持大便通畅，避免血压骤然升高或波动过大。(3)动脉瘤栓塞术等。
参考文献
1 安东林，石进，吕强，等.蛛网膜下腔出血时脑脊液检查的意义.中国神经精神杂志，1995，21:22.
2 张凤芝，刘吉良，杜振莲，等.中老年原发性蛛网膜下腔出血临床研究.承德医学院学报，2002，19(3):201.
3 王维治.神经病学.第四版.北京:人民卫生出版社，2002，148-154.
作者单位:132011吉林省吉林市中心医院神经内科
(编辑 元红), http://www.100md.com(孔祥瑞)
蛛网膜下腔出血(SAH)是神经科常见病，在脑血管病中仅次于脑梗塞和脑出血居第三位。再出血是其最严重的并发症，死亡率高，近期再发病死率41%～46%，明显高于SAH的死亡率。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例中，男7例，女10例，男女之比为1∶1.43，年龄最小32岁，最大83岁。以55～65岁多见，3次再出血5例。
1.2 临床表现 再次出血的17例中11例有剧烈头痛呕吐，5例迅速进入昏迷，2例有偏瘫、病理反射及失语，9例血压升高，均有脑膜刺激征。第三次出血5例中2例剧烈头痛呕吐，3例立即进入昏迷，经抢救无效死亡。再次出血距首次出血时间:2周以内9例，2～5周6例，5周以上2例。
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1.3 辅助检查 9例做腰穿检查均为淡红色均匀一致血性脑脊液，8例脑压升高，最高400mmH 2 O以上，7例行头部CT检查显示脑蛛网膜间隙或脑池内出血量增多或又有新鲜出血影像。
1.4 治疗方法 所有患者均给予脱水、降颅压、抗纤溶及钙离子拮抗剂治疗。
1.5 疗效标准 治愈:未遗留任何神经系统阳性体征。好转:遗留轻偏瘫、单瘫或脑积水。
1.6 预后 治愈4例，好转2例，死亡11例;2周内再发死亡7例。
2 讨论
2.1 再次出血发生率与时间 本组再发性SAH17例，其中首次出血5周以内再出血15例，占88.2%;2周以内再出血9例，占52.9%。再出血可发生于第一次出血后的任何时间，尤以距前次出血10～14天为高峰 [1] 。本组2周内9例与文献报告一致。因再出血是SAH死亡的主要原因，再出血距上次出血时间越短预后越差，死亡率越高 [2] 。本组死亡11例，2周内再发死亡7例，再发死亡占同期SAH死亡人数的26.2%。因此在此期间内要密切观察病情，以防再发，降低死亡率。
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2.2 再出血的诊断 在SAH患者经治疗病情比较稳定的情况下突然出现剧烈头痛呕吐，烦躁不安，脑膜刺激征，意识障碍或意识障碍加重，应考虑再出血的可能。但在2周内亦是脑血管痉挛的高发期，虽然脑血管痉挛的主要临床表现为逐渐出现意识障碍、局灶神经体征、精神障碍、症状波动性大，脑电图为一侧为主的慢波，经治疗可迅速恢复和缓解，但在实际工作中鉴别还是比较困难的，所以在允许的情况下最好做腰穿检查，脑脊液再出现新鲜红色，诊断即可确定。
2.3 再出血的原因 再出血的病理生理基础是在首次出血的2周内，出血处虽然形成血凝块，但此时纤维蛋白溶解系统处于活跃阶段，易使破裂处的血凝块发生溶解，而在此期间由破裂处的动脉壁修复尚未完成，加之以下因素极易再出血:(1)患者清醒后亲人及家属探望使其激动而致血压突然升高;(2)因头痛躁动不安使血压波动剧烈;(3)不习惯于床上排便及卧床后肠蠕动减慢，无力大便而秘结，用力排便使血压骤然升高;(4)过早下床活动。
2.4 预防再出血 (1)破裂的病变血管由于血液凝固而止血以后，这些血管在最初2天是完整的，以后由于纤溶酶的作用，血块就会出现溶解现象，溶解后就会出现再次出血。如果溶解过程减慢，纤维组织及血管内皮细胞对血管壁进行了修补，这样就可避免再次出血。针对再出血的病理生理改变应用抗纤维蛋白溶解药物抑制纤维蛋白溶解酶原的形成;因而可使血管破裂处凝血块的溶解时间推迟，从而防止再出血 [3] 。(2)头部抬高(不超过30°)，镇痛，避免情绪激动，保持大便通畅，避免血压骤然升高或波动过大。(3)动脉瘤栓塞术等。
参考文献
1 安东林，石进，吕强，等.蛛网膜下腔出血时脑脊液检查的意义.中国神经精神杂志，1995，21:22.
2 张凤芝，刘吉良，杜振莲，等.中老年原发性蛛网膜下腔出血临床研究.承德医学院学报，2002，19(3):201.
3 王维治.神经病学.第四版.北京:人民卫生出版社，2002，148-154.
作者单位:132011吉林省吉林市中心医院神经内科
(编辑 元红), http://www.100md.com(孔祥瑞)