胆总管“T”型引流早期夹闭21例临床观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)07-0643-01
胆总管探查置T管引流术是胆道外科最常见手术之一，它既是诊断性手术，又是重要治疗性手术;通常于术后2周试夹T管，并经T管造影证实胆总管下段通畅后予以拔除。此法可造成术后近期体液丧失、电解质紊乱、消化道的菌群失调，对疾病的恢复不利，鉴于此，我们探索对有条件的病人术后早期施行T管夹闭治疗21例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例中，男8例，女13例，年龄36～60岁，平均45岁。胆囊多个结石，胆囊管粗大短缩7例;急性结石性胆囊炎颈部结石嵌顿3例;单纯胆总管下段1～3枚结石6例;合并有轻度胆管炎3例;胆管蛔虫症1例;医源性胆总管损伤1例;胆总管内径均在1～2cm且壁无慢性炎症;肝功能损害多为轻度。
1.2 术中处理 胆总管经切开探查及取石时，操作轻柔，取尽结石，忌强行扩张和用暴力通过胆总管开口，运用导尿管，尽可能不用金属探针以免引起损伤，导致狭窄，选择适宜T型管，缝合严密，张力适中，测试胆总管开口通畅及胆总管缝合处有无渗漏。
, 百拇医药
1.3 术后处理 术后除按常规抗感染治疗外，我们常加用山莨菪碱20mg，预防或缓解奥狄氏括约肌痉挛。术后3～5天患者胃肠功能完全恢复后，夹闭T管，夹管24～48h内严密观察变化。如患者有上腹部饱胀不适、腹痛、腹胀、发热等症状，即放开T管。本组16例一次夹管成功，5例间断钳闭T管，术后5天夹管成功。术后7天切口拆线，患者带管出院，嘱患者术后2周来院经造影证实无异常后拔管。
2 讨论
胆总管切开探查放置T型管引流目的是:(1)引流胆汁减轻黄疸，避免肝功能的进一步损害;(2)控制胆管炎;(3)避免胆瘘的发生;(4)经T管对胆道疾病进行治疗等。但从现代医学观点看，传统的2周后夹闭T管有诸多弊病，对单纯性胆总管结石、轻度胆管炎、胆道蛔虫症等疾病，术后引流3天左右就可达到治疗目的，引流时间过长势必导致术后近期的大量体液丧失，电解质紊乱，酸碱平衡失调，食欲降低及摄入量减少等缺点。
我科选择性的对21例患者采用术后3天左右夹闭T型管治疗，避免了上述缺点的发生，其优点:(1)梗阻性黄疸和胆道炎可导致肠粘膜屏障的损害及肠道细菌移位，其主要原因是由于胆汁缺乏，小肠细菌过度繁殖。早期夹管可使胆汁较早进入肠道对肠粘膜屏障的保护有重要作用，减少肠源性感染;(2)胆汁大量进入肠道可使患者早期下床活动，对术后的生活和护理很有利;(3)由于现在缝合技术的提高，配合使用缓解奥狄氏括约肌痉挛的药物，经临床细致观察，未曾见胆瘘发生。
, 百拇医药
我们结合21例的成功经验总结出早期夹管的参考标准:(1)单纯性胆总管内结石或胆道蛔虫症;(2)轻度胆管炎;(3)胆总管探查阴性者;(4)医源性胆道损伤的支架引流(但拔管时间要延长);(5)胆总管开口要通畅。但对胆总管泥沙样结石、重症化脓性胆管炎、胆总管壁慢性炎症等应避免采用此方法，以免引起胆瘘，除按上述标准选择病例外，术中探查胆总管手法要轻柔，切开、分离及缝合胆总管时尽可能保护胆总管的血管网:术后应用山莨菪碱以缓解奥狄氏括约肌痉挛，有利于胆汁进入肠道，降低胆道内压力。总之，对胆总管T管引流后早期夹闭治疗，笔者认为合理的选择病例进行细致的术中处理和术后处理是可以实施的。
作者单位:844000武警新疆总队南疆医院外科
(收稿日期:2003-04-16)
(编辑 黄杰), 百拇医药(闵辉)
胆总管探查置T管引流术是胆道外科最常见手术之一，它既是诊断性手术，又是重要治疗性手术;通常于术后2周试夹T管，并经T管造影证实胆总管下段通畅后予以拔除。此法可造成术后近期体液丧失、电解质紊乱、消化道的菌群失调，对疾病的恢复不利，鉴于此，我们探索对有条件的病人术后早期施行T管夹闭治疗21例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例中，男8例，女13例，年龄36～60岁，平均45岁。胆囊多个结石，胆囊管粗大短缩7例;急性结石性胆囊炎颈部结石嵌顿3例;单纯胆总管下段1～3枚结石6例;合并有轻度胆管炎3例;胆管蛔虫症1例;医源性胆总管损伤1例;胆总管内径均在1～2cm且壁无慢性炎症;肝功能损害多为轻度。
1.2 术中处理 胆总管经切开探查及取石时，操作轻柔，取尽结石，忌强行扩张和用暴力通过胆总管开口，运用导尿管，尽可能不用金属探针以免引起损伤，导致狭窄，选择适宜T型管，缝合严密，张力适中，测试胆总管开口通畅及胆总管缝合处有无渗漏。
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1.3 术后处理 术后除按常规抗感染治疗外，我们常加用山莨菪碱20mg，预防或缓解奥狄氏括约肌痉挛。术后3～5天患者胃肠功能完全恢复后，夹闭T管，夹管24～48h内严密观察变化。如患者有上腹部饱胀不适、腹痛、腹胀、发热等症状，即放开T管。本组16例一次夹管成功，5例间断钳闭T管，术后5天夹管成功。术后7天切口拆线，患者带管出院，嘱患者术后2周来院经造影证实无异常后拔管。
2 讨论
胆总管切开探查放置T型管引流目的是:(1)引流胆汁减轻黄疸，避免肝功能的进一步损害;(2)控制胆管炎;(3)避免胆瘘的发生;(4)经T管对胆道疾病进行治疗等。但从现代医学观点看，传统的2周后夹闭T管有诸多弊病，对单纯性胆总管结石、轻度胆管炎、胆道蛔虫症等疾病，术后引流3天左右就可达到治疗目的，引流时间过长势必导致术后近期的大量体液丧失，电解质紊乱，酸碱平衡失调，食欲降低及摄入量减少等缺点。
我科选择性的对21例患者采用术后3天左右夹闭T型管治疗，避免了上述缺点的发生，其优点:(1)梗阻性黄疸和胆道炎可导致肠粘膜屏障的损害及肠道细菌移位，其主要原因是由于胆汁缺乏，小肠细菌过度繁殖。早期夹管可使胆汁较早进入肠道对肠粘膜屏障的保护有重要作用，减少肠源性感染;(2)胆汁大量进入肠道可使患者早期下床活动，对术后的生活和护理很有利;(3)由于现在缝合技术的提高，配合使用缓解奥狄氏括约肌痉挛的药物，经临床细致观察，未曾见胆瘘发生。
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我们结合21例的成功经验总结出早期夹管的参考标准:(1)单纯性胆总管内结石或胆道蛔虫症;(2)轻度胆管炎;(3)胆总管探查阴性者;(4)医源性胆道损伤的支架引流(但拔管时间要延长);(5)胆总管开口要通畅。但对胆总管泥沙样结石、重症化脓性胆管炎、胆总管壁慢性炎症等应避免采用此方法，以免引起胆瘘，除按上述标准选择病例外，术中探查胆总管手法要轻柔，切开、分离及缝合胆总管时尽可能保护胆总管的血管网:术后应用山莨菪碱以缓解奥狄氏括约肌痉挛，有利于胆汁进入肠道，降低胆道内压力。总之，对胆总管T管引流后早期夹闭治疗，笔者认为合理的选择病例进行细致的术中处理和术后处理是可以实施的。
作者单位:844000武警新疆总队南疆医院外科
(收稿日期:2003-04-16)
(编辑 黄杰), 百拇医药(闵辉)