危重病监护室患者获得性肺炎31例临床分析
【摘要】 目的 总结危重病监护室(ICU)患者发生获得性肺炎的危险因素、病原体分布及药敏情况。方法 回顾性分析我院1999年1月～2002年10月住院的31例获得性肺炎患者的临床和细菌学资料。结果 31例患者获得性肺炎的发病危险因素有:侵袭性治疗、意识障碍、住院时间长、应用制酸剂、高龄，其发病的相对危险度分别为6.78、5.24、2.13、2.18、1.94;痰培养共检出病原菌56株，其中革兰阴性杆菌36株(占64.28%)，革兰阳性球菌12株(占21.42%)，真菌8株(占14.30%);且对常用的抗生素普遍耐药。结论 ICU患者获得性肺炎的主要危险因素有侵入性治疗、意识障碍、住院时间延长、应用制酸剂、高龄;病原菌主要是革兰阴性杆菌，真菌感染近年有增加趋势。
关键词 危重病监护室 获得性肺炎 危险因素 临床分析
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)07-0594-03
, 百拇医药
31cases clinical analysis of pneumonia acquired in intensive care unit
Liu Chengjie
Department of Emergency，The Shiwan Hospital of Foshan，Guangdong528031.
【Abstract】 Objective To summary the predisposing factors of pneumonia acquired in intensive care unit(ICU)and to analyze the distribution of etiologicalagents and drug sensitive rate to bacteria.Methods The material of clinical manifestation and etiological agents of31ceases acquired pneumonia in ICU from Jan1999to Oct2002were retrospectively analyzed.Results The predisposing factors of incidence of pneumonia acquired in ICU were usˉing invasive treatment(OR=6.78)，decreased consciousness(Glasgow coma score<8，OR=5.24)，duration expandaˉtion of hsopitalized(duration>2weeks，OR=2.13)，treatment with antiacids(OR=2.18)and being old(OR=1.94).56strains were from the sputum cultures in31cases.Gram-negative bacteria，Gram-positive cocci and fungus accounted for36strains(64.28%)，12strains(21.42%)and8strains(14.30%)respectively，and most of the strains were highly resistant to antibiotics used commonly.Conclusion The risk factors of acquired pneumonia in ICU are using of invasive treatment，decreased consciousness，duration expandation of hospitalized，treatment with antiacids and being old.Gram-negative bacteria were the mainly etiological agents.Fungus tends to increase now.
, 百拇医药
Key words intensive care unit pneumonia acquired risk factors clinical analysis
危重病监护室(ICU)是医院内感染的高发场所，其中以获得性肺炎最常见，也为ICU病人常见的死亡原因之一。本文回顾性分析我院1999年1月～2002年10月ICU获得性肺炎的发病危险因素、病原体及药敏情况，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例中男23例，女8例;年龄20～84岁，平均65.5±10.5岁;≥65岁20例，55～64岁8例，<55岁3例。按中华医学会呼吸学会《医院获得性支气管肺感染诊断标准试行草案》的标准诊断 [1] ，其中24例有不同程度的意识障碍(GCS<8分)，均留置尿管，26例留置深静脉管，21例留置胃管，7例行气管切开，5例行气管插管，29例使用制酸剂预防应激性溃疡。住院时间超过2周的有24例，少于2周的7例。
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1.2 方法 采用回顾性研究方法，以同期收治的相同病种而未出现获得性肺炎的88例作对照，对年龄、性别、慢性阻塞性肺病、慢性心脏疾病、慢性肾脏疾病、神经肌肉疾病、糖尿病、创伤、前期呼吸道感染、恶性肿瘤、其他基础疾病、吸烟、酗酒、意识障碍、气管插管、气管切开、机械通气、雾化吸入、胃管、尿管、静脉留置管、引流管、皮质激素或其他免疫抑制剂、使用制酸剂、住院时间等25种可能危险因素进行列表调查，同时分析每1例的痰培养及药敏结果。
1.3 统计学处理 危险因素的筛选采用SPSS7.5统计软件，进行多因素Logistic回归分析，选取α=0.05。
2 结果
2.1 ICU获得性肺炎的发病危险性 对上述25种可能的危险因素进行多因素Logistic回归分析，筛选出侵入性治疗、意识障碍(GCS<8分)、住院时间超过2周、应用制酸剂、高龄5个发病危险因素，其发病的相对危险度分别为6.78、5.24、2.13、2.18、1.9，见表1。
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表1 ICU获得性肺炎发病多因素分析(略)
2.2 ICU获得性肺炎的病原体分布 31例的痰培养共检出病原菌56株，其中革兰阴性杆菌36株(占64.28%)，革兰阳性球菌12株(占21.42%)，真菌8株(占14.30%)，见表2。
2.3 细菌药敏分析 12株革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌对万古霉素、利福平、氯霉素敏感率分别为98.5%、90.5%、70.5%，其余抗菌药敏感率<50%;表皮葡萄球菌对万古霉素、利福平、氯霉素敏感率分别为85.5%、72.5%、68.5%，对其余抗菌素均耐药。8株真菌对二性霉素、制霉菌素的敏感率分别为82.5%、75.5%，其余抗真菌药敏感率<40%。36株革兰阴性杆菌的药敏情况见表3。
表2 ICU获得性肺炎病原体分布(略)
表3 36株革兰阴性杆菌的药敏结果(略)
, 百拇医药
3 讨论
医院内获得性肺炎居医院内感染的首位，而ICU是发生医院内获得性肺炎的高危医疗单位，此与ICU收治的特殊病人群体有关。
3.1 ICU获得性肺炎危险因素 发生获得性肺炎的相关因素可分为患者本身和医源性两大类，前者主要包括患者年龄、基础疾病如糖尿病、神经肌肉疾病、慢性阻塞性肺病、免疫功能低下、意识障碍、消化道定植细菌增殖;后者主要是指外环境，如机械通气、导管及药物的应用等。本组通过多因素Logistic回归分析，筛选出侵入性治疗、意识障碍、住院时间超过2周、应用制酸剂、高龄5个发病危险因素，其原因可能与以下有关:(1)各种侵入性治疗增加病原体入侵的机会，气管插管或气管切开破坏了患者上呼吸道的屏障功能，削弱了纤毛清除运动和咳嗽反射，使鼻腔、口腔细菌随着导管气囊周围潴留的分泌物淤积和下漏，进入下呼吸道造成感染 [3] ;留置胃管将使胃内定植细菌明显增加，而且细菌可沿着胃管逆行进入口咽部，再下行进入肺组织;(2)意识障碍会造成口咽部定植细菌的误吸，引起肺部感染;(3)住院时间延长多因病情较重、并发症较多、交叉感染机会增加;(4)应用制酸剂使胃液碱化，增加胃内革兰阴性杆菌的繁殖;(5)老年人由于局部及全身免疫功能低下，使肺部感染的发生率增加 [2，3] 。
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3.2 ICU获得性肺炎致病菌 本组31例获得性肺炎共分离出56株致病菌，革兰阴性杆菌36株(64.18%)，其中铜绿假单胞菌10株(17.86%)、肺炎克雷白杆菌9株(16.07%)、大 肠杆菌7株(12.50%)、不动杆菌6株(10.71%)、嗜麦芽假单胞菌和阴沟肠杆菌各2株(3.49%)，混合感染15例(48.39%)。革兰阳性球菌12株中金黄色葡萄球菌8株(75.00%);真菌8株(14.29%)，以白色念珠菌为主。由此可见:医院内获得性肺炎的主要致病菌是革兰阴性杆菌，尤以铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌最多见;真菌感染也不少，可能是因为ICU患者病情多较危重、并发症多、营养状况差以及激素和大剂量广谱抗生素的应用，使患者容易菌群失调，真菌感染发病率正逐渐增加 [4] 。有研究表明，获得性肺炎以条件致病菌为主，特别是铜绿假单胞菌，在多数研究中均居病原菌的第1位，其感染可能来源于氧气湿化瓶、呼吸机雾化器、输氧管、尿管、床旁柜等 [5] 。因此，ICU要加强对各种导管和有关设备的消毒，以防获得性肺炎的发生。
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3.3 ICU获得性肺炎的抗菌药物选择 本文结果显示革兰阴性杆菌对常用抗生素普遍耐药，铜绿假单胞菌对阿米卡星、亚胺培南、舒普深较为敏感，其敏感率分别为60.4%、68.5%、54.5%，对其他抗生素不敏感，有研究发现铜绿假单胞菌存在多种耐药亚型，需要联合多种抗菌素治疗 [6] ;肺炎克雷白杆菌对亚胺培南、舒普深的敏感率为92.2%和68.5%，对其他第3代头孢不敏感，与其能产生多种β-内酰胺酶有关;不动杆菌除了对亚胺培南敏感外，对其他抗生素完全耐药;嗜麦芽假单胞菌是新近出现的病原菌，可产生金属β-内酰胺酶，对包括亚胺培南在内的常用抗生素全部耐药，治疗极为困难，与大量使用广谱抗菌药有关，应引起高度重视;亚胺培南对阴沟肠杆菌和大肠杆菌也较敏感。12株革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌对万古霉素、利福平、氯霉素的敏感率分别为98.5%、90.5%、70.5%，其余抗菌药敏感率<50%;表皮葡萄球菌对万古霉素、利福平、氯霉素的敏感率分别为85.5%、72.5%、68.5%，对其他抗菌素全部耐药。8株真菌对二性霉素、制霉菌素的敏感率为82.5%、75.5%，其余抗真菌药敏感
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率<40%。
综上所述，ICU获得性肺炎以革兰阴性菌为主，对亚胺培南、舒普深、阿米卡星较敏感，必要时可联合用药。
参考文献
1 中华呼吸病学会.医院内获得性支气管-肺感染诊断标准(施行草案).中华结核和呼吸杂志，1990，13(4):372-373.
2 Richard MJ，Edwards JR，Culver DH，et al.Noscomial infections in comˉ bined medical-surgical intensive care units in the United States.Infect Control Hosp Epidemiol，2000，21(8):510-515.
3 Georges H，Leroy O，Guery B，et al.Predisposing factors for noscomial pneumonia in patients receiving mechanical ventilation and requiring traˉcheotomy.Chest，2000，118(3):767-774.
, http://www.100md.com
4 Rocco TR，Reinert SE，Simms HH.Effects of fluconazole administration in critically ill patients:analysis of bacterial and fungal resistance.Arch Surg，2000，135(2):160-165.
5 李革，卢仙娥，邓济苏，等.重症监护室获得性感染与传播机制研究.中华医院感染学杂志，2000，10(6):404-406.
6 Giamarellou H.Therapeutic guidelines for Pseudomonas aeruginosa inˉfections.Int J Antimicrob Agents，2000，16(2):103-106.
作者单位:528031广东省佛山市石湾医院急诊科
(收稿日期:2003-04-22)
(编辑 浮萍), 百拇医药(刘成杰)
关键词 危重病监护室 获得性肺炎 危险因素 临床分析
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)07-0594-03
, 百拇医药
31cases clinical analysis of pneumonia acquired in intensive care unit
Liu Chengjie
Department of Emergency，The Shiwan Hospital of Foshan，Guangdong528031.
【Abstract】 Objective To summary the predisposing factors of pneumonia acquired in intensive care unit(ICU)and to analyze the distribution of etiologicalagents and drug sensitive rate to bacteria.Methods The material of clinical manifestation and etiological agents of31ceases acquired pneumonia in ICU from Jan1999to Oct2002were retrospectively analyzed.Results The predisposing factors of incidence of pneumonia acquired in ICU were usˉing invasive treatment(OR=6.78)，decreased consciousness(Glasgow coma score<8，OR=5.24)，duration expandaˉtion of hsopitalized(duration>2weeks，OR=2.13)，treatment with antiacids(OR=2.18)and being old(OR=1.94).56strains were from the sputum cultures in31cases.Gram-negative bacteria，Gram-positive cocci and fungus accounted for36strains(64.28%)，12strains(21.42%)and8strains(14.30%)respectively，and most of the strains were highly resistant to antibiotics used commonly.Conclusion The risk factors of acquired pneumonia in ICU are using of invasive treatment，decreased consciousness，duration expandation of hospitalized，treatment with antiacids and being old.Gram-negative bacteria were the mainly etiological agents.Fungus tends to increase now.
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Key words intensive care unit pneumonia acquired risk factors clinical analysis
危重病监护室(ICU)是医院内感染的高发场所，其中以获得性肺炎最常见，也为ICU病人常见的死亡原因之一。本文回顾性分析我院1999年1月～2002年10月ICU获得性肺炎的发病危险因素、病原体及药敏情况，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例中男23例，女8例;年龄20～84岁，平均65.5±10.5岁;≥65岁20例，55～64岁8例，<55岁3例。按中华医学会呼吸学会《医院获得性支气管肺感染诊断标准试行草案》的标准诊断 [1] ，其中24例有不同程度的意识障碍(GCS<8分)，均留置尿管，26例留置深静脉管，21例留置胃管，7例行气管切开，5例行气管插管，29例使用制酸剂预防应激性溃疡。住院时间超过2周的有24例，少于2周的7例。
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1.2 方法 采用回顾性研究方法，以同期收治的相同病种而未出现获得性肺炎的88例作对照，对年龄、性别、慢性阻塞性肺病、慢性心脏疾病、慢性肾脏疾病、神经肌肉疾病、糖尿病、创伤、前期呼吸道感染、恶性肿瘤、其他基础疾病、吸烟、酗酒、意识障碍、气管插管、气管切开、机械通气、雾化吸入、胃管、尿管、静脉留置管、引流管、皮质激素或其他免疫抑制剂、使用制酸剂、住院时间等25种可能危险因素进行列表调查，同时分析每1例的痰培养及药敏结果。
1.3 统计学处理 危险因素的筛选采用SPSS7.5统计软件，进行多因素Logistic回归分析，选取α=0.05。
2 结果
2.1 ICU获得性肺炎的发病危险性 对上述25种可能的危险因素进行多因素Logistic回归分析，筛选出侵入性治疗、意识障碍(GCS<8分)、住院时间超过2周、应用制酸剂、高龄5个发病危险因素，其发病的相对危险度分别为6.78、5.24、2.13、2.18、1.9，见表1。
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表1 ICU获得性肺炎发病多因素分析(略)
2.2 ICU获得性肺炎的病原体分布 31例的痰培养共检出病原菌56株，其中革兰阴性杆菌36株(占64.28%)，革兰阳性球菌12株(占21.42%)，真菌8株(占14.30%)，见表2。
2.3 细菌药敏分析 12株革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌对万古霉素、利福平、氯霉素敏感率分别为98.5%、90.5%、70.5%，其余抗菌药敏感率<50%;表皮葡萄球菌对万古霉素、利福平、氯霉素敏感率分别为85.5%、72.5%、68.5%，对其余抗菌素均耐药。8株真菌对二性霉素、制霉菌素的敏感率分别为82.5%、75.5%，其余抗真菌药敏感率<40%。36株革兰阴性杆菌的药敏情况见表3。
表2 ICU获得性肺炎病原体分布(略)
表3 36株革兰阴性杆菌的药敏结果(略)
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3 讨论
医院内获得性肺炎居医院内感染的首位，而ICU是发生医院内获得性肺炎的高危医疗单位，此与ICU收治的特殊病人群体有关。
3.1 ICU获得性肺炎危险因素 发生获得性肺炎的相关因素可分为患者本身和医源性两大类，前者主要包括患者年龄、基础疾病如糖尿病、神经肌肉疾病、慢性阻塞性肺病、免疫功能低下、意识障碍、消化道定植细菌增殖;后者主要是指外环境，如机械通气、导管及药物的应用等。本组通过多因素Logistic回归分析，筛选出侵入性治疗、意识障碍、住院时间超过2周、应用制酸剂、高龄5个发病危险因素，其原因可能与以下有关:(1)各种侵入性治疗增加病原体入侵的机会，气管插管或气管切开破坏了患者上呼吸道的屏障功能，削弱了纤毛清除运动和咳嗽反射，使鼻腔、口腔细菌随着导管气囊周围潴留的分泌物淤积和下漏，进入下呼吸道造成感染 [3] ;留置胃管将使胃内定植细菌明显增加，而且细菌可沿着胃管逆行进入口咽部，再下行进入肺组织;(2)意识障碍会造成口咽部定植细菌的误吸，引起肺部感染;(3)住院时间延长多因病情较重、并发症较多、交叉感染机会增加;(4)应用制酸剂使胃液碱化，增加胃内革兰阴性杆菌的繁殖;(5)老年人由于局部及全身免疫功能低下，使肺部感染的发生率增加 [2，3] 。
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3.2 ICU获得性肺炎致病菌 本组31例获得性肺炎共分离出56株致病菌，革兰阴性杆菌36株(64.18%)，其中铜绿假单胞菌10株(17.86%)、肺炎克雷白杆菌9株(16.07%)、大 肠杆菌7株(12.50%)、不动杆菌6株(10.71%)、嗜麦芽假单胞菌和阴沟肠杆菌各2株(3.49%)，混合感染15例(48.39%)。革兰阳性球菌12株中金黄色葡萄球菌8株(75.00%);真菌8株(14.29%)，以白色念珠菌为主。由此可见:医院内获得性肺炎的主要致病菌是革兰阴性杆菌，尤以铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌最多见;真菌感染也不少，可能是因为ICU患者病情多较危重、并发症多、营养状况差以及激素和大剂量广谱抗生素的应用，使患者容易菌群失调，真菌感染发病率正逐渐增加 [4] 。有研究表明，获得性肺炎以条件致病菌为主，特别是铜绿假单胞菌，在多数研究中均居病原菌的第1位，其感染可能来源于氧气湿化瓶、呼吸机雾化器、输氧管、尿管、床旁柜等 [5] 。因此，ICU要加强对各种导管和有关设备的消毒，以防获得性肺炎的发生。
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3.3 ICU获得性肺炎的抗菌药物选择 本文结果显示革兰阴性杆菌对常用抗生素普遍耐药，铜绿假单胞菌对阿米卡星、亚胺培南、舒普深较为敏感，其敏感率分别为60.4%、68.5%、54.5%，对其他抗生素不敏感，有研究发现铜绿假单胞菌存在多种耐药亚型，需要联合多种抗菌素治疗 [6] ;肺炎克雷白杆菌对亚胺培南、舒普深的敏感率为92.2%和68.5%，对其他第3代头孢不敏感，与其能产生多种β-内酰胺酶有关;不动杆菌除了对亚胺培南敏感外，对其他抗生素完全耐药;嗜麦芽假单胞菌是新近出现的病原菌，可产生金属β-内酰胺酶，对包括亚胺培南在内的常用抗生素全部耐药，治疗极为困难，与大量使用广谱抗菌药有关，应引起高度重视;亚胺培南对阴沟肠杆菌和大肠杆菌也较敏感。12株革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌对万古霉素、利福平、氯霉素的敏感率分别为98.5%、90.5%、70.5%，其余抗菌药敏感率<50%;表皮葡萄球菌对万古霉素、利福平、氯霉素的敏感率分别为85.5%、72.5%、68.5%，对其他抗菌素全部耐药。8株真菌对二性霉素、制霉菌素的敏感率为82.5%、75.5%，其余抗真菌药敏感
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率<40%。
综上所述，ICU获得性肺炎以革兰阴性菌为主，对亚胺培南、舒普深、阿米卡星较敏感，必要时可联合用药。
参考文献
1 中华呼吸病学会.医院内获得性支气管-肺感染诊断标准(施行草案).中华结核和呼吸杂志，1990，13(4):372-373.
2 Richard MJ，Edwards JR，Culver DH，et al.Noscomial infections in comˉ bined medical-surgical intensive care units in the United States.Infect Control Hosp Epidemiol，2000，21(8):510-515.
3 Georges H，Leroy O，Guery B，et al.Predisposing factors for noscomial pneumonia in patients receiving mechanical ventilation and requiring traˉcheotomy.Chest，2000，118(3):767-774.
, http://www.100md.com
4 Rocco TR，Reinert SE，Simms HH.Effects of fluconazole administration in critically ill patients:analysis of bacterial and fungal resistance.Arch Surg，2000，135(2):160-165.
5 李革，卢仙娥，邓济苏，等.重症监护室获得性感染与传播机制研究.中华医院感染学杂志，2000，10(6):404-406.
6 Giamarellou H.Therapeutic guidelines for Pseudomonas aeruginosa inˉfections.Int J Antimicrob Agents，2000，16(2):103-106.
作者单位:528031广东省佛山市石湾医院急诊科
(收稿日期:2003-04-22)
(编辑 浮萍), 百拇医药(刘成杰)