国家儿科远程医学网络应用初探
【摘要】 为建立国家儿科远程医学网络，运用现代计算机、通信、网络等高新技术手段，在网上开展疑难病会诊咨询、保健指导及远程继续教育。自1998年以来，首都儿科研究所与全国14省24家医疗机构建立网络联系，开展各种疑难病会诊咨询46例，在全国范围内建立起适合国情、实用高效的儿科远程医学网络，最大限度的发挥了北京地区高水平儿科专家的资源优势，为边远贫困地区的儿童享受到高水平专家服务提供了一条方便、快捷、经济的就医途径。同时，通过对远程会诊的规范化管理及病例分析，建立了远程医学的质量控制体系，培养出一支较高素质的远程医学管理队伍。
远程医学是近年来迅速发展起来的一种新型医疗服务模式。它突破传统医学手段，利用远程通信技术向全国各地，乃至全球的病人、医生、医疗单位等提供医疗服务 [1～3] 。远程医学网络在医疗机构、医学专家及病人之间建立起全新的联系，使病人在原地、原医院即可享受到高水平专家的服务，最大限度的发挥了大型专科医院的专家、技术资源优势，解决了基层医疗机构和边远、贫困地区医疗技术力量不足的问题，也促进了全球范围内的医学交流与合作 [4] 。
, 百拇医药
我所1998年8月承担了国家科技部“国家儿科远程医学网络的研究”课题。此项研究旨在运用现代计算机、通信、网络等高新技术手段，最大化地开发利用我国知名儿科专家和儿童医院的资源技术优势，建立起适合国情、实用高效的儿科远程医学网络系统模式，在网上开展疑难病会诊咨询、保健指导、继续医学教育、科研课题协作等活动。同时，通过对远程会诊的规范化管理及病例分析，建立起远程医疗的质量控制体系，进一步综合评价社会效益与经济效益，更好地为我国儿童医疗卫生事业服务。
1 基本概况
本中心远程会诊采用与中国医学基金会国际医学中国互联网络委员会合作的方式进行，在首都儿科研究所组建“医学互联委”全国儿科专业会诊中心，并遴选50名副主任医师以上职称的专家组成的临床专家数据库供申请会诊方选择。
远程医疗会诊采用的设备为Philips E883/PII-MMX300/64MB/4.3GB计算机、Philips201B21″直角平面彩显、扫描仪、EPSON COLOR400打印机、专用Modem、通讯声卡、视频捕捉卡、专用摄像头号、耳机、话筒、Philips音箱;软件采用基金会开发的Share Vision会诊软件及Windows操作系统。利用电话交换网模拟语音通信，通过调制解调器，将数字信号转换成模拟信号在电话网上传输。会诊双方采用相同传输速率建立点对点连接，利用传输线路及多媒体设备将声音、影像及文字资料互传，实现网上面对面交流，还可以通过白板进行静态图像讨论，完成会诊咨询与保健指导。
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中心对加入本网络的成员单位进行业务培训并根据操作情况制定相关工作规程和管理制度，以规范“中心”的内部运行与管理。会诊财务结账采用与中国医学基金会互联网络委员会和网络成员单位间的财务结算与转帐的方式。经北京市物价部门批准，远程会诊收费标准为400元/人次。建立申请会诊医师、会诊专家及患儿家长调查问卷，并对参加会诊病例进行随访。通过问卷调查与随访，对远程会诊的管理、服务及质量进行综合评价。
2 结果
自1998年8月～2002年12月中心与全国14个省、市、自治区的24家医院建成了远程会诊联系，在全国范围内初步建立了以首都儿科研究所为“中心”的儿科远程医学网络，共完成远程会诊病人46例，其中东北地区3例(黑龙江省1例，吉林省1例，辽宁省1例)、华北地区14例(河北省11例、山东省3例)、中南地区10例(河南省7例、江西省1例、湖南省2例)、西北地区8例(新疆省1例、青海省1例，甘肃省6例)、西南地区7例(贵州省7例)、华南地区4例(广西壮族自治区2例、海南省2例)见图1。会诊患儿中男26例，占57%;女20例，占43%，年龄为8～13岁，平均4.2±4.1岁。会诊病例内科36例，包括神经内科12例、结缔组织病6例、血液病7例、新生儿疾病4例、内分泌2例、结核病3例、其它2例;外科10例，包括新生儿外科1例、肿瘤3例、骨科2例、心外科1例、普外科1例、泌尿科2例，多学科联合会诊4次，占8.5%，最多一次会诊涉及4个专业。27例在会诊中提供影像学资料(包括X线、CT、MRI及其他检查结果)。
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图1 远程会诊病人地区分布(略)
36例内科疾病会诊中，当场明确诊断并提出治疗意见者33例，其中随访反馈者11例，痊愈1例，好转9例，放弃治疗1例;10例外科会诊中，当场明确诊断并提出治疗方案者8例，随访反馈者2例，包括死亡1例，经单纯药物治疗好转者1例。46例会诊平均耗时54min，内科病例平均耗时55min，外科病例平均耗时53min;会诊专家提出需要进一步检查的病例会诊平均时间为62min。
采用问卷调查方式对会诊专家和申请会诊方进行调查(见表1、2)，反馈表明申请会诊医师和病人家属对会诊医师的医疗技术和服务满意率为100%，患儿家长对会诊方式的满意程度为91%;会诊专家对会诊方式的满意程度为100%，对申请方组织服务的满意程度为100%。会诊专家对会诊使用的硬件满意程度为91%，说明9%的患者家长及会诊专家对会诊网络联通速度和线路稳定性表示不满。
表1 远程会诊满意度调查 (%)
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会诊方式
会诊专家
患儿家长
91
100
申请会诊方
100
100
表2 会诊专家对远程会诊组织工作的满意度调查(%)
满意
不满意
会诊方式
100
, 百拇医药
0
会诊硬件
91
9
服务管理
100
0
3 讨论
远程医学是涉及医学、工程学、社会学、经济学和法律等诸多学科的一项全新的领域，在过去的20年中，随着高容量数字网络和计算机技术的飞速发展，远程医学也发生了质的飞跃，目前它包含了远程会诊、远程急救、家庭保健和远程教育等内容 [5] 。远程医学在我国起步较晚，但发展迅速，一些大型综合医疗机构都相继成立了远程医学会诊中心，在全国数百家医院开展了各种形式的远程医学活动 [6] ，而儿科专业领域的远程医疗会诊在国内尚属空白。因此，开展国家儿科远程医学研究意义重大。
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随着远程医学网络的迅速发展，国内已建立起多个远程医学中心，各自以不同的通讯方式建设展开的网络，整个领域显示出纷繁复杂的形势。从我们会诊的病例可以看出，来自北京周边省份(河北、河南、山东)的病例为23例，占会诊总数的50%;来自大西北贫困省份的病例17例，占会诊总数的37%。以上数据说明:(1)远程会诊已具有属地性特点。由于我国儿科医疗资源分布不平衡，目前已在事实上基本形成以北京、上海、沈阳、广州、武汉为中心的医疗区域划分，希望通过远程会诊方式解决疑难病例的诊疗问题的申请方也将主要向所属中心提出申请。(2)经济较落后地区的医疗水平相应较低，该地区患者急需以尽可能低的代价享受到经济发达地区高水平医疗专家的服务，而远程医学会诊的方式恰恰可以满足他们的要求。所以，我们认为远程医学网络应主要向中心所属的周边和边远贫穷地区辐射，这样才能有效地利用资源，取得良好的经济和社会效益。
目前我国光纤、卫星通讯技术发展尚不完善，且成本较高，从技术上限制了医学网络的发展。我中心采用的电话线联络方式显示普通电话线对实时动态信息传递方面尚不能满足远程医学的需求，从而导致会诊效果较好的病例主要集中在内科方面。本组因内科疾病申请会诊的病例占病例总数的78%，且其中约90%可在会诊现场得到明确诊断并提出治疗意见，经治疗后痊愈或好转的病例占90%。说明内科疾病在目前的远程医学技术水平上可以取得良好效果，并得到广泛承认。由于目前技术水平不能达到远程手术的要求，故一般外科病人会诊的最终意见还是要求患者到会诊医院进行手术治疗，故对患者和申请方医院的帮助不明显，所以效果和意义不大。
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由于我国医疗资源分布不均，边远贫穷地区的病人患了疑难重症无法在当地诊治，必须到大城市去治疗，需要耗费大量的人力和物力，往往还收不到相应效果。据统计:每位外地病儿到京治疗，按平均1周计算，其中包括路费、食宿费、知名专家挂号费等至少也需花费2000元左右，而参加远程医疗会诊只需400元/例，并在1～2天内即可得到明确诊断与治疗指导，使边远贫困地区的病人与大城市一样享受到高水平的专家服务，减轻了病人的负担，产生明显社会效益。另外远程医疗的开展，可使一些中小医院尤其是边远地区医院，改变过去遇到疑难病人，就往大医院转送，既影响病人治疗，又不利于当地医院医疗水平提高的弊端，使许多病人不必再转送出去，为医院保留了病源，也提高了经济效益。同时，通过远程医学活动使会诊中心扩展了业务领域和服务范围，也取得了一定的经济效益。因此，我们认为开展远程医学会诊对参加会诊的各方均是一种全赢的方法 [7] 。
目前国内各远程网络所采用的主要通讯方式包括宽带网、综合业务网(ISDN)、电话网(PSTW)和卫星通讯网络等，其中卫星通讯网络覆盖地区广，但需要铺设光纤，耗资巨大，且其传输信号质量较差、误码率较高，因此目前认为不适合远程医学网络使用;综合业务网(ISDN)在我国刚刚起步，仅在少数大城市中开展，并不能满足偏远、贫穷地区进行远程会诊的要求 [8] ;电话网覆盖面积广，费用相对低廉，连接方式简单，但其缺点为传输速度慢，实时图像传输出现延时现象，电话网线路不稳定和多种因素可影响线路连接等。本中心使用电话连接方式，从调查问卷结果可知，无论申请会诊方、患儿家长还是会诊专家均对远程会诊这种新的医疗模式和方法表示认可和肯定。但仍有部分专家和患者家属(9%)对远程会诊络的联系和稳定性表示不满。本中心所采用的电话交换网网点对点连接方式，虽然达到实时动态传播信息的目的，但由于电话网受带宽限制，传输图像有延时现象，造成会诊专家通过远程网络对患儿进行实时体检时不能收到良好效果。另外，电话线路突然中断、恶劣天气也影响了会诊的连续性。通过综合有关文献 [9] ，我们认为国内目前仍以利用电话线网络进行远程医学活动为宜，相信随着卫星通讯网络技术的进一步发展，成本的进一步降低，卫星通讯将在远程医学网络中扮演重要角色。
, 百拇医药
另外，在知名专家远程会诊中，我中心和申请方均组织临床医师参与旁听，医务人员普遍反映收获较大，提高了对相关专业疑难重症的诊治水平，起到了远程教育的作用。我们认为，远程会诊也是开展医学继续教育的一种理想方式。
虽然远程医学是一门新兴的、具有光明前景的学科，但目前也存在诸多问题，如相关法律界定和责任、病人隐私在医疗活动中的保护以及付费方式等问题 [10] ，需要在今后的工作中不断总结来解决。
通过以上课题研究，充分证明运用现代化计算机通信、网络等技术开展远程医疗会诊是适合中国国情、较为实用、高效的一种医疗服务新模式，它弥补了我国医疗资源分布不均、地域经济发展不平衡的问题，充分发挥了我国大城市高水平儿科专家的资源优势，为儿童健康成长起到了积极促进作用。
参考文献
1 Murphy RL，Block P，Bird KT，et al.Telediagnosis:a new community health resource.AM J Public Health，1974，64:113-119.
, 百拇医药
2 Field MJ.Telemedicine:a guide to assessing telecommunication in health care.Washington.DC:National Academy Pr;1996.
3 Grigsby J，Kaehny MM，Schlenker RE，et al.Telemedicine:literature reˉview and analytic framework.Denver:Center for Health Policy Reˉsearch，1993.
4 赵家骜.信息网络基础及其医学应用，上海:上海医科大学出版社，1999，20-26.
5 Zincone LH，Doty E，Balch DC.Finacial analysis of telemedicine in a Prisonsystem.Telemed J，1997，3:247-255.
, 百拇医药
6 Alboliras ET，Berdusis K，Fisher J，et al.Transimission of full length eˉchocardiographic imagines over ISDN for diagnosing congenital heart disˉease.Telemed J，1996，2:251-258.
7 Moore GT，Willemain TR，Bonanno R，et al.Comparison of television and telephone for remote medical diagnosis.N Eng J Med，1975，292:729-732.
8 Gilbert F，How to minimize the risk of disclosure of patient information used in telemedicine.Telemed J，1995，1:91-94.
9 Kenneth D，Isaac s.Kohane，Allan M.Brandt.Electronic patient-physician communication:problems and promise.An Internal Med，1998，6:495-550.
10 白净，张永红.远程医疗概论，北京:人民卫生出版社，2000，12-14.
作者单位:100020首都儿科研究所
(编辑 罗彬), 百拇医药(童奔)
远程医学是近年来迅速发展起来的一种新型医疗服务模式。它突破传统医学手段，利用远程通信技术向全国各地，乃至全球的病人、医生、医疗单位等提供医疗服务 [1～3] 。远程医学网络在医疗机构、医学专家及病人之间建立起全新的联系，使病人在原地、原医院即可享受到高水平专家的服务，最大限度的发挥了大型专科医院的专家、技术资源优势，解决了基层医疗机构和边远、贫困地区医疗技术力量不足的问题，也促进了全球范围内的医学交流与合作 [4] 。
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我所1998年8月承担了国家科技部“国家儿科远程医学网络的研究”课题。此项研究旨在运用现代计算机、通信、网络等高新技术手段，最大化地开发利用我国知名儿科专家和儿童医院的资源技术优势，建立起适合国情、实用高效的儿科远程医学网络系统模式，在网上开展疑难病会诊咨询、保健指导、继续医学教育、科研课题协作等活动。同时，通过对远程会诊的规范化管理及病例分析，建立起远程医疗的质量控制体系，进一步综合评价社会效益与经济效益，更好地为我国儿童医疗卫生事业服务。
1 基本概况
本中心远程会诊采用与中国医学基金会国际医学中国互联网络委员会合作的方式进行，在首都儿科研究所组建“医学互联委”全国儿科专业会诊中心，并遴选50名副主任医师以上职称的专家组成的临床专家数据库供申请会诊方选择。
远程医疗会诊采用的设备为Philips E883/PII-MMX300/64MB/4.3GB计算机、Philips201B21″直角平面彩显、扫描仪、EPSON COLOR400打印机、专用Modem、通讯声卡、视频捕捉卡、专用摄像头号、耳机、话筒、Philips音箱;软件采用基金会开发的Share Vision会诊软件及Windows操作系统。利用电话交换网模拟语音通信，通过调制解调器，将数字信号转换成模拟信号在电话网上传输。会诊双方采用相同传输速率建立点对点连接，利用传输线路及多媒体设备将声音、影像及文字资料互传，实现网上面对面交流，还可以通过白板进行静态图像讨论，完成会诊咨询与保健指导。
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中心对加入本网络的成员单位进行业务培训并根据操作情况制定相关工作规程和管理制度，以规范“中心”的内部运行与管理。会诊财务结账采用与中国医学基金会互联网络委员会和网络成员单位间的财务结算与转帐的方式。经北京市物价部门批准，远程会诊收费标准为400元/人次。建立申请会诊医师、会诊专家及患儿家长调查问卷，并对参加会诊病例进行随访。通过问卷调查与随访，对远程会诊的管理、服务及质量进行综合评价。
2 结果
自1998年8月～2002年12月中心与全国14个省、市、自治区的24家医院建成了远程会诊联系，在全国范围内初步建立了以首都儿科研究所为“中心”的儿科远程医学网络，共完成远程会诊病人46例，其中东北地区3例(黑龙江省1例，吉林省1例，辽宁省1例)、华北地区14例(河北省11例、山东省3例)、中南地区10例(河南省7例、江西省1例、湖南省2例)、西北地区8例(新疆省1例、青海省1例，甘肃省6例)、西南地区7例(贵州省7例)、华南地区4例(广西壮族自治区2例、海南省2例)见图1。会诊患儿中男26例，占57%;女20例，占43%，年龄为8～13岁，平均4.2±4.1岁。会诊病例内科36例，包括神经内科12例、结缔组织病6例、血液病7例、新生儿疾病4例、内分泌2例、结核病3例、其它2例;外科10例，包括新生儿外科1例、肿瘤3例、骨科2例、心外科1例、普外科1例、泌尿科2例，多学科联合会诊4次，占8.5%，最多一次会诊涉及4个专业。27例在会诊中提供影像学资料(包括X线、CT、MRI及其他检查结果)。
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图1 远程会诊病人地区分布(略)
36例内科疾病会诊中，当场明确诊断并提出治疗意见者33例，其中随访反馈者11例，痊愈1例，好转9例，放弃治疗1例;10例外科会诊中，当场明确诊断并提出治疗方案者8例，随访反馈者2例，包括死亡1例，经单纯药物治疗好转者1例。46例会诊平均耗时54min，内科病例平均耗时55min，外科病例平均耗时53min;会诊专家提出需要进一步检查的病例会诊平均时间为62min。
采用问卷调查方式对会诊专家和申请会诊方进行调查(见表1、2)，反馈表明申请会诊医师和病人家属对会诊医师的医疗技术和服务满意率为100%，患儿家长对会诊方式的满意程度为91%;会诊专家对会诊方式的满意程度为100%，对申请方组织服务的满意程度为100%。会诊专家对会诊使用的硬件满意程度为91%，说明9%的患者家长及会诊专家对会诊网络联通速度和线路稳定性表示不满。
表1 远程会诊满意度调查 (%)
, 百拇医药
会诊方式
会诊专家
患儿家长
91
100
申请会诊方
100
100
表2 会诊专家对远程会诊组织工作的满意度调查(%)
满意
不满意
会诊方式
100
, 百拇医药
0
会诊硬件
91
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服务管理
100
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3 讨论
远程医学是涉及医学、工程学、社会学、经济学和法律等诸多学科的一项全新的领域，在过去的20年中，随着高容量数字网络和计算机技术的飞速发展，远程医学也发生了质的飞跃，目前它包含了远程会诊、远程急救、家庭保健和远程教育等内容 [5] 。远程医学在我国起步较晚，但发展迅速，一些大型综合医疗机构都相继成立了远程医学会诊中心，在全国数百家医院开展了各种形式的远程医学活动 [6] ，而儿科专业领域的远程医疗会诊在国内尚属空白。因此，开展国家儿科远程医学研究意义重大。
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随着远程医学网络的迅速发展，国内已建立起多个远程医学中心，各自以不同的通讯方式建设展开的网络，整个领域显示出纷繁复杂的形势。从我们会诊的病例可以看出，来自北京周边省份(河北、河南、山东)的病例为23例，占会诊总数的50%;来自大西北贫困省份的病例17例，占会诊总数的37%。以上数据说明:(1)远程会诊已具有属地性特点。由于我国儿科医疗资源分布不平衡，目前已在事实上基本形成以北京、上海、沈阳、广州、武汉为中心的医疗区域划分，希望通过远程会诊方式解决疑难病例的诊疗问题的申请方也将主要向所属中心提出申请。(2)经济较落后地区的医疗水平相应较低，该地区患者急需以尽可能低的代价享受到经济发达地区高水平医疗专家的服务，而远程医学会诊的方式恰恰可以满足他们的要求。所以，我们认为远程医学网络应主要向中心所属的周边和边远贫穷地区辐射，这样才能有效地利用资源，取得良好的经济和社会效益。
目前我国光纤、卫星通讯技术发展尚不完善，且成本较高，从技术上限制了医学网络的发展。我中心采用的电话线联络方式显示普通电话线对实时动态信息传递方面尚不能满足远程医学的需求，从而导致会诊效果较好的病例主要集中在内科方面。本组因内科疾病申请会诊的病例占病例总数的78%，且其中约90%可在会诊现场得到明确诊断并提出治疗意见，经治疗后痊愈或好转的病例占90%。说明内科疾病在目前的远程医学技术水平上可以取得良好效果，并得到广泛承认。由于目前技术水平不能达到远程手术的要求，故一般外科病人会诊的最终意见还是要求患者到会诊医院进行手术治疗，故对患者和申请方医院的帮助不明显，所以效果和意义不大。
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由于我国医疗资源分布不均，边远贫穷地区的病人患了疑难重症无法在当地诊治，必须到大城市去治疗，需要耗费大量的人力和物力，往往还收不到相应效果。据统计:每位外地病儿到京治疗，按平均1周计算，其中包括路费、食宿费、知名专家挂号费等至少也需花费2000元左右，而参加远程医疗会诊只需400元/例，并在1～2天内即可得到明确诊断与治疗指导，使边远贫困地区的病人与大城市一样享受到高水平的专家服务，减轻了病人的负担，产生明显社会效益。另外远程医疗的开展，可使一些中小医院尤其是边远地区医院，改变过去遇到疑难病人，就往大医院转送，既影响病人治疗，又不利于当地医院医疗水平提高的弊端，使许多病人不必再转送出去，为医院保留了病源，也提高了经济效益。同时，通过远程医学活动使会诊中心扩展了业务领域和服务范围，也取得了一定的经济效益。因此，我们认为开展远程医学会诊对参加会诊的各方均是一种全赢的方法 [7] 。
目前国内各远程网络所采用的主要通讯方式包括宽带网、综合业务网(ISDN)、电话网(PSTW)和卫星通讯网络等，其中卫星通讯网络覆盖地区广，但需要铺设光纤，耗资巨大，且其传输信号质量较差、误码率较高，因此目前认为不适合远程医学网络使用;综合业务网(ISDN)在我国刚刚起步，仅在少数大城市中开展，并不能满足偏远、贫穷地区进行远程会诊的要求 [8] ;电话网覆盖面积广，费用相对低廉，连接方式简单，但其缺点为传输速度慢，实时图像传输出现延时现象，电话网线路不稳定和多种因素可影响线路连接等。本中心使用电话连接方式，从调查问卷结果可知，无论申请会诊方、患儿家长还是会诊专家均对远程会诊这种新的医疗模式和方法表示认可和肯定。但仍有部分专家和患者家属(9%)对远程会诊络的联系和稳定性表示不满。本中心所采用的电话交换网网点对点连接方式，虽然达到实时动态传播信息的目的，但由于电话网受带宽限制，传输图像有延时现象，造成会诊专家通过远程网络对患儿进行实时体检时不能收到良好效果。另外，电话线路突然中断、恶劣天气也影响了会诊的连续性。通过综合有关文献 [9] ，我们认为国内目前仍以利用电话线网络进行远程医学活动为宜，相信随着卫星通讯网络技术的进一步发展，成本的进一步降低，卫星通讯将在远程医学网络中扮演重要角色。
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另外，在知名专家远程会诊中，我中心和申请方均组织临床医师参与旁听，医务人员普遍反映收获较大，提高了对相关专业疑难重症的诊治水平，起到了远程教育的作用。我们认为，远程会诊也是开展医学继续教育的一种理想方式。
虽然远程医学是一门新兴的、具有光明前景的学科，但目前也存在诸多问题，如相关法律界定和责任、病人隐私在医疗活动中的保护以及付费方式等问题 [10] ，需要在今后的工作中不断总结来解决。
通过以上课题研究，充分证明运用现代化计算机通信、网络等技术开展远程医疗会诊是适合中国国情、较为实用、高效的一种医疗服务新模式，它弥补了我国医疗资源分布不均、地域经济发展不平衡的问题，充分发挥了我国大城市高水平儿科专家的资源优势，为儿童健康成长起到了积极促进作用。
参考文献
1 Murphy RL，Block P，Bird KT，et al.Telediagnosis:a new community health resource.AM J Public Health，1974，64:113-119.
, 百拇医药
2 Field MJ.Telemedicine:a guide to assessing telecommunication in health care.Washington.DC:National Academy Pr;1996.
3 Grigsby J，Kaehny MM，Schlenker RE，et al.Telemedicine:literature reˉview and analytic framework.Denver:Center for Health Policy Reˉsearch，1993.
4 赵家骜.信息网络基础及其医学应用，上海:上海医科大学出版社，1999，20-26.
5 Zincone LH，Doty E，Balch DC.Finacial analysis of telemedicine in a Prisonsystem.Telemed J，1997，3:247-255.
, 百拇医药
6 Alboliras ET，Berdusis K，Fisher J，et al.Transimission of full length eˉchocardiographic imagines over ISDN for diagnosing congenital heart disˉease.Telemed J，1996，2:251-258.
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8 Gilbert F，How to minimize the risk of disclosure of patient information used in telemedicine.Telemed J，1995，1:91-94.
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10 白净，张永红.远程医疗概论，北京:人民卫生出版社，2000，12-14.
作者单位:100020首都儿科研究所
(编辑 罗彬), 百拇医药(童奔)