术后肺部并发症分析及护理措施
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-077X(2003)10-0948-02
手术后肺部并发症主要表现为肺气体交换障碍、动脉氧分压下降、二氧化碳分压上升。轻者影响病人康复和伤口愈合，重者可致死亡，是病人术后死亡的最常见原因。肺部并发症包括肺不张、呼吸衰竭、急性肺水肿、肺栓塞和呼吸窘迫综合征等，并发症可单独存在，也可是多个脏器衰竭之一，尤其是合并其它脏器衰竭时病死率更高。
1 临床资料
68例术后肺部并发症病人，男62例，女6例;年龄最大67岁，最小为15岁;胸部手术16例，腹部手术37例，其它15例;吸烟者48人，术前患慢性肺部疾病的39人，多为中老年人。
2 原因分析
经临床观察和分析，致术后肺部并发症的因素大致可分为以下几种。
, 百拇医药
2.1 肺部基础疾患 慢性阻塞性肺部疾患，呼吸道感染等病人术后肺部并发症发病率增加。上腹部手术后出现肺部并发症多是有慢性基础疾患的病人，因呼吸道分泌物增加，气道上皮纤毛运动能力差，清除分泌物的能力降低，术前痰量和颜色与术后肺部并发症呈正相关，故这类病人(除了急诊外)均应做好呼吸道术前准备。
2.2 手术部位和时间 开胸手术和上腹部手术后肺部并发症发病率明显高于其它手术病人，可达30%～70%。上腹部手术后，腹压上升，疼痛、仰卧位使膈肌活动受限，肺组织扩张不够充分，呈不张状态，肺顺应性下降，肺容积缩小，气体交换障碍，肺塌陷和肺不张多发生于术后数小时～48h。同时发现手术时间愈长，肺部并发症的发病率愈高。开胸手术尤为典型。
2.3 吸烟 长期大量吸烟者常有慢性支气管炎或肺气肿，若是急性发作，痰多而粘稠。吸烟者术后肺部并发症的发生率大约是不吸烟病人的3～4倍。因吸烟者支气管病理变化为杯状细胞增加，粘液分泌物增多，支气管树纤毛上皮被破坏，分泌物清除率下降，抗病能力减弱而易致肺部并发症。术前必须尽早戒烟，戒烟时间越长越好。
, 百拇医药
2.4 高龄 随着社会的进步，人群的高龄化，呼吸系统疾患发病率显著增加，高龄病人接受手术治疗也逐渐增多，其术后并发症也明显高于其他年龄病人。特别是有基础肺疾患的老年人，术后更易并发肺部并发症而死亡。这是由于他们生理和病理的变化，使部分肺泡萎缩，纤毛运动减弱，咳嗽反射减退等造成了老年人术后肺部并发症发病率高、病死率高。
2.5 误吸 在昏迷、吞咽反射尚未完全恢复的病人中，呕吐物和食道反流物会误吸入气管、支气管和肺，引起支气管阻塞或化学性肺炎。尤其是空腹时胃内反流物呈强酸性，对肺损害严重。
2.6 药物 吗啡类药物对呼吸中枢有选择性抑制作用，小剂量可降低呼吸中枢的兴奋性，大剂量则可致呼吸停止。由于它抑制吸气中枢及肺泡换气，呼吸形式发生改变。如小剂量吗啡可抑制缺氧和高碳酸血症对呼吸的兴奋。由于手术时肌肉松弛剂过量积蓄或肌肉松弛剂正常排泄受干忧，以致术后出现呼吸抑制。
2.7 其它 营养问题:过度肥胖的病人，术后肺部并发症增加，胸壁肥厚使之妨碍肺扩张，肺容量下降;而过度消瘦者，极度营养不良病人胸肌、腹肌、膈肌、呼吸肌均萎缩，呼吸运动受限，咳嗽能力下降，通气和换气障碍。输液输血过快过多，加重心脏负担引起肺水肿。术后酸碱平衡失调，电解质紊乱，切口感染，败血症，胃管引流以及长期不能下床活动均是术后肺部并发症发生的诱因。
, 百拇医药
3 护理措施
3.1 术前 对病人进行耐心细致的解说宣教，使其认识到术前做好呼吸道准备的必要性和重要性，从而取得病人的合作。首先详细采集病史，认真地进行体格检查，注意观察呼吸道情况。如咳嗽，咳痰(色量、性质)吸烟等。针对各个病人的不同，认真做好呼吸道术前的准备，包括戒烟、祛痰、感染的控制、肺功能的纠正等。同时指导病人进行呼吸锻炼，掌握腹式呼吸和深呼吸方法。这样可以增加气体交换面积，提高动脉氧分压，降低二氧化碳分压，增强呼吸肌力，即使是无基础肺部疾患的病人亦可获益，术后肺功能可得到不同程度的改善。
3.2 术后
3.2.1 体位护理 除术后麻醉未醒者外，一般术后最好尽早取半卧位。因仰卧位或头低位时，腹腔脏器将膈肌上推，膈肌活动受限，胸内压力增加，肺扩张差。完全卧床休息的病人，功能残气量下降，闭合容量明显上升，同时回心血量增加，诱发或加重肺水肿。术后尽早取半卧位或坐位有利于气体交换功能的改善。另应多翻身，每次翻身后捶敲背部数下，鼓励病人咳嗽以促进痰液的排出。下肢也应做一些主动或被动的运动，开胸术后尤其需要做到这些。腹部手术后应早下床活动，不仅能增加肺活量，同时也有利于促进胃肠功能恢复。
, 百拇医药
3.2.2 保持呼吸道通畅 对于意识丧失、麻醉未完全清醒、肌肉松弛作用未完全消失、肥胖或舌后坠以及呼吸抑制的病人，保持呼吸道通畅尤为重要。在严密观察的同时应作好相应的护理。在行气管切开时为防止气管坏死或纤毛上皮破坏，所用的导管大小要恰当，在吸分泌物时动作要轻快，每次时间不可过长，吸引压力应适度，以防损伤气管粘膜，同时应做好气管切开术后护理。
3.2.3 呼吸锻炼 意识清醒能自主呼吸者，鼓励其进行深呼吸，防止肺不张。深呼吸对于提高动脉氧浓度和分压较理想。易改善心输出量，腹式呼吸在呼气时膈肌达到最高位，吸气时下降至最低位，膈肌活动范围增大，改善了肺换 气功能。此外，缓慢的“噘嘴呼吸”可防止支气管塌陷。上述两种方式结合加之间断的咳嗽，既可促进分泌物的排出，又能改善呼吸功能，还可改善循环功能。因为进行咳嗽前首先需要深呼吸，此时不但肺泡扩张，还增加了胸内负压，促进了血液回流。
3.2.4 气道净化的护理 术后痰的粘稠度增大或纤毛运动障碍不易咳出会加重肺部疾患，影响气体交换。这时，在利用祛痰剂降低痰的粘稠度的同时可给予雾化吸入。雾化剂能直接作用气管、支气管，有助于呼吸道分泌物的稀释，雾化粒愈小则吸入愈深，雾点可达到肺泡。注意吸入气要充分湿化，温度接近体温对呼吸道刺激最小，同时雾化有利于缓解气管、支气管平滑肌痉挛。常用药为支气管扩张剂，粘液溶解剂，肾上腺皮质激素，抗生素等。
, 百拇医药
3.2.5 呼吸观察及氧疗护理 这主要靠护士认真细心地观察，询问病人的自觉症状，鉴别呼吸类型，呼吸频率，口唇、甲床等颜色的变化和痰量及颜色的改变。掌握工作的主动性，及时正确地处理各种应急变化。如有缺氧存在，必须通过给氧提高动脉氧分压，改善组织的缺氧。但注意高碳酸性呼衰—原则上不给予氧疗，必要时可短暂使用，同时要注意有CO 2 麻醉的危险。而缺氧性衰竭是氧疗的适应证，以鼻导管吸入。若混合性多采用高流量供氧系统，吸入低浓度氧并改善通气。我们一般常用普通导管和面罩给氧法。
综上所述，我们针对不同的原因，手术前后采取主动积极的态度去治疗原发病，控制感染，严密观察病情变化，及时处理合并症，周密地进行护理，术后肺部并发症的发病率是完全可以降低的。
作者单位:438000湖北省黄冈市第一人民医院
(收稿日期:2003-05-13)
(编辑 晓亮), 百拇医药(张振凤)
手术后肺部并发症主要表现为肺气体交换障碍、动脉氧分压下降、二氧化碳分压上升。轻者影响病人康复和伤口愈合，重者可致死亡，是病人术后死亡的最常见原因。肺部并发症包括肺不张、呼吸衰竭、急性肺水肿、肺栓塞和呼吸窘迫综合征等，并发症可单独存在，也可是多个脏器衰竭之一，尤其是合并其它脏器衰竭时病死率更高。
1 临床资料
68例术后肺部并发症病人，男62例，女6例;年龄最大67岁，最小为15岁;胸部手术16例，腹部手术37例，其它15例;吸烟者48人，术前患慢性肺部疾病的39人，多为中老年人。
2 原因分析
经临床观察和分析，致术后肺部并发症的因素大致可分为以下几种。
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2.1 肺部基础疾患 慢性阻塞性肺部疾患，呼吸道感染等病人术后肺部并发症发病率增加。上腹部手术后出现肺部并发症多是有慢性基础疾患的病人，因呼吸道分泌物增加，气道上皮纤毛运动能力差，清除分泌物的能力降低，术前痰量和颜色与术后肺部并发症呈正相关，故这类病人(除了急诊外)均应做好呼吸道术前准备。
2.2 手术部位和时间 开胸手术和上腹部手术后肺部并发症发病率明显高于其它手术病人，可达30%～70%。上腹部手术后，腹压上升，疼痛、仰卧位使膈肌活动受限，肺组织扩张不够充分，呈不张状态，肺顺应性下降，肺容积缩小，气体交换障碍，肺塌陷和肺不张多发生于术后数小时～48h。同时发现手术时间愈长，肺部并发症的发病率愈高。开胸手术尤为典型。
2.3 吸烟 长期大量吸烟者常有慢性支气管炎或肺气肿，若是急性发作，痰多而粘稠。吸烟者术后肺部并发症的发生率大约是不吸烟病人的3～4倍。因吸烟者支气管病理变化为杯状细胞增加，粘液分泌物增多，支气管树纤毛上皮被破坏，分泌物清除率下降，抗病能力减弱而易致肺部并发症。术前必须尽早戒烟，戒烟时间越长越好。
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2.4 高龄 随着社会的进步，人群的高龄化，呼吸系统疾患发病率显著增加，高龄病人接受手术治疗也逐渐增多，其术后并发症也明显高于其他年龄病人。特别是有基础肺疾患的老年人，术后更易并发肺部并发症而死亡。这是由于他们生理和病理的变化，使部分肺泡萎缩，纤毛运动减弱，咳嗽反射减退等造成了老年人术后肺部并发症发病率高、病死率高。
2.5 误吸 在昏迷、吞咽反射尚未完全恢复的病人中，呕吐物和食道反流物会误吸入气管、支气管和肺，引起支气管阻塞或化学性肺炎。尤其是空腹时胃内反流物呈强酸性，对肺损害严重。
2.6 药物 吗啡类药物对呼吸中枢有选择性抑制作用，小剂量可降低呼吸中枢的兴奋性，大剂量则可致呼吸停止。由于它抑制吸气中枢及肺泡换气，呼吸形式发生改变。如小剂量吗啡可抑制缺氧和高碳酸血症对呼吸的兴奋。由于手术时肌肉松弛剂过量积蓄或肌肉松弛剂正常排泄受干忧，以致术后出现呼吸抑制。
2.7 其它 营养问题:过度肥胖的病人，术后肺部并发症增加，胸壁肥厚使之妨碍肺扩张，肺容量下降;而过度消瘦者，极度营养不良病人胸肌、腹肌、膈肌、呼吸肌均萎缩，呼吸运动受限，咳嗽能力下降，通气和换气障碍。输液输血过快过多，加重心脏负担引起肺水肿。术后酸碱平衡失调，电解质紊乱，切口感染，败血症，胃管引流以及长期不能下床活动均是术后肺部并发症发生的诱因。
, 百拇医药
3 护理措施
3.1 术前 对病人进行耐心细致的解说宣教，使其认识到术前做好呼吸道准备的必要性和重要性，从而取得病人的合作。首先详细采集病史，认真地进行体格检查，注意观察呼吸道情况。如咳嗽，咳痰(色量、性质)吸烟等。针对各个病人的不同，认真做好呼吸道术前的准备，包括戒烟、祛痰、感染的控制、肺功能的纠正等。同时指导病人进行呼吸锻炼，掌握腹式呼吸和深呼吸方法。这样可以增加气体交换面积，提高动脉氧分压，降低二氧化碳分压，增强呼吸肌力，即使是无基础肺部疾患的病人亦可获益，术后肺功能可得到不同程度的改善。
3.2 术后
3.2.1 体位护理 除术后麻醉未醒者外，一般术后最好尽早取半卧位。因仰卧位或头低位时，腹腔脏器将膈肌上推，膈肌活动受限，胸内压力增加，肺扩张差。完全卧床休息的病人，功能残气量下降，闭合容量明显上升，同时回心血量增加，诱发或加重肺水肿。术后尽早取半卧位或坐位有利于气体交换功能的改善。另应多翻身，每次翻身后捶敲背部数下，鼓励病人咳嗽以促进痰液的排出。下肢也应做一些主动或被动的运动，开胸术后尤其需要做到这些。腹部手术后应早下床活动，不仅能增加肺活量，同时也有利于促进胃肠功能恢复。
, 百拇医药
3.2.2 保持呼吸道通畅 对于意识丧失、麻醉未完全清醒、肌肉松弛作用未完全消失、肥胖或舌后坠以及呼吸抑制的病人，保持呼吸道通畅尤为重要。在严密观察的同时应作好相应的护理。在行气管切开时为防止气管坏死或纤毛上皮破坏，所用的导管大小要恰当，在吸分泌物时动作要轻快，每次时间不可过长，吸引压力应适度，以防损伤气管粘膜，同时应做好气管切开术后护理。
3.2.3 呼吸锻炼 意识清醒能自主呼吸者，鼓励其进行深呼吸，防止肺不张。深呼吸对于提高动脉氧浓度和分压较理想。易改善心输出量，腹式呼吸在呼气时膈肌达到最高位，吸气时下降至最低位，膈肌活动范围增大，改善了肺换 气功能。此外，缓慢的“噘嘴呼吸”可防止支气管塌陷。上述两种方式结合加之间断的咳嗽，既可促进分泌物的排出，又能改善呼吸功能，还可改善循环功能。因为进行咳嗽前首先需要深呼吸，此时不但肺泡扩张，还增加了胸内负压，促进了血液回流。
3.2.4 气道净化的护理 术后痰的粘稠度增大或纤毛运动障碍不易咳出会加重肺部疾患，影响气体交换。这时，在利用祛痰剂降低痰的粘稠度的同时可给予雾化吸入。雾化剂能直接作用气管、支气管，有助于呼吸道分泌物的稀释，雾化粒愈小则吸入愈深，雾点可达到肺泡。注意吸入气要充分湿化，温度接近体温对呼吸道刺激最小，同时雾化有利于缓解气管、支气管平滑肌痉挛。常用药为支气管扩张剂，粘液溶解剂，肾上腺皮质激素，抗生素等。
, 百拇医药
3.2.5 呼吸观察及氧疗护理 这主要靠护士认真细心地观察，询问病人的自觉症状，鉴别呼吸类型，呼吸频率，口唇、甲床等颜色的变化和痰量及颜色的改变。掌握工作的主动性，及时正确地处理各种应急变化。如有缺氧存在，必须通过给氧提高动脉氧分压，改善组织的缺氧。但注意高碳酸性呼衰—原则上不给予氧疗，必要时可短暂使用，同时要注意有CO 2 麻醉的危险。而缺氧性衰竭是氧疗的适应证，以鼻导管吸入。若混合性多采用高流量供氧系统，吸入低浓度氧并改善通气。我们一般常用普通导管和面罩给氧法。
综上所述，我们针对不同的原因，手术前后采取主动积极的态度去治疗原发病，控制感染，严密观察病情变化，及时处理合并症，周密地进行护理，术后肺部并发症的发病率是完全可以降低的。
作者单位:438000湖北省黄冈市第一人民医院
(收稿日期:2003-05-13)
(编辑 晓亮), 百拇医药(张振凤)