我国临床营养工作的现状与前景
临床营养是营养学体系中不可缺少的一个部分，在个 体营养及营养相关性疾病的治疗中起着重要作用。目前我国临床营养工作严重滞后于现代医疗水平和现代医院的发展，这其中有主客观上的多种原因。本文就临床营养工作的意义、现状和前景加以论述。
1 良好、合理、均衡的营养是人类健康的基础与保障
我们人体是由膳食中各种营养素所构成的一个有机的生命体，其一切活动包括体力和脑力活动均依赖于这些营养素及其代谢生成物。我们身体的每一个部位、每一个细胞、血管内流淌的血液、免疫和抗癌因子、生长激素、性激素等，无一不是膳食中各种营养素转化而来的，任何一种营养素的缺乏或过剩均会影响人体健康，引发疾病。良好、合理、均衡的营养是人类体格和智力正常发育、健康生存、抗御疾病的物质基础与保证。
在当今社会，随着全球经济的发展、人民生活水平的提高以及卫生医疗状况的改善，与营养、生活方式及环境等因素相关的非感染性疾病(心血管系统疾病、肥胖、糖尿病、癌症、免疫性疾病等)已经成为人们健康的主要威胁，这些疾病也曾被称为“富贵病”。实际上这些健康问题自从农业化时代已经开始，随着工业化的发展而加剧，这主要与农业、工业化时代生产力的转变所带来的膳食模式及生活方式(日常体力活动的减少、环境污染等)的转变密切相关。在人类进化的历史长河中，营养模式发生的转变是显著的。自农业化时代末期，特别是工业化时代以来，人们膳食中脂肪、饱和脂肪比例摄入急剧增加，同时伴有多不饱和脂肪酸的比例失调。大量的研究表明，膳食结构的这种转变是当今“富贵病”的重要致病因素之一。与“富贵病”相对立，因饥饿而导致的营养不良在世界范围内仍是一个严重的问题，特别是对于第三世界国家 [1，2] 。实际上，这些疾病的发生都是由于不健康的膳食模式导致营养摄入不足、过量或不平衡而引起的。
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2 国民营养健康状况
自新中国成立以来，随着经济、文化教育、卫生条件以及体育运动等各方面的改善、发展与普及，温饱问题已得到基本解决，国民健康体质有了很大提高。中国营养学会和广大营养工作者经过多年的努力工作，对大众进行营养知识宣教，也适时地制定出了“每日膳食营养素供给量标准”、《中国居民膳食指南》和《中国居民平衡膳食宝塔》等健康营养指导性文件。目前我国正处于由营养缺乏向营养过剩的转型期，国民营养健康状况正面临着营养过剩和营养不良双重负担的挑战，形势仍不容乐观 [3] 。
自改革开放、经济好转以来，与膳食营养密切相关，曾是发达国家专利的冠心病、高血压、糖尿病、肥胖、癌症、骨质疏松等也已经成为我国居民的主要健康问题，尽管感染性疾病仍是主要威胁。近年来我国居民膳食结构发生的重大变化，有目共睹。粮食消费量逐年下降，而动物性食物逐年上升，正在向西方膳食模式靠拢。这种由社会发展、经济、生活方式等转变为基础的营养转变及其所带来的这些健康问题，目前在我国正以迅猛的速度发展。在我国经济快速发展的15年间，超重、肥胖、糖尿病、癌症等的发生成倍增加;但整个人群贫血的发病率、微量营养素缺乏以及儿童、青少年营养不良的发生率等问题并没有成倍降低，反而有所增加 [3，4] 。
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据2000年统计资料，与膳食营养相关的慢性疾病的经济花费占我国GDP的2.4%。营养及其相关性疾病给人们带来的不仅仅是医疗费用的负担加重，而且也引起劳动能力的下降。由于儿童时期各种营养不良带来的成年时劳动生产率下降导致的经济损失，1995年为国内生产总值的3. 16%。另据世界银行估计，单纯由微量营养素缺乏一项导致的疾病和劳动能力下降，对发展中国家造成的经济损失就达GDP的5% [3，4] 。
更发人深思的是，据《2000国民体质监测》，虽然我国7～18岁各年龄组青少年身高均有所增加，但总体上低于同年龄日本青少年，其中7～9岁低3.5～4.5cm，10～12岁低3～3.5cm;青春期后男女分化，男生低势更加明显，13～15岁低3.5～4.5cm，女生低1.0～1.5cm [4]。纠其原因除了经济条件和营养健康意识差以外，精神心理压力也是一个重要原因。目前我国的人口压力造成的就业竞争，使得许多家长和孩子精神上和心理上负荷过重，也会对膳食行为产生重要影响。儿童、青少年的营养健康状况和整体素质将直接影响到成人后的各个方面，比如身高、智力水平、健康状况等，同时也直接影响到国家未来的发展和在世界大舞台上的竞争能力。纵观我国发展历史和当今及未来世界局势，我国儿童的营养和体质现状问题亟待重视和解决，居民整体素质有待提高。
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3 临床营养起着疾病治疗和预防的双重作用
临床营养和公共营养是营养学体系中两个重要的组成部分。公共营养是以群体为对象，进行营养学的群体研究、疾病防治和知识宣教，在普及营养学知识、提高大众营养健康意识及营养性疾病的预防方面起着重要的作用。与公共营养不同，临床营养主要以个体的病人为对象，就他们存在的营养问题及其相关性疾病进行诊疗、知识宣教与研究，是公共营养不可替代的。
临床营养不仅要解决营养性疾病的诊疗，比如营养不良、肥胖症、脂代谢异常、微量元素缺乏等;同时还要解决其它各系统疾病状态下的营养问题，即通过膳食管理和肠道静脉营养支持，对原发疾病进行治疗或辅助治疗。在对个体病人诊治的过程中，实际上也起到了营养健康知识宣教的作用。
研究表明，住院病人营养不良的发生率很高，在50%左右。因此，营养支持应该是日常临床工作中的一个重要部分，主要包括膳食管理和肠道及静脉营养支持。膳食营养调理往往有其局限性，因为病人患病后往往食欲下降，不思饮食;有些消化道疾病根本不允许进食，因而需要肠道和肠道外(静脉)营养供给。比如吞咽困难、食道癌等不能经口进食而胃肠道功能正常的病人，可以实施鼻胃(肠)管、胃肠造瘘的方式供给加工精细的食物;而对于癌症病人放化疗、消化道畸形、坏死性肠炎等导致的恶心、呕吐等胃肠道反应、功能障碍或丧失者，应该实施肠道外静脉营养(氨基酸、脂肪酸、葡萄糖、维生素、矿物质、水分等)供给。实践证明，通过对住院病人进行合理正确的膳食调理、肠道及静脉营养支持，加强或调整住院病人的营养状况，将会对各专业病人的常规药物、手术治疗效果产生积极影响，提高有效、治愈率，降低死亡率，延长病人生命;同时可以减少住院时间、降低医疗费用，具有较好的卫生经济和社会效益 [5～7] 。
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医院的营养门诊在对具体个体营养性疾病诊治的同时，也进行着营养咨询、指导与宣教，其意义和成效应该是重大而显著的。可以说，大多数家庭每年都要到医院看病至少一次，如果医院营养门诊、营养宣教工作做得好，将会是一个有效的宣传普及营养知识的一个窗口，这是公共营养的群体宣教所不可比拟和替代的。因此临床营养的个体性和公共营养的群体性的有机结合，将会形成一个”既见树木又见森林”的完整的营养科学体系，更有效地提高国民的营养健康意识，更好地预防和治疗营养相关性疾病，从而提高国民素质。
4 总结历史、展望未来
严格地说，临床营养的发展历史是和人类疾病同步的，有疾病就有临床营养的存在。平常我老百姓所说的“生病了，应该吃容易消化的、吃好的，补一补”，可见对病人的照顾就已经包含了营养调理的部分。在西方发达国家，，一百多年前有些医生为了解决婴儿的营养和喂养问题，着手进行研究，发明并生产了婴儿配方奶粉和米粉等产品，其公司和生产规模逐渐扩大，发展至今而形成了目前覆盖全球的大型营养公司，为人类的营养健康做出了巨大贡献。
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进入二十世纪六、七十年代，美国营养工作者发现临床住院病人营养状况很差，营养不良发生率近一半，单靠膳食调理不能解决问题，因而激发了静脉和肠道营养的建立和发展。在医院以医生、营养师、药剂师、护士和社会工作者组成的营养支持小组相继成立，对病人实行肠道和静脉营养支持。目前大多实行统一集中管理制，由临床医生(多数为内科消化医师)和营养师一起，每天对医院所有住院病人的营养状况进行筛查、制定营养支持方案以及家庭营养支持的管理 [5，6，8] 。此工作的广泛开展带动了一批生产营养制剂和相关用品的企业诞生，并得到了快速发展。与此同时，在美国和欧洲相继成立了静脉和肠道营养学会，为目前最具权威性的两个在静脉和肠道营养方面的组织，这些专业学会的成立在一定程度上促进了专业的快速发展。
在我国，自新中国成立以来，随着医学卫生事业和营养学科的发展，临床营养也得到了发展，各大医院都建立了营养科，主要负责病人膳食管理。二十世纪七十年代，南京、北京、上海等地为了解决一些外科病人存在的营养不良问题，已开始进行了肠道和静脉营养工作，这与西方发达国家同步，随后也诞生了临床营养、肠道和肠道外营养专业学术团体 [9，10] 。可是经过三十多年的发展，临床营养工作在发达国家已得到了普及，可在国内一直是踏步不前，目前还仍处于刚刚起步的阶段。病人的膳食管理、营养配餐很不规范;肠道和静脉营养支持的应用范围也还只局限于少数医院的外科领域，并且仍处于很低的水平。同时由这一工作所带来的营养制剂和用品产业的发展也很缓慢，目前国内生产的产品无论是在质量上还是数量方面均与国外有很大差距。
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近年来国内营养工作发展缓慢的状况是由多方面原因造成的 [11，12] 。首先，经过广大营养工作者的宣教，国民营养健康意识有了很大提高。但是一旦生病了，则往往又把营养忘记了，而只注重所患疾病本身和所用的治疗药物，看不到营养在疾病发生和治疗中的作用。从近年来一些大医院设立的营养门诊的冷落情况看，这一现象就可以得到说明。第二，受我国经济条件差的限制，许多住院病人负担不起肠道和静脉营养制剂的昂贵费用，使得工作开展受到限制。第三，临床医师和医院乃至卫生管理、立法部门对临床营养工作的重要性认识不足，使得营养科一直处于被忽视的境地。第四，医院各临床科室与营养科之间在相互配合以及营养制剂利益分配等方面也存在问题和分歧。第五，专业临床营养师匮乏，同时不能完全胜任临床营养工作。 目前，设有临床营养系的医学院校寥寥无几，并且多设在公共卫生系，毕业生缺乏临床疾病的诊疗知识，不能胜任临床工作。
5 临床营养工作内容与模式
完整的临床营养工作内容应包括门诊和住院病人的营养及其相关性疾病的诊治、营养宣教、科研与教学，不可偏废。目前，临床营养工作在医院如何开展，是一个急需探讨的问题。机构设置和具体工作模式可以借鉴国外的经验，在医院组建营养支持小组，但是应考虑我国的国情、体制等问题，不能照搬照抄，需要探索出一种适合我国的工作模式，需要将营养科膳食管理和肠道静脉营养支持衔接起来，形成一个集临床诊疗、健康宣教、教学与科研为一体的营养中心。并将其纳入到临床科室管理，而不是医技科室或后勤管理 [13] 。
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近两年，借鉴国外的经验在一些大医院也成立了以临床营养支持小组为特点的临床营养中心，来负责病人的营养支持。可是在2002年某些大城市医疗卫生改革中曾尝试取消医院营养科，将其归后勤实行社会化管理。因此，一方面在企图取消削弱以营养配餐、病人膳食管理为职能的“营养科”，另一方面又在各大医院外科相继成立以静脉、肠道营养支持为职能的“临床营养中心”。实际上这是相互矛盾的，是对医院发展缺乏全局、长远考虑的结果;也是对临床营养工作的概念和内容缺乏认识的结果。临床营养应包括营养配餐、病人的膳食管理、静脉肠道营养、营养门诊、科研教学、知识宣教等不可分割的部分，那些取消或削弱“营养科”而相继设立“临床营养中心”的结果是，虽然静脉、肠道营养工作加强了，但在病人停用静脉肠道支持后，膳食营养的管理就出现了空缺，因为大多数病人的静脉肠道营养支持毕竟是短期治疗行为，更长期的还是需要膳食调理。
科研教学工作也是临床营养工作中至关重要的一个方面。对任何专业、企业、乃至国家来说，人才梯队培养及科研工作的好坏是其能否深入发展下去的基础与支撑力量。因此，教学工作、人才培养及科研在临床营养中的作用是显而易见的。在每年一次的权威性的美国和欧洲静脉和肠道营养会议上，来自我国的学术论文寥寥无几甚至空白。鉴于上面阐述的临床营养在我国目前的现状，这些工作应该是专业发展的首要问题，只有这些工作发展了，日常的临床营养工作才能有所突破。
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值得指出的是，儿童营养是临床营养的一个很重要的部分，因为儿童期是人一生的基础，儿童期营养健康、生长发育的状况将会影响人的一生。我国的儿童营养工作主要由设置在妇幼保健院和医院儿科的儿童保健专业负责，涉及到儿科学会和预防医学会。儿童保健工作的全面深入开展需要深厚的临床功底，因此单纯由妇幼保健部门来做是不行的，需要医院儿童保健医生的共同努力。可是，目前的状况十分令人担忧，许多大型综合医院的儿科都面临着“倒闭”的威胁，这样隶属其所处地域的地段儿童保健就失去了强有力的技术后盾，使得整个儿童保健网被打破，这种局面的最终结果就不言而喻了。因此，需要医院领导和政府有关部门加以重视，对综合医院的儿科进行扶持，建立系统、完整的儿童保健网。
6 亟待解决的问题
目前，我国已经具备了广泛、正规开展临床营养工作的条件，但要使临床营养工作短期内进入一个飞速发展的阶段，尚有许多问题亟待解决。比如，需要医院各临床科室的配合;医院和医疗卫生行政部门出台相关政策对临床营养进行扶持;医疗保险业的改革和渠道的畅通，将营养制剂纳入受保范围;需要加速培养临床营养师和营养专业医师等。同时更重要的是探索临床营养的工作模式、临床营养科的设置问题，因为这关系到专业能否长期、快速的发展。因此，只有多方努力，才能使我国的临床营养工作步入一个新的阶段，朝向一个健全的方向发展，降低营养相关性疾病的发生率，改善住院病人营养状况;和公共营养携手并进，提高国民营养健康意识，将我国营养转型期出现的健康问题的发生减少到最低限度，最终达到提高国民整体素质的目的。
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参考文献
1 Drewnowski A，Popkin BM.The nutrition transition:new trends in the globaldiet.Nutr Rev，1997，55(2):31-43.
2 Simopoulos AP.Overview of evolutionary aspects of omega3fatty acids in thediet.World Rev Nutr Diet，1998，83:1-11.
3 葛可佑.营养、健康与社会经济.首届中国宏观经济形势与营养品产业产业发展走势大型报告会.北京，2002，10.
4 翟风英.中国居民膳食结构与营养状况的变迁.首届中国宏观 经济形势与营养品发展走势大型报告会.北京，2002，10.
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5 Roberts M，Levine G.Nutrition support team recommendations can reˉduce hospital costs.Nutrition in Clinical Practice(NCP)，1992，7:227-230.
6 Gales BJ，Gales MJ.Nutritional support teams:A review of comparative trials.Ann Pharm，1994，28(2):227-231.
7 Wolf SE.Alimentation with carbohydrate in the severely ill and injured:historical perspectives.Nutrition in Clinical Practice(NCP)，2001，16(4):207-214.
, http://www.100md.com 8 Steiger E，Ireton-Jones C.The evolution of home parenteral nutrition in the United States.Nutrition in Clinical Practive(NCP)，2001，16(4):236-239.
9 顾景范，杜寿玢，查良锭，等.现代临床营养学，北京:科学出版社，2003，362-381，463-495.
10 黎介寿.我国临床营养支持的过去与未来.中国实用外科杂志，2000，20(1):7-8.
11 曾，俞桑丽.医院临床营养工作的调查与思考.中华医院管理杂志，1995，11(2):98-99.
12 张片红，孟雪杉，张春槐，等.73家医院营养科调查与分析.中华医院管理杂志，2001，17(4):230.
13 方建三，东倩予，张宝风.临床营养科体制探讨.中华医院管理杂志，1998，14(8):497-498.
作者单位:100045首都医科大学附属北京儿童医院儿科研究所临床营养中心
(编辑 晓亮), 百拇医药(齐可民)
1 良好、合理、均衡的营养是人类健康的基础与保障
我们人体是由膳食中各种营养素所构成的一个有机的生命体，其一切活动包括体力和脑力活动均依赖于这些营养素及其代谢生成物。我们身体的每一个部位、每一个细胞、血管内流淌的血液、免疫和抗癌因子、生长激素、性激素等，无一不是膳食中各种营养素转化而来的，任何一种营养素的缺乏或过剩均会影响人体健康，引发疾病。良好、合理、均衡的营养是人类体格和智力正常发育、健康生存、抗御疾病的物质基础与保证。
在当今社会，随着全球经济的发展、人民生活水平的提高以及卫生医疗状况的改善，与营养、生活方式及环境等因素相关的非感染性疾病(心血管系统疾病、肥胖、糖尿病、癌症、免疫性疾病等)已经成为人们健康的主要威胁，这些疾病也曾被称为“富贵病”。实际上这些健康问题自从农业化时代已经开始，随着工业化的发展而加剧，这主要与农业、工业化时代生产力的转变所带来的膳食模式及生活方式(日常体力活动的减少、环境污染等)的转变密切相关。在人类进化的历史长河中，营养模式发生的转变是显著的。自农业化时代末期，特别是工业化时代以来，人们膳食中脂肪、饱和脂肪比例摄入急剧增加，同时伴有多不饱和脂肪酸的比例失调。大量的研究表明，膳食结构的这种转变是当今“富贵病”的重要致病因素之一。与“富贵病”相对立，因饥饿而导致的营养不良在世界范围内仍是一个严重的问题，特别是对于第三世界国家 [1，2] 。实际上，这些疾病的发生都是由于不健康的膳食模式导致营养摄入不足、过量或不平衡而引起的。
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2 国民营养健康状况
自新中国成立以来，随着经济、文化教育、卫生条件以及体育运动等各方面的改善、发展与普及，温饱问题已得到基本解决，国民健康体质有了很大提高。中国营养学会和广大营养工作者经过多年的努力工作，对大众进行营养知识宣教，也适时地制定出了“每日膳食营养素供给量标准”、《中国居民膳食指南》和《中国居民平衡膳食宝塔》等健康营养指导性文件。目前我国正处于由营养缺乏向营养过剩的转型期，国民营养健康状况正面临着营养过剩和营养不良双重负担的挑战，形势仍不容乐观 [3] 。
自改革开放、经济好转以来，与膳食营养密切相关，曾是发达国家专利的冠心病、高血压、糖尿病、肥胖、癌症、骨质疏松等也已经成为我国居民的主要健康问题，尽管感染性疾病仍是主要威胁。近年来我国居民膳食结构发生的重大变化，有目共睹。粮食消费量逐年下降，而动物性食物逐年上升，正在向西方膳食模式靠拢。这种由社会发展、经济、生活方式等转变为基础的营养转变及其所带来的这些健康问题，目前在我国正以迅猛的速度发展。在我国经济快速发展的15年间，超重、肥胖、糖尿病、癌症等的发生成倍增加;但整个人群贫血的发病率、微量营养素缺乏以及儿童、青少年营养不良的发生率等问题并没有成倍降低，反而有所增加 [3，4] 。
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据2000年统计资料，与膳食营养相关的慢性疾病的经济花费占我国GDP的2.4%。营养及其相关性疾病给人们带来的不仅仅是医疗费用的负担加重，而且也引起劳动能力的下降。由于儿童时期各种营养不良带来的成年时劳动生产率下降导致的经济损失，1995年为国内生产总值的3. 16%。另据世界银行估计，单纯由微量营养素缺乏一项导致的疾病和劳动能力下降，对发展中国家造成的经济损失就达GDP的5% [3，4] 。
更发人深思的是，据《2000国民体质监测》，虽然我国7～18岁各年龄组青少年身高均有所增加，但总体上低于同年龄日本青少年，其中7～9岁低3.5～4.5cm，10～12岁低3～3.5cm;青春期后男女分化，男生低势更加明显，13～15岁低3.5～4.5cm，女生低1.0～1.5cm [4]。纠其原因除了经济条件和营养健康意识差以外，精神心理压力也是一个重要原因。目前我国的人口压力造成的就业竞争，使得许多家长和孩子精神上和心理上负荷过重，也会对膳食行为产生重要影响。儿童、青少年的营养健康状况和整体素质将直接影响到成人后的各个方面，比如身高、智力水平、健康状况等，同时也直接影响到国家未来的发展和在世界大舞台上的竞争能力。纵观我国发展历史和当今及未来世界局势，我国儿童的营养和体质现状问题亟待重视和解决，居民整体素质有待提高。
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3 临床营养起着疾病治疗和预防的双重作用
临床营养和公共营养是营养学体系中两个重要的组成部分。公共营养是以群体为对象，进行营养学的群体研究、疾病防治和知识宣教，在普及营养学知识、提高大众营养健康意识及营养性疾病的预防方面起着重要的作用。与公共营养不同，临床营养主要以个体的病人为对象，就他们存在的营养问题及其相关性疾病进行诊疗、知识宣教与研究，是公共营养不可替代的。
临床营养不仅要解决营养性疾病的诊疗，比如营养不良、肥胖症、脂代谢异常、微量元素缺乏等;同时还要解决其它各系统疾病状态下的营养问题，即通过膳食管理和肠道静脉营养支持，对原发疾病进行治疗或辅助治疗。在对个体病人诊治的过程中，实际上也起到了营养健康知识宣教的作用。
研究表明，住院病人营养不良的发生率很高，在50%左右。因此，营养支持应该是日常临床工作中的一个重要部分，主要包括膳食管理和肠道及静脉营养支持。膳食营养调理往往有其局限性，因为病人患病后往往食欲下降，不思饮食;有些消化道疾病根本不允许进食，因而需要肠道和肠道外(静脉)营养供给。比如吞咽困难、食道癌等不能经口进食而胃肠道功能正常的病人，可以实施鼻胃(肠)管、胃肠造瘘的方式供给加工精细的食物;而对于癌症病人放化疗、消化道畸形、坏死性肠炎等导致的恶心、呕吐等胃肠道反应、功能障碍或丧失者，应该实施肠道外静脉营养(氨基酸、脂肪酸、葡萄糖、维生素、矿物质、水分等)供给。实践证明，通过对住院病人进行合理正确的膳食调理、肠道及静脉营养支持，加强或调整住院病人的营养状况，将会对各专业病人的常规药物、手术治疗效果产生积极影响，提高有效、治愈率，降低死亡率，延长病人生命;同时可以减少住院时间、降低医疗费用，具有较好的卫生经济和社会效益 [5～7] 。
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医院的营养门诊在对具体个体营养性疾病诊治的同时，也进行着营养咨询、指导与宣教，其意义和成效应该是重大而显著的。可以说，大多数家庭每年都要到医院看病至少一次，如果医院营养门诊、营养宣教工作做得好，将会是一个有效的宣传普及营养知识的一个窗口，这是公共营养的群体宣教所不可比拟和替代的。因此临床营养的个体性和公共营养的群体性的有机结合，将会形成一个”既见树木又见森林”的完整的营养科学体系，更有效地提高国民的营养健康意识，更好地预防和治疗营养相关性疾病，从而提高国民素质。
4 总结历史、展望未来
严格地说，临床营养的发展历史是和人类疾病同步的，有疾病就有临床营养的存在。平常我老百姓所说的“生病了，应该吃容易消化的、吃好的，补一补”，可见对病人的照顾就已经包含了营养调理的部分。在西方发达国家，，一百多年前有些医生为了解决婴儿的营养和喂养问题，着手进行研究，发明并生产了婴儿配方奶粉和米粉等产品，其公司和生产规模逐渐扩大，发展至今而形成了目前覆盖全球的大型营养公司，为人类的营养健康做出了巨大贡献。
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进入二十世纪六、七十年代，美国营养工作者发现临床住院病人营养状况很差，营养不良发生率近一半，单靠膳食调理不能解决问题，因而激发了静脉和肠道营养的建立和发展。在医院以医生、营养师、药剂师、护士和社会工作者组成的营养支持小组相继成立，对病人实行肠道和静脉营养支持。目前大多实行统一集中管理制，由临床医生(多数为内科消化医师)和营养师一起，每天对医院所有住院病人的营养状况进行筛查、制定营养支持方案以及家庭营养支持的管理 [5，6，8] 。此工作的广泛开展带动了一批生产营养制剂和相关用品的企业诞生，并得到了快速发展。与此同时，在美国和欧洲相继成立了静脉和肠道营养学会，为目前最具权威性的两个在静脉和肠道营养方面的组织，这些专业学会的成立在一定程度上促进了专业的快速发展。
在我国，自新中国成立以来，随着医学卫生事业和营养学科的发展，临床营养也得到了发展，各大医院都建立了营养科，主要负责病人膳食管理。二十世纪七十年代，南京、北京、上海等地为了解决一些外科病人存在的营养不良问题，已开始进行了肠道和静脉营养工作，这与西方发达国家同步，随后也诞生了临床营养、肠道和肠道外营养专业学术团体 [9，10] 。可是经过三十多年的发展，临床营养工作在发达国家已得到了普及，可在国内一直是踏步不前，目前还仍处于刚刚起步的阶段。病人的膳食管理、营养配餐很不规范;肠道和静脉营养支持的应用范围也还只局限于少数医院的外科领域，并且仍处于很低的水平。同时由这一工作所带来的营养制剂和用品产业的发展也很缓慢，目前国内生产的产品无论是在质量上还是数量方面均与国外有很大差距。
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近年来国内营养工作发展缓慢的状况是由多方面原因造成的 [11，12] 。首先，经过广大营养工作者的宣教，国民营养健康意识有了很大提高。但是一旦生病了，则往往又把营养忘记了，而只注重所患疾病本身和所用的治疗药物，看不到营养在疾病发生和治疗中的作用。从近年来一些大医院设立的营养门诊的冷落情况看，这一现象就可以得到说明。第二，受我国经济条件差的限制，许多住院病人负担不起肠道和静脉营养制剂的昂贵费用，使得工作开展受到限制。第三，临床医师和医院乃至卫生管理、立法部门对临床营养工作的重要性认识不足，使得营养科一直处于被忽视的境地。第四，医院各临床科室与营养科之间在相互配合以及营养制剂利益分配等方面也存在问题和分歧。第五，专业临床营养师匮乏，同时不能完全胜任临床营养工作。 目前，设有临床营养系的医学院校寥寥无几，并且多设在公共卫生系，毕业生缺乏临床疾病的诊疗知识，不能胜任临床工作。
5 临床营养工作内容与模式
完整的临床营养工作内容应包括门诊和住院病人的营养及其相关性疾病的诊治、营养宣教、科研与教学，不可偏废。目前，临床营养工作在医院如何开展，是一个急需探讨的问题。机构设置和具体工作模式可以借鉴国外的经验，在医院组建营养支持小组，但是应考虑我国的国情、体制等问题，不能照搬照抄，需要探索出一种适合我国的工作模式，需要将营养科膳食管理和肠道静脉营养支持衔接起来，形成一个集临床诊疗、健康宣教、教学与科研为一体的营养中心。并将其纳入到临床科室管理，而不是医技科室或后勤管理 [13] 。
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近两年，借鉴国外的经验在一些大医院也成立了以临床营养支持小组为特点的临床营养中心，来负责病人的营养支持。可是在2002年某些大城市医疗卫生改革中曾尝试取消医院营养科，将其归后勤实行社会化管理。因此，一方面在企图取消削弱以营养配餐、病人膳食管理为职能的“营养科”，另一方面又在各大医院外科相继成立以静脉、肠道营养支持为职能的“临床营养中心”。实际上这是相互矛盾的，是对医院发展缺乏全局、长远考虑的结果;也是对临床营养工作的概念和内容缺乏认识的结果。临床营养应包括营养配餐、病人的膳食管理、静脉肠道营养、营养门诊、科研教学、知识宣教等不可分割的部分，那些取消或削弱“营养科”而相继设立“临床营养中心”的结果是，虽然静脉、肠道营养工作加强了，但在病人停用静脉肠道支持后，膳食营养的管理就出现了空缺，因为大多数病人的静脉肠道营养支持毕竟是短期治疗行为，更长期的还是需要膳食调理。
科研教学工作也是临床营养工作中至关重要的一个方面。对任何专业、企业、乃至国家来说，人才梯队培养及科研工作的好坏是其能否深入发展下去的基础与支撑力量。因此，教学工作、人才培养及科研在临床营养中的作用是显而易见的。在每年一次的权威性的美国和欧洲静脉和肠道营养会议上，来自我国的学术论文寥寥无几甚至空白。鉴于上面阐述的临床营养在我国目前的现状，这些工作应该是专业发展的首要问题，只有这些工作发展了，日常的临床营养工作才能有所突破。
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值得指出的是，儿童营养是临床营养的一个很重要的部分，因为儿童期是人一生的基础，儿童期营养健康、生长发育的状况将会影响人的一生。我国的儿童营养工作主要由设置在妇幼保健院和医院儿科的儿童保健专业负责，涉及到儿科学会和预防医学会。儿童保健工作的全面深入开展需要深厚的临床功底，因此单纯由妇幼保健部门来做是不行的，需要医院儿童保健医生的共同努力。可是，目前的状况十分令人担忧，许多大型综合医院的儿科都面临着“倒闭”的威胁，这样隶属其所处地域的地段儿童保健就失去了强有力的技术后盾，使得整个儿童保健网被打破，这种局面的最终结果就不言而喻了。因此，需要医院领导和政府有关部门加以重视，对综合医院的儿科进行扶持，建立系统、完整的儿童保健网。
6 亟待解决的问题
目前，我国已经具备了广泛、正规开展临床营养工作的条件，但要使临床营养工作短期内进入一个飞速发展的阶段，尚有许多问题亟待解决。比如，需要医院各临床科室的配合;医院和医疗卫生行政部门出台相关政策对临床营养进行扶持;医疗保险业的改革和渠道的畅通，将营养制剂纳入受保范围;需要加速培养临床营养师和营养专业医师等。同时更重要的是探索临床营养的工作模式、临床营养科的设置问题，因为这关系到专业能否长期、快速的发展。因此，只有多方努力，才能使我国的临床营养工作步入一个新的阶段，朝向一个健全的方向发展，降低营养相关性疾病的发生率，改善住院病人营养状况;和公共营养携手并进，提高国民营养健康意识，将我国营养转型期出现的健康问题的发生减少到最低限度，最终达到提高国民整体素质的目的。
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作者单位:100045首都医科大学附属北京儿童医院儿科研究所临床营养中心
(编辑 晓亮), 百拇医药(齐可民)