Polin骨折治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)10-0891-02
近年来，机动车辆不断增加，车祸引起的高能量损伤增多，伤及胫骨下1/3的骨折即Polin骨折明显增加，Polin骨折是踝关节爆裂性骨折，高能损伤引起远端关节面嵌压和胫骨下1/3粉碎性骨折。由于伤及关节面，影响踝关节的功能，且粉碎性骨折内固定困难，是骨科的常见难题之一。1998～2002年之间，共收治128例，对需要手术的病人，关节面和骨折端的准确复位、采用牢固可能的固定，优良率达89.8%。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组128例，获得完整随访资料的仅121例，男72例，女56例，年龄14～71岁。随访时间0.5～4年。受伤原因:车祸伤84例，高处坠落伤35例，重物砸伤9例。骨折按Ovadia和Beas标准进行分型:Ⅰ型:骨折无移位，5例;Ⅱ型:骨折轻度移位，21例;Ⅲ型:骨折大骨折片移位，31例;Ⅳ型:多块粉碎性骨折干骺端较大缺损，52例;Ⅴ型:严重粉碎性骨折，19例。伴有内、外踝骨折81例。跟骨骨折者16例，伴距骨骨折者7例。开放性骨折34例。皮肤缺损21例，严重缺损2例。合并脑、胸外伤46例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 Ⅰ型、Ⅱ型病人行石膏外固定。其余各型均手术治疗。开放性骨折视全身和局部皮肤情况而定:全身情况好和局部皮肤无明显挫伤，急诊手术治疗。否则先创面缝合，做骨牵引或石膏外固定，全身情况稳定或局部皮肤消肿以及坏死界限清楚后，再确定手术治疗。胫骨下端骨折则选用T型钢板、三叶型钢板或外固定支架固定。外踝骨折用克氏针做髓内固定，术后6～8周拔除。内踝骨折用松质骨螺丝钉内固定。针对皮肤缺损，分别做局部转移皮瓣、局部带血管的岛状皮瓣、健侧胫后动脉为血管蒂的桥式皮瓣修复。术后石膏外固定，6～8周后拆除。
1.3 结果 按以下标准评定疗效:优:无不适主诉;X线片示骨折愈合，踝穴均匀;89例。良:负重或天气变化时有痛感，或有轻度肿胀，休息后自行缓解;无畸形，无明显缩短，关节活动度基本正常;X线片骨折愈合，踝穴均匀;26例。中:行走时疼痛、肿胀，常需服药治疗;无明显畸形，关节活动度较健侧减小;X线片骨折愈合，有轻度短缩、成角或踝穴轻度狭窄;9例。差:不能行走，皮肤感染，有窦道形成，或骨外露;明显畸形，关节活动度小甚至不能活动;X线片示骨折愈合差，缩短或成角明显，踝关节间隙狭窄、模糊，踝穴变窄;4例。
, 百拇医药
2 典型病例
男，35岁，因外伤后左踝疼痛、肿胀、畸形、功能障碍2h入院。系车祸伤。X线检查示左胫骨下1/3严重粉碎性骨折，骨折片移位明显并波及关节面。诊断为左Polin骨折(闭合性)，局部皮肤有明显的瘀斑，肿胀明显并迅速加重。放置于布郎氏架上做骨牵引，使用地塞米松、甘露醇治疗5天，肿胀消退后，行手术治疗:切开复位，先完成关节面的整复，即将内踝及踝穴上方的骨片复位、使用X线透视机检查，整个胫骨下关节面都是平整及踝关节均匀，用克氏针将小骨块做固定，换用钻头，透视下使用松质骨螺丝钉内固定。于胫骨下端和跟骨处分别打入二根外固定针，安置外固定支架。透视下，骨折端复位，旋紧螺丝及伸长压缩装置。检查双下肢等长，力线正确。植入碎骨片。术后石膏外固定，7周后拆除，拍片复查，踝穴均匀，骨折对位对线好。早期功能锻炼。10周拔除克氏针。15周X线检查示骨折愈合，踝穴均匀。随访2年，行走自如，无不适主诉。
3 讨论
, 百拇医药
Polin骨折由法国放射科医生Destot在1911年首先提出的，把累及胫骨远端关节面的严重粉碎性骨折并有骨缺损及远端松质骨压缩称为Polin骨折。Polin骨折诊断容易，治疗则比较困难。
3.1 手术时机的选择 由于大多数系直接暴力引起，局部皮肤有明显的损伤。开放性骨折，皮肤有明显的瘀斑则提示有严重的软组织挫伤，直接清创切开复位内固定易出现皮肤坏死，应先闭合创面，二期手术。闭合性骨折皮肤张力高，临床常见，手术后也容易出现皮肤坏死，应用脱水药物和外固定临时固定骨折，抬高患肢。可用石膏夹板外固定;也可放置于布郎氏架上做骨牵引。后者消除肿胀效果最好，同时亦方便观察局部皮肤情况。
3.2 骨折固定要点 准确复位、可靠固定。胫骨的内固定物都放在内侧即张力带一侧。术前根据X线检查，决定胫骨下端骨折的内固定的方法。如果下端骨折块较大，则选用T型钢板或三叶型钢板做内固定，如果下端骨折块较小，或严重粉碎，则选做外固定支架固定 [1]。术中首先完成关节面的整复，必须尽力保持其平整，力争达到100%的解剖复位。根据术中情况，可以使用各种型号的克氏针 [2] 、螺丝钉做内固定。通常用1mm左右的克氏针对骨折块进行串接固定，有时骨折块太小，则选用更细的，其中松质骨螺丝钉，固定较大的骨块效果可靠。术中均反复使用C臂X线透视机检查复位情况。本组病人未发现3种固定之间有显著差别，外固定支架有明显优势，剥离少、超关节固定、早期松开远侧固定进行功能锻炼等，但易有针道渗出，而且时间比较长，及外固定针松弛等缺点，前者可能与里下河湿度大有关。我们认为用克氏针和螺丝钉有限内固定，恢复关节面的平整;用可靠且不至于导致皮肤坏死的固定物固定 [3] ，是治疗Polin骨折的有效方法。
, 百拇医药
3.3 骨质缺损的处理 Polin骨折常用骨折缺损情况，可以取髂骨植骨，也可用人工骨植骨。将人工条状骨和人体松质骨混合植入，不影响骨质愈合。
3.4 皮肤缺损 有皮肤缺损应及早治疗。小面积(3cm×3cm)以下皮肤缺损，考虑于近侧做局部转移皮瓣修复。有时缺损周围有贴骨疤痕，实际范围更大一些。中等面积的皮肤缺损，可利用胫后血管为血管蒂的小腿内侧皮瓣做局部带血管的岛状皮瓣修复，如需断离胫后血管，要首先确定胫前血管通畅。最好选顺行皮瓣推进，如做逆行皮瓣，应查明胫后血管是否有损伤，作通血试验。大面积(8cm×5cm)以上的皮肤缺损做游离皮瓣修复。如选对侧股前外皮瓣， 胫后血管、大隐静脉为受区血管蒂。如同时伴有骨质缺损，可顺便使用带血管的髂骨植骨。有时，由于皮肤坏死时间长，局部软组织情况差，主干血管能否通畅，以其一供养远端肢体把握不大时则选对侧健侧胫后血管为血管蒂的桥式皮瓣修复。若无显微外科技术，选择经典的交腿皮瓣修复。
3.5 术后功能中、差的处理 功能差的病人，全部做踝关节融合术，皮肤做一小切口，沿关节间隙用环钻打通关节，将骨质清理干净后再植入，如软组织多，松质骨骨质少，可于局部咬取少量骨皮质植入，术后石膏外固定8周。皮肤感染，有窦道形成2例，和骨外露1例的病人，切除窦道及坏死骨，消灭感染后亦做踝关节融合术。功能中的病人，综合病人的症状轻重、年龄、工作种类及是否治疗的要求等因素决定治疗方法。一般年龄大、疼痛和肿胀轻重、工作与行走关系不大等情况，且病人强烈要求解决疼痛问题，则行关节融合术 [4] ，共做4例。余做封闭、理疗，中药薰洗等综合治疗，有一定的效果 [5] 。
, 百拇医药
参考文献
1 季滢瑶，胡广.三种手术固定法治疗Pilon骨折52例分析.浙江临床医学，2000，2(3):157-158.
2 鞠道平，韩建平.粉碎性Pilon骨折的关节处理.临床骨科杂志，2000，3(2):133-135.
3 周伦，黄文广，左继胜.Pilon骨折治疗的体会.临床骨科杂志，2000，3(2):145-146.
4 谭俊铭，冯水云，梁再跃，等.Pilon骨折的踝关节融合探讨(附6例报告).中国矫形外科杂志，2000，7(5):427-430.
5 郭建斌，殷刚，梁志军，等.踝部骨折术后功能障碍54例原因分析.宁夏医学杂志，1999，21(10):609-610.
作者单位:225300江苏省泰州市人民医院骨科
(收稿日期:2003-06-09)
(编辑 晓亮), 百拇医药(丁玉勤)
近年来，机动车辆不断增加，车祸引起的高能量损伤增多，伤及胫骨下1/3的骨折即Polin骨折明显增加，Polin骨折是踝关节爆裂性骨折，高能损伤引起远端关节面嵌压和胫骨下1/3粉碎性骨折。由于伤及关节面，影响踝关节的功能，且粉碎性骨折内固定困难，是骨科的常见难题之一。1998～2002年之间，共收治128例，对需要手术的病人，关节面和骨折端的准确复位、采用牢固可能的固定，优良率达89.8%。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组128例，获得完整随访资料的仅121例，男72例，女56例，年龄14～71岁。随访时间0.5～4年。受伤原因:车祸伤84例，高处坠落伤35例，重物砸伤9例。骨折按Ovadia和Beas标准进行分型:Ⅰ型:骨折无移位，5例;Ⅱ型:骨折轻度移位，21例;Ⅲ型:骨折大骨折片移位，31例;Ⅳ型:多块粉碎性骨折干骺端较大缺损，52例;Ⅴ型:严重粉碎性骨折，19例。伴有内、外踝骨折81例。跟骨骨折者16例，伴距骨骨折者7例。开放性骨折34例。皮肤缺损21例，严重缺损2例。合并脑、胸外伤46例。
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1.2 治疗方法 Ⅰ型、Ⅱ型病人行石膏外固定。其余各型均手术治疗。开放性骨折视全身和局部皮肤情况而定:全身情况好和局部皮肤无明显挫伤，急诊手术治疗。否则先创面缝合，做骨牵引或石膏外固定，全身情况稳定或局部皮肤消肿以及坏死界限清楚后，再确定手术治疗。胫骨下端骨折则选用T型钢板、三叶型钢板或外固定支架固定。外踝骨折用克氏针做髓内固定，术后6～8周拔除。内踝骨折用松质骨螺丝钉内固定。针对皮肤缺损，分别做局部转移皮瓣、局部带血管的岛状皮瓣、健侧胫后动脉为血管蒂的桥式皮瓣修复。术后石膏外固定，6～8周后拆除。
1.3 结果 按以下标准评定疗效:优:无不适主诉;X线片示骨折愈合，踝穴均匀;89例。良:负重或天气变化时有痛感，或有轻度肿胀，休息后自行缓解;无畸形，无明显缩短，关节活动度基本正常;X线片骨折愈合，踝穴均匀;26例。中:行走时疼痛、肿胀，常需服药治疗;无明显畸形，关节活动度较健侧减小;X线片骨折愈合，有轻度短缩、成角或踝穴轻度狭窄;9例。差:不能行走，皮肤感染，有窦道形成，或骨外露;明显畸形，关节活动度小甚至不能活动;X线片示骨折愈合差，缩短或成角明显，踝关节间隙狭窄、模糊，踝穴变窄;4例。
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2 典型病例
男，35岁，因外伤后左踝疼痛、肿胀、畸形、功能障碍2h入院。系车祸伤。X线检查示左胫骨下1/3严重粉碎性骨折，骨折片移位明显并波及关节面。诊断为左Polin骨折(闭合性)，局部皮肤有明显的瘀斑，肿胀明显并迅速加重。放置于布郎氏架上做骨牵引，使用地塞米松、甘露醇治疗5天，肿胀消退后，行手术治疗:切开复位，先完成关节面的整复，即将内踝及踝穴上方的骨片复位、使用X线透视机检查，整个胫骨下关节面都是平整及踝关节均匀，用克氏针将小骨块做固定，换用钻头，透视下使用松质骨螺丝钉内固定。于胫骨下端和跟骨处分别打入二根外固定针，安置外固定支架。透视下，骨折端复位，旋紧螺丝及伸长压缩装置。检查双下肢等长，力线正确。植入碎骨片。术后石膏外固定，7周后拆除，拍片复查，踝穴均匀，骨折对位对线好。早期功能锻炼。10周拔除克氏针。15周X线检查示骨折愈合，踝穴均匀。随访2年，行走自如，无不适主诉。
3 讨论
, 百拇医药
Polin骨折由法国放射科医生Destot在1911年首先提出的，把累及胫骨远端关节面的严重粉碎性骨折并有骨缺损及远端松质骨压缩称为Polin骨折。Polin骨折诊断容易，治疗则比较困难。
3.1 手术时机的选择 由于大多数系直接暴力引起，局部皮肤有明显的损伤。开放性骨折，皮肤有明显的瘀斑则提示有严重的软组织挫伤，直接清创切开复位内固定易出现皮肤坏死，应先闭合创面，二期手术。闭合性骨折皮肤张力高，临床常见，手术后也容易出现皮肤坏死，应用脱水药物和外固定临时固定骨折，抬高患肢。可用石膏夹板外固定;也可放置于布郎氏架上做骨牵引。后者消除肿胀效果最好，同时亦方便观察局部皮肤情况。
3.2 骨折固定要点 准确复位、可靠固定。胫骨的内固定物都放在内侧即张力带一侧。术前根据X线检查，决定胫骨下端骨折的内固定的方法。如果下端骨折块较大，则选用T型钢板或三叶型钢板做内固定，如果下端骨折块较小，或严重粉碎，则选做外固定支架固定 [1]。术中首先完成关节面的整复，必须尽力保持其平整，力争达到100%的解剖复位。根据术中情况，可以使用各种型号的克氏针 [2] 、螺丝钉做内固定。通常用1mm左右的克氏针对骨折块进行串接固定，有时骨折块太小，则选用更细的，其中松质骨螺丝钉，固定较大的骨块效果可靠。术中均反复使用C臂X线透视机检查复位情况。本组病人未发现3种固定之间有显著差别，外固定支架有明显优势，剥离少、超关节固定、早期松开远侧固定进行功能锻炼等，但易有针道渗出，而且时间比较长，及外固定针松弛等缺点，前者可能与里下河湿度大有关。我们认为用克氏针和螺丝钉有限内固定，恢复关节面的平整;用可靠且不至于导致皮肤坏死的固定物固定 [3] ，是治疗Polin骨折的有效方法。
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3.3 骨质缺损的处理 Polin骨折常用骨折缺损情况，可以取髂骨植骨，也可用人工骨植骨。将人工条状骨和人体松质骨混合植入，不影响骨质愈合。
3.4 皮肤缺损 有皮肤缺损应及早治疗。小面积(3cm×3cm)以下皮肤缺损，考虑于近侧做局部转移皮瓣修复。有时缺损周围有贴骨疤痕，实际范围更大一些。中等面积的皮肤缺损，可利用胫后血管为血管蒂的小腿内侧皮瓣做局部带血管的岛状皮瓣修复，如需断离胫后血管，要首先确定胫前血管通畅。最好选顺行皮瓣推进，如做逆行皮瓣，应查明胫后血管是否有损伤，作通血试验。大面积(8cm×5cm)以上的皮肤缺损做游离皮瓣修复。如选对侧股前外皮瓣， 胫后血管、大隐静脉为受区血管蒂。如同时伴有骨质缺损，可顺便使用带血管的髂骨植骨。有时，由于皮肤坏死时间长，局部软组织情况差，主干血管能否通畅，以其一供养远端肢体把握不大时则选对侧健侧胫后血管为血管蒂的桥式皮瓣修复。若无显微外科技术，选择经典的交腿皮瓣修复。
3.5 术后功能中、差的处理 功能差的病人，全部做踝关节融合术，皮肤做一小切口，沿关节间隙用环钻打通关节，将骨质清理干净后再植入，如软组织多，松质骨骨质少，可于局部咬取少量骨皮质植入，术后石膏外固定8周。皮肤感染，有窦道形成2例，和骨外露1例的病人，切除窦道及坏死骨，消灭感染后亦做踝关节融合术。功能中的病人，综合病人的症状轻重、年龄、工作种类及是否治疗的要求等因素决定治疗方法。一般年龄大、疼痛和肿胀轻重、工作与行走关系不大等情况，且病人强烈要求解决疼痛问题，则行关节融合术 [4] ，共做4例。余做封闭、理疗，中药薰洗等综合治疗，有一定的效果 [5] 。
, 百拇医药
参考文献
1 季滢瑶，胡广.三种手术固定法治疗Pilon骨折52例分析.浙江临床医学，2000，2(3):157-158.
2 鞠道平，韩建平.粉碎性Pilon骨折的关节处理.临床骨科杂志，2000，3(2):133-135.
3 周伦，黄文广，左继胜.Pilon骨折治疗的体会.临床骨科杂志，2000，3(2):145-146.
4 谭俊铭，冯水云，梁再跃，等.Pilon骨折的踝关节融合探讨(附6例报告).中国矫形外科杂志，2000，7(5):427-430.
5 郭建斌，殷刚，梁志军，等.踝部骨折术后功能障碍54例原因分析.宁夏医学杂志，1999，21(10):609-610.
作者单位:225300江苏省泰州市人民医院骨科
(收稿日期:2003-06-09)
(编辑 晓亮), 百拇医药(丁玉勤)