胆囊切除治疗胆心综合征临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)07-1039-02
胆心综合征(Bilio-Cardiac Syndrome)首先由原苏联的вйнограцов在1977年提出 [1] ，是指由于胆道疾患所引起的冠状动脉供血不足，心脏活动失调以及心电图异常，而心肌本身无原发性病变的临床综合征。胆心综合征临床上并非少见，胆囊病变干扰了迷走神经的兴奋性，而迷走神经的兴奋性直接影响着心脏的节律和速率，引起类似心血管病的表现及体征，临床上极易误诊。随着胆系疾病发病率增高，与之伴随的胆心综合征的发病率也大幅度上升。
现将我院近几年收治的，经手术前、后心电图对比，肝、胆B超或CT，以及手术后证实的34例(9.24%)胆心综合征病人，进行分析，以提高诊断的准确率。
1 临床资料
1.1 一般资料 1996年7月～2000年12月我院共行胆道手术368例，急诊手术53例(14.4%)，择期手术315例(85.6%)。年龄25～82岁，男244例(66.3%)，女124例(33.7%)。行单纯性胆囊切除216例，胆囊切除并胆总管切开取石，T管引流121例，25例行胆囊切除、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，6例同时行左肝外叶切除术。其中发生胆心综合征34例，占9.24%。
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34例病人，年龄25～82岁。好发年龄为41～50岁，共有20例。病程为6个月～20年，平均为3.5年。
1.2 临床表现 本组病人均有右上腹部疼痛，Murphy sign(+)。其中16例以胸闷，心悸，心前区疼痛为首发症状，诊断为冠心病，对症处理效果欠佳。本组病人心电图均异常，其中窦性心律不齐13例，房性早搏或频发房性早搏7例，心动过缓11例，ST段下移或T波倒置11例，T波双相6例。术后胸闷、心悸，心前区疼痛等症消失12例，心电图恢复正常33例(97.1%)。血清电解质、心肌酶测定检查均正常，肝功能ALT和AST有不同程度升高。心脏彩超没有发现器质性病变。术前B超以及CT均提示胆道疾病。
1.3 治疗与结果 34例胆心综合征病人中30例为慢性结石性胆囊炎行单纯胆囊切除术，4例胆总管结石，行单纯胆囊切除术及胆总管引流术，手术顺利。术后2～6周复查EKG，除1例心电图仍然为心室高电压表现外，33例心电图表现均正常。原有胸闷、胸痛，心悸等症状均消失。
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2 讨论
2.1 胆心综合征的发病机制 支配胆、心的神经存在交叉。心脏受T 2～8 脊神经支配，而胆囊、胆总管受T 4～9 脊神经支配，二者在T 4～5 脊神经处存在交叉。所以当胆道系统有慢性炎症刺激及胆总管内压力增高时可以通过交叉的T 4～5 神经反射作用于心脏，诱发心脏活动失调，引起不同程度的冠状动脉收缩，血流相对减少，心肌缺血缺氧。胆道系统感染时细菌产生的内毒素及心脏抑制因子的产生、电解质的紊乱，胆红素及胆酸血液中浓度增高引起迷走神经兴奋，抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏活动功能。另外，长期的胆道病变刺激使胆道和胃肠道血管扩张，引起冠脉血流量降低。一般起病初期症状并不明显，当胆道炎症控制后潜在的心脏影响便会消失，患者并不感觉异常，当胆道慢性炎症长期影响时，心脏症状由轻变重，表现出冠心病症状，自觉比胆道疾病更严重，所以容易与心脏疾病混淆。
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2.2 胆心综合征的临床特点 ①胆道疾病为原发病，再继发心脏病症状或EKG改变，本组病人均有慢性胆道炎症病史，心脏症状均出现在较迟时间，虽然部分病人以冠心病为首诊，但追查病史均有右上腹阵发性疼痛病史。②心脏病症状多随胆道疾病加重而加重，呈正相关，使服用扩冠解痉药物效果不明显，本组病人有16例首诊冠心病收入心血管内科治疗，经系统治疗后症状均无明显好转，转入外科手 术。③除胆道炎症表现外还合并心前区不同程度的闷痛或绞痛，每次发作时间较长，轻体力活动后气促，并有心悸等症状，EKG检查出现心肌缺血的波形。④胆道炎症控制后心脏病症状亦减轻。
2.3 胆心综合征的诊断 综合本组资料及相关文献报道，作者认为:①存在胆道慢性炎症疾病合并心前区疼痛及心电图异常改变，经手术处理胆道疾病后心前区疼痛及心电图异常获得纠正者可明确诊断为本征。②胆道疾病急性发作时出现的心脏功能失调及心电图异常，胆源性败血症、水电解质以及酸碱平衡紊乱等因素对心脏功能的影响不能用其他因素解释者可诊断为胆心综合征。③对心脏疾病合并有胆道疾病的患者，没有使用心血管药物，只使用控制胆道炎症的药物后，两个疾病均同时缓解的考虑本征。
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2.4 胆心综合征的治疗 胆心综合征的治疗有时是比较困难的，考虑的因素很多，手术与非手术治疗的界线并不确切。大部分的病人都因控制胆道炎症后症状得到改善而不愿意接受手术。此外术前对本病的诊断并不十分确定，存在心脏病症状时考虑方向比较多，临床医生一般都是先处理心脏情况，就这样容易造成本末倒置，原发病得不到处理，延误治疗时间。胆心综合征只有手术治疗才能使继发的心脏损害得以改善。我们对心脏情况较差的胆心综合征的病人，术前均安装临时起搏器，因为术中容易引起的心率减慢，血压下降甚至心跳骤停等现象，使用起搏器能够避免胆心反射对心脏的影响。治疗过程中必须注意患者的自身因素，手术本身就是一种对机体的创伤，并能使免疫代谢受到影响。因此我们认为:①由于胆道感染病人，特别是老年病人，可能存在新陈代谢失调，必须先控制炎症，改善新陈代谢，提高机体免疫力。②术前要常规使用胆碱能M受体阻滞剂。③术前必须请心内科医生会诊，确定心功能的级别，排除心脏器质性病变，手术麻醉采用气管内全麻。④术中作胆囊颈部及三角区神经阻滞、阻滞迷走神经的反射弧以减少胆心反射发生。⑤术中使用起搏心率，避免心跳骤停。⑥对于单纯胆囊病变采用创伤性最小的腹腔镜下胆囊切除术(LC)。
参考文献
1 吴孟超.腹部外科学.第二版.上海:上海科学技术文献出版社，1997，434.
作者单位:1 528300广东省顺德市第一人民医院普外科
2 200040复旦大学华山医院普外科
(编辑 张璇), http://www.100md.com(梁智强)
胆心综合征(Bilio-Cardiac Syndrome)首先由原苏联的вйнограцов在1977年提出 [1] ，是指由于胆道疾患所引起的冠状动脉供血不足，心脏活动失调以及心电图异常，而心肌本身无原发性病变的临床综合征。胆心综合征临床上并非少见，胆囊病变干扰了迷走神经的兴奋性，而迷走神经的兴奋性直接影响着心脏的节律和速率，引起类似心血管病的表现及体征，临床上极易误诊。随着胆系疾病发病率增高，与之伴随的胆心综合征的发病率也大幅度上升。
现将我院近几年收治的，经手术前、后心电图对比，肝、胆B超或CT，以及手术后证实的34例(9.24%)胆心综合征病人，进行分析，以提高诊断的准确率。
1 临床资料
1.1 一般资料 1996年7月～2000年12月我院共行胆道手术368例，急诊手术53例(14.4%)，择期手术315例(85.6%)。年龄25～82岁，男244例(66.3%)，女124例(33.7%)。行单纯性胆囊切除216例，胆囊切除并胆总管切开取石，T管引流121例，25例行胆囊切除、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，6例同时行左肝外叶切除术。其中发生胆心综合征34例，占9.24%。
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34例病人，年龄25～82岁。好发年龄为41～50岁，共有20例。病程为6个月～20年，平均为3.5年。
1.2 临床表现 本组病人均有右上腹部疼痛，Murphy sign(+)。其中16例以胸闷，心悸，心前区疼痛为首发症状，诊断为冠心病，对症处理效果欠佳。本组病人心电图均异常，其中窦性心律不齐13例，房性早搏或频发房性早搏7例，心动过缓11例，ST段下移或T波倒置11例，T波双相6例。术后胸闷、心悸，心前区疼痛等症消失12例，心电图恢复正常33例(97.1%)。血清电解质、心肌酶测定检查均正常，肝功能ALT和AST有不同程度升高。心脏彩超没有发现器质性病变。术前B超以及CT均提示胆道疾病。
1.3 治疗与结果 34例胆心综合征病人中30例为慢性结石性胆囊炎行单纯胆囊切除术，4例胆总管结石，行单纯胆囊切除术及胆总管引流术，手术顺利。术后2～6周复查EKG，除1例心电图仍然为心室高电压表现外，33例心电图表现均正常。原有胸闷、胸痛，心悸等症状均消失。
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2 讨论
2.1 胆心综合征的发病机制 支配胆、心的神经存在交叉。心脏受T 2～8 脊神经支配，而胆囊、胆总管受T 4～9 脊神经支配，二者在T 4～5 脊神经处存在交叉。所以当胆道系统有慢性炎症刺激及胆总管内压力增高时可以通过交叉的T 4～5 神经反射作用于心脏，诱发心脏活动失调，引起不同程度的冠状动脉收缩，血流相对减少，心肌缺血缺氧。胆道系统感染时细菌产生的内毒素及心脏抑制因子的产生、电解质的紊乱，胆红素及胆酸血液中浓度增高引起迷走神经兴奋，抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏活动功能。另外，长期的胆道病变刺激使胆道和胃肠道血管扩张，引起冠脉血流量降低。一般起病初期症状并不明显，当胆道炎症控制后潜在的心脏影响便会消失，患者并不感觉异常，当胆道慢性炎症长期影响时，心脏症状由轻变重，表现出冠心病症状，自觉比胆道疾病更严重，所以容易与心脏疾病混淆。
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2.2 胆心综合征的临床特点 ①胆道疾病为原发病，再继发心脏病症状或EKG改变，本组病人均有慢性胆道炎症病史，心脏症状均出现在较迟时间，虽然部分病人以冠心病为首诊，但追查病史均有右上腹阵发性疼痛病史。②心脏病症状多随胆道疾病加重而加重，呈正相关，使服用扩冠解痉药物效果不明显，本组病人有16例首诊冠心病收入心血管内科治疗，经系统治疗后症状均无明显好转，转入外科手 术。③除胆道炎症表现外还合并心前区不同程度的闷痛或绞痛，每次发作时间较长，轻体力活动后气促，并有心悸等症状，EKG检查出现心肌缺血的波形。④胆道炎症控制后心脏病症状亦减轻。
2.3 胆心综合征的诊断 综合本组资料及相关文献报道，作者认为:①存在胆道慢性炎症疾病合并心前区疼痛及心电图异常改变，经手术处理胆道疾病后心前区疼痛及心电图异常获得纠正者可明确诊断为本征。②胆道疾病急性发作时出现的心脏功能失调及心电图异常，胆源性败血症、水电解质以及酸碱平衡紊乱等因素对心脏功能的影响不能用其他因素解释者可诊断为胆心综合征。③对心脏疾病合并有胆道疾病的患者，没有使用心血管药物，只使用控制胆道炎症的药物后，两个疾病均同时缓解的考虑本征。
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2.4 胆心综合征的治疗 胆心综合征的治疗有时是比较困难的，考虑的因素很多，手术与非手术治疗的界线并不确切。大部分的病人都因控制胆道炎症后症状得到改善而不愿意接受手术。此外术前对本病的诊断并不十分确定，存在心脏病症状时考虑方向比较多，临床医生一般都是先处理心脏情况，就这样容易造成本末倒置，原发病得不到处理，延误治疗时间。胆心综合征只有手术治疗才能使继发的心脏损害得以改善。我们对心脏情况较差的胆心综合征的病人，术前均安装临时起搏器，因为术中容易引起的心率减慢，血压下降甚至心跳骤停等现象，使用起搏器能够避免胆心反射对心脏的影响。治疗过程中必须注意患者的自身因素，手术本身就是一种对机体的创伤，并能使免疫代谢受到影响。因此我们认为:①由于胆道感染病人，特别是老年病人，可能存在新陈代谢失调，必须先控制炎症，改善新陈代谢，提高机体免疫力。②术前要常规使用胆碱能M受体阻滞剂。③术前必须请心内科医生会诊，确定心功能的级别，排除心脏器质性病变，手术麻醉采用气管内全麻。④术中作胆囊颈部及三角区神经阻滞、阻滞迷走神经的反射弧以减少胆心反射发生。⑤术中使用起搏心率，避免心跳骤停。⑥对于单纯胆囊病变采用创伤性最小的腹腔镜下胆囊切除术(LC)。
参考文献
1 吴孟超.腹部外科学.第二版.上海:上海科学技术文献出版社，1997，434.
作者单位:1 528300广东省顺德市第一人民医院普外科
2 200040复旦大学华山医院普外科
(编辑 张璇), http://www.100md.com(梁智强)