肝脏损伤104例治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0461-01
我院1992～2002年共收治各类肝脏损伤104例，根据伤情选择适宜的治疗方法，取得了较好的疗效，现将治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组104例，男86例，女18例，年龄7～72岁，平均年龄41.5岁。其中开放性损伤9例，闭合性损伤95例;肝右叶伤82例，左叶伤12例，尾叶伤3例，肝左右叶伤7例;合并有腹腔内脏损伤32例，腹腔外器官伤18例(胸外伤4例，颅脑伤7例，脊柱四肢损伤7例)。
1.2 治疗方法 本组92例行手术治疗，其中单纯缝合加明胶海绵填塞47例，带蒂大网膜填塞加缝合32例，纱布填塞7例，肝叶不规则切除6例，另12例行保守治疗。
, 百拇医药 2 结果
治愈96例(占92.3%)，死亡8例(占7.7%)。死亡的原因为术中大出血2例，术后再次出血2例，脑外伤2例，腹腔感染致多器官功能衰竭2例。近期并发症11例，其中再出血2例，肝脓肿1例，膈下感染(积液)7例，膈下脓肿伴肠间脓肿1例。
3 讨论
肝损伤是腹部外伤常见的急腹症，诊断多无困难，患者有外伤史，多数有不同程度的失血性休克，查体可见上腹部或右下胸部皮肤损伤，挫伤，腹膜炎体征。腹腔穿刺抽出不凝血液。条件允许时行B超、CT检查更有助于诊断。由于肝脏的解剖生理特点，肝损伤多伴有失血性休克(本组72例，占69.2%)，因此迅速建立静脉输液通道，补充平衡液及胶体液纠正休克是抢救成功的关键，在扩容同时血压若仍不稳定，应果断行手术探查。
肝脏损伤的治疗有手术和非手术两种。根据本组患者的治疗情况，我们认为具备以下条件可选择非手术治疗观
, 百拇医药
察:(1)生命体征平稳，血液动力学稳定;(2)无腹膜炎体征;(3)不合并有需手术治疗的其它脏器损伤;(4)经B超、CT检查证实为浅表肝实质裂伤，小的肝实质内或包膜下血肿(直径<5cm)。在非手术治疗期间应严密观察血压及腹部体征，并作好术前准备，如有手术指征，及时手术治疗。对于开放性损伤，因伤情难以判断，我们主张行剖腹探查。
手术治疗为肝损伤的主要治疗方法，手术原则为有效止血，清创缝扎，充分引流。切口选择应快速切开，充分暴露，我们习惯选择右上腹直肌旁切口因为这样可以顺利延长切口，有利于探查腹腔合并伤。治疗肝损伤的方法很多，有缝合止血，明胶海绵、大网膜填塞，纱布压迫，肝叶不规则切除，肝固有动脉结扎等，但目前还没有一种手术方法能治疗所有的肝脏损伤。通过本组92例手术治疗，我们体会:(1)单纯缝合和填塞缝合术是治疗肝损伤的主要术式，适用于Ⅰ～Ⅲ级和部分Ⅳ级肝损伤。对于肝损伤裂口长且深者，在清创结扎大的出血点和肝胆管后，选择明胶海绵或带蒂大网膜填塞裂口，对拢8字或U字缝合，疗效较好。有资料表明，带蒂大网膜在起到压迫止血，充填创腔作用的同时，大网膜的乳白斑上充满的巨噬细胞能有效减少肝周脓肿的发生。(2)对肝脏局部严重毁损伤，或有大的血管和胆管损伤难以修复，应采取不规则肝叶切除术达到及时止血的目的。(3)对于肝中央活动性血肿，或经填塞缝合，肝切除术后仍有创面渗血者，采取肝动脉结扎术有一定止血效果。(4)大纱布填塞压迫止血是救治严重肝损伤的有效措施，在应用时，宜先将明胶海绵覆盖肝损伤创面后再压迫，以防术后抽纱布时出现继发出血。(5)充分的肝周引流是减少腹腔内积液、积血及膈下感染、胆汁性腹膜炎的重要措施。(6)在救治肝损伤的同时，要重视腹部多脏器伤及腹外合并伤的处理，按先重后轻的原则，首先处理致命伤，可按胸—腹—脑—脊柱顺序进行。
作者单位:041600山西省洪洞县人民医院
(收稿日期:2003-06-03)
(编辑 李年令), 百拇医药(杨峰)
我院1992～2002年共收治各类肝脏损伤104例，根据伤情选择适宜的治疗方法，取得了较好的疗效，现将治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组104例，男86例，女18例，年龄7～72岁，平均年龄41.5岁。其中开放性损伤9例，闭合性损伤95例;肝右叶伤82例，左叶伤12例，尾叶伤3例，肝左右叶伤7例;合并有腹腔内脏损伤32例，腹腔外器官伤18例(胸外伤4例，颅脑伤7例，脊柱四肢损伤7例)。
1.2 治疗方法 本组92例行手术治疗，其中单纯缝合加明胶海绵填塞47例，带蒂大网膜填塞加缝合32例，纱布填塞7例，肝叶不规则切除6例，另12例行保守治疗。
, 百拇医药 2 结果
治愈96例(占92.3%)，死亡8例(占7.7%)。死亡的原因为术中大出血2例，术后再次出血2例，脑外伤2例，腹腔感染致多器官功能衰竭2例。近期并发症11例，其中再出血2例，肝脓肿1例，膈下感染(积液)7例，膈下脓肿伴肠间脓肿1例。
3 讨论
肝损伤是腹部外伤常见的急腹症，诊断多无困难，患者有外伤史，多数有不同程度的失血性休克，查体可见上腹部或右下胸部皮肤损伤，挫伤，腹膜炎体征。腹腔穿刺抽出不凝血液。条件允许时行B超、CT检查更有助于诊断。由于肝脏的解剖生理特点，肝损伤多伴有失血性休克(本组72例，占69.2%)，因此迅速建立静脉输液通道，补充平衡液及胶体液纠正休克是抢救成功的关键，在扩容同时血压若仍不稳定，应果断行手术探查。
肝脏损伤的治疗有手术和非手术两种。根据本组患者的治疗情况，我们认为具备以下条件可选择非手术治疗观
, 百拇医药
察:(1)生命体征平稳，血液动力学稳定;(2)无腹膜炎体征;(3)不合并有需手术治疗的其它脏器损伤;(4)经B超、CT检查证实为浅表肝实质裂伤，小的肝实质内或包膜下血肿(直径<5cm)。在非手术治疗期间应严密观察血压及腹部体征，并作好术前准备，如有手术指征，及时手术治疗。对于开放性损伤，因伤情难以判断，我们主张行剖腹探查。
手术治疗为肝损伤的主要治疗方法，手术原则为有效止血，清创缝扎，充分引流。切口选择应快速切开，充分暴露，我们习惯选择右上腹直肌旁切口因为这样可以顺利延长切口，有利于探查腹腔合并伤。治疗肝损伤的方法很多，有缝合止血，明胶海绵、大网膜填塞，纱布压迫，肝叶不规则切除，肝固有动脉结扎等，但目前还没有一种手术方法能治疗所有的肝脏损伤。通过本组92例手术治疗，我们体会:(1)单纯缝合和填塞缝合术是治疗肝损伤的主要术式，适用于Ⅰ～Ⅲ级和部分Ⅳ级肝损伤。对于肝损伤裂口长且深者，在清创结扎大的出血点和肝胆管后，选择明胶海绵或带蒂大网膜填塞裂口，对拢8字或U字缝合，疗效较好。有资料表明，带蒂大网膜在起到压迫止血，充填创腔作用的同时，大网膜的乳白斑上充满的巨噬细胞能有效减少肝周脓肿的发生。(2)对肝脏局部严重毁损伤，或有大的血管和胆管损伤难以修复，应采取不规则肝叶切除术达到及时止血的目的。(3)对于肝中央活动性血肿，或经填塞缝合，肝切除术后仍有创面渗血者，采取肝动脉结扎术有一定止血效果。(4)大纱布填塞压迫止血是救治严重肝损伤的有效措施，在应用时，宜先将明胶海绵覆盖肝损伤创面后再压迫，以防术后抽纱布时出现继发出血。(5)充分的肝周引流是减少腹腔内积液、积血及膈下感染、胆汁性腹膜炎的重要措施。(6)在救治肝损伤的同时，要重视腹部多脏器伤及腹外合并伤的处理，按先重后轻的原则，首先处理致命伤，可按胸—腹—脑—脊柱顺序进行。
作者单位:041600山西省洪洞县人民医院
(收稿日期:2003-06-03)
(编辑 李年令), 百拇医药(杨峰)