快速供肝灌注及切取方法的应用研究
【摘要】 目的 研究猪和人体供肝的快速灌注和切取技术，以规范手术方法。方法 普通杂交品种猪30头，新鲜尸体10具，应用快速灌注和切取方法取得供肝。结果 动物实验及尸体取肝均获成功。猪的热缺血时间为0min，冷缺血时间2～3h，尸体取肝热缺血时间平均为3min，冷缺血时间4～8h，完成肝脏的灌注及切取时间平均21min。其中4例用于肝移植术后肝功能均恢复正常，其中1例目前已健康存活376天，1例3个月后死于肝癌复发，另2例目前已存活6、7个月，肝功能正常。结论 快速供肝的灌注和切取方法是一种可靠、实用的方法。
关键词 肝移植 供体 灌注/取肝方法
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0390-02
Study on methods of rapid liver perfusion and procurement
, 百拇医药
Meng Kewei，Zhou Xianting，Song Zhanwen，et al.
Department of Hepatobiliary Surgery，Xi’an Jiaotong University，Xi’an710000.
【Abstract】 Objective To study the methods of perfusion and procurement of donor liver.Methods 30pigs and10human donors were chosen and practiced to obtain donor livers.Results The pig warm ischemia time was0minute and the cold ischemia time was about2～3hours.The human warm ischemia time was3minutes on average and the cold ischemia time was about4～8hours.4cases human livers were transplanted to receptors which results are achieved.Conclusion The rapid-perfusion and procurement techniques were reliable and applied.
, 百拇医药
Key words liver transplantation donorprocuring and perfusion of liver
临床肝移植的成熟应用和大量开展，使得以前一些无法处理的终末期肝病的治疗又重现生机，甚至获得了原疾病的治愈，病人得以长期健康存活。国内各大医院争相开展这一技术，由于种种原因除少数几家医院应用比较成熟外，大多数医院仍在摸索中。结合我院开展的工作就供肝的切取及灌注经验总结如下。
1 动物实验
1.1 实验动物 普通杂交品种猪30头，雌雄不拘，体重20～30kg。新鲜尸体10具，年龄19～35岁，均无供体的禁忌证。
1.2 快速切取方法 尸体取肝行腹部以脐为中心大的十字切口，向两边掀开。将小肠推向右侧，于髂血管分叉的上缘分离暴露出腹主动脉并穿过一十号丝线预置。以剪刀剪开腹主动脉前壁，插入预先准备好的Fulley尿管，深度不超过15cm，气囊内注入20ml生理盐水以阻塞肝上段腹主动脉，结扎十号丝线固定尿管并行灌洗液灌注，灌洗液总量2000～3000ml(肾灌洗液:UW液=3:1)。Kocher切口切开十二指肠上缘及右侧缘，侧翻十二指肠及胰头，显露门静脉及胆总管下段，横断胆总管下段，尽量靠近门静脉下段剪开侧壁，向肝侧插入直径0.8cm硅胶管1～2cm并结扎固定，UW液1000～1500ml灌注。于腹主动脉插管处右侧剪开下腔静脉同法插入直径2cm的硅胶管以引流灌洗液。
, 百拇医药
游离剪破膈肌，沿肝裸区边缘剪断膈肌。靠近右心房 处切断下腔静脉下翻肝脏，离断肝后及肝周韧带。尽量靠近胃小弯侧切断肝胃韧带。连同胰头颈部及门静脉一起上翻切取，应尽量争取连带一段腹主动脉的腹腔干动脉的切取。剪破胆囊排净胆汁，以50～100ml UW液冲洗胆道后摘取肝脏。离体肝脏自门静脉再灌注500ml UW液。切取供体双侧髂静脉10cm左右备用。供肝以UW液保存，三层包扎后备用。
2 结果
动物实验及尸体取肝均获成功。猪的热缺血时间为0min，冷缺血时间2～3h;尸体取肝热缺血时间平均为3min，冷缺血时间4～8h。完成肝脏的灌注及切取平均时间21min。其中人体供肝4例用于肝移植术后肝功能均恢复正常，其中1例目前已健康存活376天，1例3个月后死于肝癌复发，另2例目前已存活6、7个月，肝功能正常。
3 讨论
器官移植中目前最难解决问题之一是供体短缺，如何合理的应用现有的供体是每一个器官移植工作者首先也是必须考虑的问题。肝移植工作国内近几年开展较快，也取得了很大的进步，但由于种种原因仅仅局限部分大型医院，各方面技术远未达到统一成型的程度。因此肝移植尚没有形成全面推广的局面。这其中供肝的灌洗及切取是肝移植工作中较为重要的一步。供肝质量的好坏取决于灌洗及切取器官的手术者技术水平的高低，完善的供体手术技术，不但可以减少原发性供肝功能衰竭的发生，还可以放宽供体选择指征。供肝切取一般分为标准供体切取、经典供体切取及快速供体切取法三种 [1] 。前两种方法由于需要
, 百拇医药
在保持持续心跳的情况下取肝，因此，不适于我国开展和推广。快速供体切取法要求热缺血不能超过8min [2] 。因此，要求术者技术精准快速，助手配合熟练。实践证明这一技术在我国得以成功推广且进一步发展。
供肝切取的操作中，如何缩短冷热缺血的时间至关重要，我们体会尽快把热缺血转变为冷缺血十分关键，一旦建立了腹主动脉的灌注途径，冷的灌洗液可以迅速的使肝脏降温，减少能量的消耗，为进一步分离肝门静脉及灌洗赢得时间。一般尸体取肝热缺血时间平均为3m in，当然供肝外覆以冰块，更有利于降温，但应使用较碎的冰屑，以免损伤肝脏。
由于猪与人体的解剖学上的差异，肝脏切取稍有不同，尤其是第一肝门处的分离，猪的十二指肠韧带较长，下腔静脉与肝门静脉的走行方向的夹角较大，门静脉分离容易，人体的相对较困难，术前应有充分的估计和术中较强的应变能力。我们认为，动物实验是进行临床肝移植工作必要的基础，但最终的目的是为临床，除了加强基础工作的力度外，更应该注意人体各种生理解剖的特点。强化正规手术的训练更有利于提高供肝切取的成功率，毕竟供肝质量的好坏直接关系到整个肝移植工作的成功与否。
, http://www.100md.com
Starzl及Paul等 [3，4] 提出的多器官切取法最大限度的利用供体，对临床的应用价值极大，我们的方法是连同双肾一同切取。灌洗时门静脉插管不宜过深，一般为1～2cm，以保留较多的门静脉以利吻合。灌注压不宜过大，张浩等 [5] 认为随着灌注压力的升高，肝脏的能量代谢、肝细胞内游离钙浓度以及超微结构均有明显的改变，不适当的灌注压力可导致肝脏移植物的能量代谢的变化及肝细胞的钙超载，从而影响肝移植物的活力。高度100cm不用单独加压的门静脉灌洗，实践证明完全可以达到充分灌洗的目的。下腔静脉插管的目的是便于灌洗液的引流，保持腹腔的术野清楚，防止引流液腹腔积聚过多影响操作而造成不必要的损伤。
参考文献
1 Yanaga K，Podesta LG，Broznick B，et al.Multile organ recovery forˉtransplantation.Atlas of Organ Transplantation，1992，3-11.
, 百拇医药
2 黄洁夫，陈规化，朱晓峰，等.肝脏移植的理论与实践.广州:广东科技出版社，1998，122-126.
3 Starzl TE，Miller CM，Broznick B，et al.An improved technique for mulˉtiple organ harvesting.Surg Gynecol Obstet，1987，165:343.
4 Paul ZN，Waldo C，William B，et al.Total abdominal evisceration:an enbloc technique for abdominal organ harvesting.Surgery，1992，111:37.
5 张浩，王学浩，张峰.灌注压力对肝移植物活性的影响.中国普外基础与临床杂志，1999，3(6):213-216.
基金项目:山东省卫生厅科技发展计划课题资助(2001CA1BFAB1)
作者单位:1 710000西安交通大学(2002级临床医学博士生)
2 264000青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院肝胆外科
(收稿日期:2003-06-22)
(编辑 小川), 百拇医药(孟珂伟)
关键词 肝移植 供体 灌注/取肝方法
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0390-02
Study on methods of rapid liver perfusion and procurement
, 百拇医药
Meng Kewei，Zhou Xianting，Song Zhanwen，et al.
Department of Hepatobiliary Surgery，Xi’an Jiaotong University，Xi’an710000.
【Abstract】 Objective To study the methods of perfusion and procurement of donor liver.Methods 30pigs and10human donors were chosen and practiced to obtain donor livers.Results The pig warm ischemia time was0minute and the cold ischemia time was about2～3hours.The human warm ischemia time was3minutes on average and the cold ischemia time was about4～8hours.4cases human livers were transplanted to receptors which results are achieved.Conclusion The rapid-perfusion and procurement techniques were reliable and applied.
, 百拇医药
Key words liver transplantation donorprocuring and perfusion of liver
临床肝移植的成熟应用和大量开展，使得以前一些无法处理的终末期肝病的治疗又重现生机，甚至获得了原疾病的治愈，病人得以长期健康存活。国内各大医院争相开展这一技术，由于种种原因除少数几家医院应用比较成熟外，大多数医院仍在摸索中。结合我院开展的工作就供肝的切取及灌注经验总结如下。
1 动物实验
1.1 实验动物 普通杂交品种猪30头，雌雄不拘，体重20～30kg。新鲜尸体10具，年龄19～35岁，均无供体的禁忌证。
1.2 快速切取方法 尸体取肝行腹部以脐为中心大的十字切口，向两边掀开。将小肠推向右侧，于髂血管分叉的上缘分离暴露出腹主动脉并穿过一十号丝线预置。以剪刀剪开腹主动脉前壁，插入预先准备好的Fulley尿管，深度不超过15cm，气囊内注入20ml生理盐水以阻塞肝上段腹主动脉，结扎十号丝线固定尿管并行灌洗液灌注，灌洗液总量2000～3000ml(肾灌洗液:UW液=3:1)。Kocher切口切开十二指肠上缘及右侧缘，侧翻十二指肠及胰头，显露门静脉及胆总管下段，横断胆总管下段，尽量靠近门静脉下段剪开侧壁，向肝侧插入直径0.8cm硅胶管1～2cm并结扎固定，UW液1000～1500ml灌注。于腹主动脉插管处右侧剪开下腔静脉同法插入直径2cm的硅胶管以引流灌洗液。
, 百拇医药
游离剪破膈肌，沿肝裸区边缘剪断膈肌。靠近右心房 处切断下腔静脉下翻肝脏，离断肝后及肝周韧带。尽量靠近胃小弯侧切断肝胃韧带。连同胰头颈部及门静脉一起上翻切取，应尽量争取连带一段腹主动脉的腹腔干动脉的切取。剪破胆囊排净胆汁，以50～100ml UW液冲洗胆道后摘取肝脏。离体肝脏自门静脉再灌注500ml UW液。切取供体双侧髂静脉10cm左右备用。供肝以UW液保存，三层包扎后备用。
2 结果
动物实验及尸体取肝均获成功。猪的热缺血时间为0min，冷缺血时间2～3h;尸体取肝热缺血时间平均为3min，冷缺血时间4～8h。完成肝脏的灌注及切取平均时间21min。其中人体供肝4例用于肝移植术后肝功能均恢复正常，其中1例目前已健康存活376天，1例3个月后死于肝癌复发，另2例目前已存活6、7个月，肝功能正常。
3 讨论
器官移植中目前最难解决问题之一是供体短缺，如何合理的应用现有的供体是每一个器官移植工作者首先也是必须考虑的问题。肝移植工作国内近几年开展较快，也取得了很大的进步，但由于种种原因仅仅局限部分大型医院，各方面技术远未达到统一成型的程度。因此肝移植尚没有形成全面推广的局面。这其中供肝的灌洗及切取是肝移植工作中较为重要的一步。供肝质量的好坏取决于灌洗及切取器官的手术者技术水平的高低，完善的供体手术技术，不但可以减少原发性供肝功能衰竭的发生，还可以放宽供体选择指征。供肝切取一般分为标准供体切取、经典供体切取及快速供体切取法三种 [1] 。前两种方法由于需要
, 百拇医药
在保持持续心跳的情况下取肝，因此，不适于我国开展和推广。快速供体切取法要求热缺血不能超过8min [2] 。因此，要求术者技术精准快速，助手配合熟练。实践证明这一技术在我国得以成功推广且进一步发展。
供肝切取的操作中，如何缩短冷热缺血的时间至关重要，我们体会尽快把热缺血转变为冷缺血十分关键，一旦建立了腹主动脉的灌注途径，冷的灌洗液可以迅速的使肝脏降温，减少能量的消耗，为进一步分离肝门静脉及灌洗赢得时间。一般尸体取肝热缺血时间平均为3m in，当然供肝外覆以冰块，更有利于降温，但应使用较碎的冰屑，以免损伤肝脏。
由于猪与人体的解剖学上的差异，肝脏切取稍有不同，尤其是第一肝门处的分离，猪的十二指肠韧带较长，下腔静脉与肝门静脉的走行方向的夹角较大，门静脉分离容易，人体的相对较困难，术前应有充分的估计和术中较强的应变能力。我们认为，动物实验是进行临床肝移植工作必要的基础，但最终的目的是为临床，除了加强基础工作的力度外，更应该注意人体各种生理解剖的特点。强化正规手术的训练更有利于提高供肝切取的成功率，毕竟供肝质量的好坏直接关系到整个肝移植工作的成功与否。
, http://www.100md.com
Starzl及Paul等 [3，4] 提出的多器官切取法最大限度的利用供体，对临床的应用价值极大，我们的方法是连同双肾一同切取。灌洗时门静脉插管不宜过深，一般为1～2cm，以保留较多的门静脉以利吻合。灌注压不宜过大，张浩等 [5] 认为随着灌注压力的升高，肝脏的能量代谢、肝细胞内游离钙浓度以及超微结构均有明显的改变，不适当的灌注压力可导致肝脏移植物的能量代谢的变化及肝细胞的钙超载，从而影响肝移植物的活力。高度100cm不用单独加压的门静脉灌洗，实践证明完全可以达到充分灌洗的目的。下腔静脉插管的目的是便于灌洗液的引流，保持腹腔的术野清楚，防止引流液腹腔积聚过多影响操作而造成不必要的损伤。
参考文献
1 Yanaga K，Podesta LG，Broznick B，et al.Multile organ recovery forˉtransplantation.Atlas of Organ Transplantation，1992，3-11.
, 百拇医药
2 黄洁夫，陈规化，朱晓峰，等.肝脏移植的理论与实践.广州:广东科技出版社，1998，122-126.
3 Starzl TE，Miller CM，Broznick B，et al.An improved technique for mulˉtiple organ harvesting.Surg Gynecol Obstet，1987，165:343.
4 Paul ZN，Waldo C，William B，et al.Total abdominal evisceration:an enbloc technique for abdominal organ harvesting.Surgery，1992，111:37.
5 张浩，王学浩，张峰.灌注压力对肝移植物活性的影响.中国普外基础与临床杂志，1999，3(6):213-216.
基金项目:山东省卫生厅科技发展计划课题资助(2001CA1BFAB1)
作者单位:1 710000西安交通大学(2002级临床医学博士生)
2 264000青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院肝胆外科
(收稿日期:2003-06-22)
(编辑 小川), 百拇医药(孟珂伟)