外伤性主支气管断裂的诊断与外科治疗(附11例报告)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)10-0883-02
胸外伤后的主支气管断裂是胸部外科的严重急症，并有逐年增加的趋势。它可为单一的独立疾病，亦可为多发伤中的伤情之一。现就笔者诊断治疗的11例患者的体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例患者中，男8例，女3例，最小年龄4岁，最大年龄31岁。急性期病例6例，慢性期病例5例。全组病例均有明显的外伤史，交通肇事伤7例，塌方挤压伤3例，坠落伤1例。右主支气管断裂6例，左主支气管断裂5例，其中多发伤5例。
1.2 临床表现 外伤性支气管断裂的患者，主要表现为伤后短时间内出现的严重的呼吸困难(11/11)，重者可出现末梢紫绀(3/6)，部分病例有少量咳血或泡沫样血痰(6/11)。外伤性气胸及纵隔、头面部、颈胸部皮下气肿为特征性临床表现(10/11)。本组急诊入院的6例患者全部做了紧急胸腔闭式引流，术后均表现为较长时间的大量漏气但肺脏不能膨胀。
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1.3 诊疗方法 对临床高度怀疑有支气管断裂的患者，在做了早期的紧急处理后，要进行确定性检查。根据不同病情采用全胸片、高电压胸片、气管体层、胸部CT、纤维支气管镜等方法确定诊断，本组多数患者进行了纤维支气管镜检查。慢性期患者于纤支镜检查时可见到光滑的支气管盲端。急性期患者纤检时还可见到裸露的断裂的支气管软骨、断裂中断的支气管腔及局部凝血块。全组患者均于诊断明确后于不同病期在全麻下剖胸探查，其中48h内手术2例，1～4周手术4例，4周以上5例，其中最长的1例于外伤后18个月手术。手术方式主要根据病肺及断裂支气管的局部情况决定支气管重建或病肺切除。支气管吻合使用丝线或可吸收线，间断吻合8例，连续全层吻合1例。
2 结果
本组治疗结果良好，其中2例因肺脏挫伤严重合并明显的纤维化而行肺切除治疗，余9例予以支气管重建手术，其中7例术后肺脏复张满意，近远期效果良好。1例(下称例1)于支气管吻合完成后突然心跳骤停，复苏无效死亡。另1例(下称例2)为右主支气管断裂，伤后6周手术，局部瘢痕广泛，难以完全切净瘢痕组织，予以支气管重建，术后早期肺脏膨胀良好，患者自觉症状较术前明显改善，第5天后逐渐感觉胸闷、呼吸音减弱，1周后症状加重，胸片显示全肺不张，纤支镜检查发现吻合口处肉芽组织异常增生，堵塞支气管腔，虽经多方治疗终因患肺严重感染不得不于术后2个月再次手术切除患肺。
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3 讨论
严重创伤中的支气管断裂并不少见。由于往往合并严重的多发伤，不少患者死于受伤现场，有幸转运至医院的病人多是在处理血气胸时想到了支气管断裂的可能，经进一步检查做出了早期诊断。部分患者的延误诊断是由于临床医生只满足于胸腔闭式引流后症状的改善而未深究其原因，也有一部分患者伤势极为凶险复杂，早期只能做一些更为紧迫的治疗，及至病情稳定支气管断裂已届晚期，少数患者早期虽有支气管断裂但支气管鞘尚完整，并无气胸或肺不张，即使是有经验的医生也极易误诊，有文献 [1] 报告29例患者中竟有24例延误诊断。因此，支气管断裂的早期诊断，尤其在基层医院仍然是一个值得重视的问题。笔者体会以下几点对诊断支气管断裂具有警示意义:(1)有严重胸外伤或复合伤的病史;(2)伤后即刻出现的呼吸困难、紫绀及少量咳血;(3)单侧或双侧的气胸、纵隔及皮下气肿、全肺不张;(4)经有效的胸腔闭式引流肺脏仍不能复张。气胸、纵隔气肿及全肺不张为主支气管断裂的主要诊断依据 [2] ，颈、胸椎前缘的透光带是气管、支气管外伤最早、最可靠的X线征象 [3] 。支气管断裂的诊断并不难，重要的是当出现上述情况时要想到支气管断裂的可能性并进行相应的检查。高电压胸片简便易行，有时一张胸片即可清楚地显示断裂的支气管影像 [4] ，支气管断层有重要诊断价值，绝大多数患者可由此确诊，纤维支气管镜是确定诊断的最佳方法，可确定断裂的存在、位置、类型以及有无隐匿的损伤，并对指导手术有重要意义，如病情许可应急争取进行此项检查 [5] 。
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支气管断裂一经确定，只要病情允许，就应尽早手术，已为共识，因为早期手术寻找断裂的支气管不困难，且胸内无粘连，肺内无感染，重建后的肺功能可望完全恢复。晚期手术，不仅手术难度大，且由于不同程度的肺的纤维化、肺间质的水肿等因素而导致的肺泡-毛细血管阻滞，影响通气及换气功能，解剖上的重建并不意味着肺功能的完全恢复。然而，对于一些危重病例，早期仍以急救为主，渡过急性期再手术更为安全。本组例1，术后突然心跳停止，抢救无效死亡。经对侧胸腔穿刺发现有高压气体抽出，说明术前对侧肺已经存在隐匿的支气管裂伤，在正压通气的情况下出现张力性气胸为死亡的主要原因。本例的意外死亡充分说明术前详尽全面检查的重要性。纤支镜检查对于隐匿 的支气管断裂特别是无气胸、皮下气肿的病例是其他诊断方法不能取代的。此外，本例如能延缓手术或可避免死亡。总之，对于手术时机的选择，原则上应遵循抢救生命第一，功能恢复第二的原则。
慢性期病例因局部瘢痕增生而使断端寻找十分困难。我们的体会是，距隆突3～4cm以内的条索状瘢痕即是断裂支气管之所在。如解剖困难应首先分离肺动脉，再进一步游离支气管，既安全又便利吻合。支气管的两断端务必切净瘢痕组织，不得在瘢痕上进行吻合。本组例2为一慢性期病例，支气管损伤严重，上断端瘢痕一直延续到隆突水平气管右侧壁，为强求保存肺脏，不得不在瘢痕上勉强吻合，致使术后肉芽组织堵塞支气管腔并招致肺脓肿而不得不再次手术切除病肺，教训深刻。
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外伤性支气管断裂的重建手术，绝大多数效果良好 [6] 。只要支气管不是广泛的碎裂，肺脏不是损毁性挫伤均应争取重建吻合，术中应将两断端修剪整齐，吻合时勿使扭曲，这对于术后气道中气流顺畅，顺利排痰有重要作用。为减少吻合口的张力，宜常规松解肺下韧带。用可吸收性缝线可减轻炎症反应，减少肉芽的生成。术后早期短期内少量应用激素，对于减轻吻合口局部炎症反应、抑制肉芽的增生也有良好作用，并不影响正常愈合。为防止肺不张应鼓励病人适度咳嗽，并以沐舒坦抗生素混合液超声雾化。
参考文献
1 陈东义，韩立波，胡永校，等.外伤性支气管断裂的诊断与治疗.中华医学杂志，1998，78:268.
2 董洪海.外伤性主支气管断裂的X线诊断.中华放射学杂志，1983，16:95.
3 蒋耀光主编.胸部创伤，重庆:科技文献出版社.重庆分社，1984，242-245.
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4 黄孝迈主编.现代胸外科学，北京:人民军医出版社，1991，318-319.
5 张广忖，张洪伟，陆军，等.32例外伤性主支气管断裂的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1998，14:234-235.
6 Mu Yen Lin，MingNo Wu，C Steve Chen，et al.Bronchial rupture caused by blunt injury.Ann Emergen Med，1995，25:412-415.
作者单位:265701山东省烟台市北海医院胸外科
(收稿日期:2003-04-19)
(编辑 纪永健), http://www.100md.com(孙松汉)
胸外伤后的主支气管断裂是胸部外科的严重急症，并有逐年增加的趋势。它可为单一的独立疾病，亦可为多发伤中的伤情之一。现就笔者诊断治疗的11例患者的体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例患者中，男8例，女3例，最小年龄4岁，最大年龄31岁。急性期病例6例，慢性期病例5例。全组病例均有明显的外伤史，交通肇事伤7例，塌方挤压伤3例，坠落伤1例。右主支气管断裂6例，左主支气管断裂5例，其中多发伤5例。
1.2 临床表现 外伤性支气管断裂的患者，主要表现为伤后短时间内出现的严重的呼吸困难(11/11)，重者可出现末梢紫绀(3/6)，部分病例有少量咳血或泡沫样血痰(6/11)。外伤性气胸及纵隔、头面部、颈胸部皮下气肿为特征性临床表现(10/11)。本组急诊入院的6例患者全部做了紧急胸腔闭式引流，术后均表现为较长时间的大量漏气但肺脏不能膨胀。
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1.3 诊疗方法 对临床高度怀疑有支气管断裂的患者，在做了早期的紧急处理后，要进行确定性检查。根据不同病情采用全胸片、高电压胸片、气管体层、胸部CT、纤维支气管镜等方法确定诊断，本组多数患者进行了纤维支气管镜检查。慢性期患者于纤支镜检查时可见到光滑的支气管盲端。急性期患者纤检时还可见到裸露的断裂的支气管软骨、断裂中断的支气管腔及局部凝血块。全组患者均于诊断明确后于不同病期在全麻下剖胸探查，其中48h内手术2例，1～4周手术4例，4周以上5例，其中最长的1例于外伤后18个月手术。手术方式主要根据病肺及断裂支气管的局部情况决定支气管重建或病肺切除。支气管吻合使用丝线或可吸收线，间断吻合8例，连续全层吻合1例。
2 结果
本组治疗结果良好，其中2例因肺脏挫伤严重合并明显的纤维化而行肺切除治疗，余9例予以支气管重建手术，其中7例术后肺脏复张满意，近远期效果良好。1例(下称例1)于支气管吻合完成后突然心跳骤停，复苏无效死亡。另1例(下称例2)为右主支气管断裂，伤后6周手术，局部瘢痕广泛，难以完全切净瘢痕组织，予以支气管重建，术后早期肺脏膨胀良好，患者自觉症状较术前明显改善，第5天后逐渐感觉胸闷、呼吸音减弱，1周后症状加重，胸片显示全肺不张，纤支镜检查发现吻合口处肉芽组织异常增生，堵塞支气管腔，虽经多方治疗终因患肺严重感染不得不于术后2个月再次手术切除患肺。
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3 讨论
严重创伤中的支气管断裂并不少见。由于往往合并严重的多发伤，不少患者死于受伤现场，有幸转运至医院的病人多是在处理血气胸时想到了支气管断裂的可能，经进一步检查做出了早期诊断。部分患者的延误诊断是由于临床医生只满足于胸腔闭式引流后症状的改善而未深究其原因，也有一部分患者伤势极为凶险复杂，早期只能做一些更为紧迫的治疗，及至病情稳定支气管断裂已届晚期，少数患者早期虽有支气管断裂但支气管鞘尚完整，并无气胸或肺不张，即使是有经验的医生也极易误诊，有文献 [1] 报告29例患者中竟有24例延误诊断。因此，支气管断裂的早期诊断，尤其在基层医院仍然是一个值得重视的问题。笔者体会以下几点对诊断支气管断裂具有警示意义:(1)有严重胸外伤或复合伤的病史;(2)伤后即刻出现的呼吸困难、紫绀及少量咳血;(3)单侧或双侧的气胸、纵隔及皮下气肿、全肺不张;(4)经有效的胸腔闭式引流肺脏仍不能复张。气胸、纵隔气肿及全肺不张为主支气管断裂的主要诊断依据 [2] ，颈、胸椎前缘的透光带是气管、支气管外伤最早、最可靠的X线征象 [3] 。支气管断裂的诊断并不难，重要的是当出现上述情况时要想到支气管断裂的可能性并进行相应的检查。高电压胸片简便易行，有时一张胸片即可清楚地显示断裂的支气管影像 [4] ，支气管断层有重要诊断价值，绝大多数患者可由此确诊，纤维支气管镜是确定诊断的最佳方法，可确定断裂的存在、位置、类型以及有无隐匿的损伤，并对指导手术有重要意义，如病情许可应急争取进行此项检查 [5] 。
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支气管断裂一经确定，只要病情允许，就应尽早手术，已为共识，因为早期手术寻找断裂的支气管不困难，且胸内无粘连，肺内无感染，重建后的肺功能可望完全恢复。晚期手术，不仅手术难度大，且由于不同程度的肺的纤维化、肺间质的水肿等因素而导致的肺泡-毛细血管阻滞，影响通气及换气功能，解剖上的重建并不意味着肺功能的完全恢复。然而，对于一些危重病例，早期仍以急救为主，渡过急性期再手术更为安全。本组例1，术后突然心跳停止，抢救无效死亡。经对侧胸腔穿刺发现有高压气体抽出，说明术前对侧肺已经存在隐匿的支气管裂伤，在正压通气的情况下出现张力性气胸为死亡的主要原因。本例的意外死亡充分说明术前详尽全面检查的重要性。纤支镜检查对于隐匿 的支气管断裂特别是无气胸、皮下气肿的病例是其他诊断方法不能取代的。此外，本例如能延缓手术或可避免死亡。总之，对于手术时机的选择，原则上应遵循抢救生命第一，功能恢复第二的原则。
慢性期病例因局部瘢痕增生而使断端寻找十分困难。我们的体会是，距隆突3～4cm以内的条索状瘢痕即是断裂支气管之所在。如解剖困难应首先分离肺动脉，再进一步游离支气管，既安全又便利吻合。支气管的两断端务必切净瘢痕组织，不得在瘢痕上进行吻合。本组例2为一慢性期病例，支气管损伤严重，上断端瘢痕一直延续到隆突水平气管右侧壁，为强求保存肺脏，不得不在瘢痕上勉强吻合，致使术后肉芽组织堵塞支气管腔并招致肺脓肿而不得不再次手术切除病肺，教训深刻。
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外伤性支气管断裂的重建手术，绝大多数效果良好 [6] 。只要支气管不是广泛的碎裂，肺脏不是损毁性挫伤均应争取重建吻合，术中应将两断端修剪整齐，吻合时勿使扭曲，这对于术后气道中气流顺畅，顺利排痰有重要作用。为减少吻合口的张力，宜常规松解肺下韧带。用可吸收性缝线可减轻炎症反应，减少肉芽的生成。术后早期短期内少量应用激素，对于减轻吻合口局部炎症反应、抑制肉芽的增生也有良好作用，并不影响正常愈合。为防止肺不张应鼓励病人适度咳嗽，并以沐舒坦抗生素混合液超声雾化。
参考文献
1 陈东义，韩立波，胡永校，等.外伤性支气管断裂的诊断与治疗.中华医学杂志，1998，78:268.
2 董洪海.外伤性主支气管断裂的X线诊断.中华放射学杂志，1983，16:95.
3 蒋耀光主编.胸部创伤，重庆:科技文献出版社.重庆分社，1984，242-245.
, 百拇医药
4 黄孝迈主编.现代胸外科学，北京:人民军医出版社，1991，318-319.
5 张广忖，张洪伟，陆军，等.32例外伤性主支气管断裂的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1998，14:234-235.
6 Mu Yen Lin，MingNo Wu，C Steve Chen，et al.Bronchial rupture caused by blunt injury.Ann Emergen Med，1995，25:412-415.
作者单位:265701山东省烟台市北海医院胸外科
(收稿日期:2003-04-19)
(编辑 纪永健), http://www.100md.com(孙松汉)