常规器械小切口胆囊切除术150例体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0460-02
小切口胆囊切除术，因其在直视下操作，损伤小、出血少、恢复快而倍受重视。但是，正如腹腔镜胆囊切除术一样，因其操作常常需要特殊器械，价格昂贵，使本术式在基层医院推广受到限制。我们在特殊器械操作的基础上，从2000年10月～2002年11月，尝试用常规器械行小切口胆囊切除术150例，取得了满意效果，现报告如下。
1 临床资料
本组150例，男56例，女94例，年龄23～88岁，平均年龄55.5岁，体形偏胖15例，中等87例，瘦小48例。急症手术21例，择期手术129例。胆囊息肉11例，单纯胆囊结石20例，结石合并慢性炎症101例，急性炎症18例。
2 手术方法
2.1 术前准备 手术前晚通便灌肠，可不下胃管及尿管。B超定位胆囊底在体表图影，并用龙胆紫标记，以便术中选择切口位置。器械选择:24cm直角钳1把，24cm弯组织剪1把，24cm尖弯血管钳2把。窄S拉钩2把，窄压肠板1把，其他器械同常规腹部手术器械。
, 百拇医药
2.2 麻醉 全部采用连续硬膜外腔阻滞麻醉，并辅以肌肉松弛剂，效果满意。因本手术对麻醉肌松要求较高，否则难以达到瞬间拉开显露的效果。
2.3 切口 取右肋缘下斜切口或经腹直肌切口，其根据一是患者肋弓角大小，若为钝角，则取斜切口，若为锐角，则取直切口;其二是患者体型，肥胖病人，尤其是矮胖者，一般取斜切口或横切口，瘦小者取直切口。大多数病例切口长度5cm左右，最长7cm，最短3cm。术中可根据术前超声定位胆囊底及胆囊管在体表投影点，两点连线即切口所在。亦可从左侧髂前上棘与肚脐连线延长至右肋交点，此点即为胆囊底在体表投影，以此点为标志，距右肋弓2～3cm，向内上平行肋沿划一长5cm直线，此即为斜切口部位。同样，距此点向内4cm平行正中线向上划5cm直线，即为直切口部位。
2.4 操作 常规操作，逐层切开，进腹后，用3把拉钩(2把窄S拉钩及1把窄直角拉钩)，分别拉开胃肠网膜组织及肝脏前缘，于胆囊下方和左侧填入纱布垫，充分显露胆囊及Calot三角。无影灯垂直上方照射，并随时调整无影灯的位置，效果更好。全部操作均在直视下完成。用长直角钳替代深部打结器完成深部打结，同样可以达到延长手指作用，且不但操作方便、快捷，而且安全、可靠。三管关系辨清后，用长卵圆钳牵引胆囊颈部，使胆囊管和胆总管间有一张力，便于解剖。钝性、锐性结合解剖、分离出胆囊管，从胆囊管后方引线结扎一道，作为标记。同法处理胆囊动脉。逆行锐性解剖分离胆囊底，直至将胆囊从胆囊床上游离至标记线处，期间遇条索状物均钳夹切断结扎。进一步辨清胆囊动脉及胆囊管，确切无误后，切断结扎，检查有无胆汁渗出及出血，创面渗血时先用纱布压迫，看清出血处用电凝止血，胆囊床不需缝合。亦可直接用电刀剥离胆囊，出血更少。用电刀时应一边剥离，一边用吸引器随时不停的吸引，以保持术野清晰。若三角区的确无法辨清，不能分离胆囊管及胆囊动脉时，则采用常规逆行切除或切开胆囊，从胆囊腔内将导尿管插入胆囊管作引导完成手术。本组有10例病人三角区因炎性粘连增厚不易解剖者，即用此法。胆囊切除后，用干纱布轻压创面，无出血和漏胆，逐层关腹，根据情况，可放或不放引流，切口用可吸收线做皮内缝合，并用拉力胶拉伤口，免除拆线。
, 百拇医药
3 结果
本组150例，均取得满意效果，无手术死亡，手术过程顺利，术中出血不多，约50～80ml。手术时间30～90min。术后切口疼痛轻微，仅30例病人术后于24h内用过止痛剂，8h内均下床活动，术后第一天进流质饮食和水，平均输液时间3天，无切口感染。仅2例脂肪液化，换药后痊愈。术后3～5天出院，仅部分病人述右肋沿下轻微疼痛，口服消炎痛片后消失。住院花费明显降低。
4 讨论
(1)良好的肌松和光照是小切口胆囊切除术得以实施的基本条件，因切口小，要达到瞬间暴露，必须借助拉勾将切口拉开，所以，对麻醉效果要求较高，而且，要肌松较好，否则，难以将切口拉开达到瞬间显露。充分的光照是保持视野清晰的保证。小切口胆囊切除所专用的直角拉勾是带冷光源的，在拉开的同时也达到照明作用，且并不受器械阴影影响。而常规器械是无冷光源的，我们体会无影灯从上方垂直照射效果佳，且随着操作进行而随时调节无影灯位置，以达到最佳显露。而长直角钳替代深部打结器的应用，是本手术能够完成的关键。本手术深部的操作均在体表完成，尤其是深部打结时，因切口小，手指难以到达局部，我们 采用长直角钳辅助完成深部打结，安全可靠，本组全部采用此法，结扎线无一松脱。标志线的放置，是胆道无一损伤的保证。小切口因暴露困难，操作不易，术中容易发生胆道损伤。我们在术中采用辨—标—辨—切—查的方法。即先辨清胆囊管，从其后引过丝线根作为标记，游离胆囊至颈部再次辨认胆囊管及左右肝管，胆总管后，切断胆囊管，最后再次检查一下，使得每一次切断胆囊管确能做到准确无误。(2)对于胆囊明显胀大，积脓者，要先行减压，以充分显露。(3)手术适应证广泛:同传统胆囊切除术，包括胆囊与周围广泛粘连，胆囊萎缩或胆囊坏疽、积脓、充满结石。均可实施本术式。(4)手术组人员相对固定，术者及助手要有熟练开放法胆囊切除经验，外科基本功扎实。以便在应急状态能迅速扩大切口完成手术。
作者单位:710082陕西西安民航西安医院
(收稿日期:2003-06-26)
(编辑 秋实), 百拇医药(代群运)
小切口胆囊切除术，因其在直视下操作，损伤小、出血少、恢复快而倍受重视。但是，正如腹腔镜胆囊切除术一样，因其操作常常需要特殊器械，价格昂贵，使本术式在基层医院推广受到限制。我们在特殊器械操作的基础上，从2000年10月～2002年11月，尝试用常规器械行小切口胆囊切除术150例，取得了满意效果，现报告如下。
1 临床资料
本组150例，男56例，女94例，年龄23～88岁，平均年龄55.5岁，体形偏胖15例，中等87例，瘦小48例。急症手术21例，择期手术129例。胆囊息肉11例，单纯胆囊结石20例，结石合并慢性炎症101例，急性炎症18例。
2 手术方法
2.1 术前准备 手术前晚通便灌肠，可不下胃管及尿管。B超定位胆囊底在体表图影，并用龙胆紫标记，以便术中选择切口位置。器械选择:24cm直角钳1把，24cm弯组织剪1把，24cm尖弯血管钳2把。窄S拉钩2把，窄压肠板1把，其他器械同常规腹部手术器械。
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2.2 麻醉 全部采用连续硬膜外腔阻滞麻醉，并辅以肌肉松弛剂，效果满意。因本手术对麻醉肌松要求较高，否则难以达到瞬间拉开显露的效果。
2.3 切口 取右肋缘下斜切口或经腹直肌切口，其根据一是患者肋弓角大小，若为钝角，则取斜切口，若为锐角，则取直切口;其二是患者体型，肥胖病人，尤其是矮胖者，一般取斜切口或横切口，瘦小者取直切口。大多数病例切口长度5cm左右，最长7cm，最短3cm。术中可根据术前超声定位胆囊底及胆囊管在体表投影点，两点连线即切口所在。亦可从左侧髂前上棘与肚脐连线延长至右肋交点，此点即为胆囊底在体表投影，以此点为标志，距右肋弓2～3cm，向内上平行肋沿划一长5cm直线，此即为斜切口部位。同样，距此点向内4cm平行正中线向上划5cm直线，即为直切口部位。
2.4 操作 常规操作，逐层切开，进腹后，用3把拉钩(2把窄S拉钩及1把窄直角拉钩)，分别拉开胃肠网膜组织及肝脏前缘，于胆囊下方和左侧填入纱布垫，充分显露胆囊及Calot三角。无影灯垂直上方照射，并随时调整无影灯的位置，效果更好。全部操作均在直视下完成。用长直角钳替代深部打结器完成深部打结，同样可以达到延长手指作用，且不但操作方便、快捷，而且安全、可靠。三管关系辨清后，用长卵圆钳牵引胆囊颈部，使胆囊管和胆总管间有一张力，便于解剖。钝性、锐性结合解剖、分离出胆囊管，从胆囊管后方引线结扎一道，作为标记。同法处理胆囊动脉。逆行锐性解剖分离胆囊底，直至将胆囊从胆囊床上游离至标记线处，期间遇条索状物均钳夹切断结扎。进一步辨清胆囊动脉及胆囊管，确切无误后，切断结扎，检查有无胆汁渗出及出血，创面渗血时先用纱布压迫，看清出血处用电凝止血，胆囊床不需缝合。亦可直接用电刀剥离胆囊，出血更少。用电刀时应一边剥离，一边用吸引器随时不停的吸引，以保持术野清晰。若三角区的确无法辨清，不能分离胆囊管及胆囊动脉时，则采用常规逆行切除或切开胆囊，从胆囊腔内将导尿管插入胆囊管作引导完成手术。本组有10例病人三角区因炎性粘连增厚不易解剖者，即用此法。胆囊切除后，用干纱布轻压创面，无出血和漏胆，逐层关腹，根据情况，可放或不放引流，切口用可吸收线做皮内缝合，并用拉力胶拉伤口，免除拆线。
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3 结果
本组150例，均取得满意效果，无手术死亡，手术过程顺利，术中出血不多，约50～80ml。手术时间30～90min。术后切口疼痛轻微，仅30例病人术后于24h内用过止痛剂，8h内均下床活动，术后第一天进流质饮食和水，平均输液时间3天，无切口感染。仅2例脂肪液化，换药后痊愈。术后3～5天出院，仅部分病人述右肋沿下轻微疼痛，口服消炎痛片后消失。住院花费明显降低。
4 讨论
(1)良好的肌松和光照是小切口胆囊切除术得以实施的基本条件，因切口小，要达到瞬间暴露，必须借助拉勾将切口拉开，所以，对麻醉效果要求较高，而且，要肌松较好，否则，难以将切口拉开达到瞬间显露。充分的光照是保持视野清晰的保证。小切口胆囊切除所专用的直角拉勾是带冷光源的，在拉开的同时也达到照明作用，且并不受器械阴影影响。而常规器械是无冷光源的，我们体会无影灯从上方垂直照射效果佳，且随着操作进行而随时调节无影灯位置，以达到最佳显露。而长直角钳替代深部打结器的应用，是本手术能够完成的关键。本手术深部的操作均在体表完成，尤其是深部打结时，因切口小，手指难以到达局部，我们 采用长直角钳辅助完成深部打结，安全可靠，本组全部采用此法，结扎线无一松脱。标志线的放置，是胆道无一损伤的保证。小切口因暴露困难，操作不易，术中容易发生胆道损伤。我们在术中采用辨—标—辨—切—查的方法。即先辨清胆囊管，从其后引过丝线根作为标记，游离胆囊至颈部再次辨认胆囊管及左右肝管，胆总管后，切断胆囊管，最后再次检查一下，使得每一次切断胆囊管确能做到准确无误。(2)对于胆囊明显胀大，积脓者，要先行减压，以充分显露。(3)手术适应证广泛:同传统胆囊切除术，包括胆囊与周围广泛粘连，胆囊萎缩或胆囊坏疽、积脓、充满结石。均可实施本术式。(4)手术组人员相对固定，术者及助手要有熟练开放法胆囊切除经验，外科基本功扎实。以便在应急状态能迅速扩大切口完成手术。
作者单位:710082陕西西安民航西安医院
(收稿日期:2003-06-26)
(编辑 秋实), 百拇医药(代群运)