从举证倒置谈护理文书
【摘要】 目的 从举证倒置谈护理文书的重要性。方法 在医疗行为与损害结果的因果关系中，医疗机构及医护人员要通过举证来证明自己无医疗过错。在护理方面，护士要证明发生的护理行为合法，护理文书是其主要依据。结果 笔者认为，正确认识护理文书在举证倒置中的法律责任，规范病历书写有其重要意义。结论 护理文书成为举证的依据，这是社会发展的必然。
关键词 举证倒置 护理文书
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0469-02
举证倒置是指当事人提出的主张，由对方当事人否定其主张而承担责任的一种举证的分配形式;举证倒置是举证责任的重新分配，是举证责任的转移，互换;举证倒置是“谁主张，谁负责”原则的补充、完善。
1 护理文书具备的法律特征
, 百拇医药 1.1 概念 护理文书是在护理活动中形成的文字、符号等资料的总和，具备客观、真实、准确等特征。患者从入院到出院，从入院评估到出院记录，各阶段的客观表现，医疗活动及其个体的反应结果，已构成在医院特定环境中进行特定活动过程及结果的实据。
1.2 构成与意义 护理文书是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的完整记录，具有连续性和系统性。护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。护理文书记载了护士对患者饮食起居、活动与休息、健康促进与功能锻炼等方面的具体规范，结合患者的身心需求，能反映患者不同健康状态下的身心反应，能反应具体问题及护理活动过程，具有很强的连续性和群体的合作关系。
1.3 法律意义 护理文书是住院病历的重要组成部分，患者有权复印或复制，遵照2002年国家卫生部颁布的《医疗事故处理条例》患者有权复印或复制的各种护理资料有体温单、医嘱单、护理记录单。
2 护理文书中影响举证因素
, 百拇医药
2.1 法律意识淡漠 大多数护士对医疗纠纷的防范意识不够，仅认为由于医疗护理中，医患沟通欠缺造成纠纷，对于按医疗执行操作，按标准书写记录，表现得很被动，将护理活动中发生的护理过程、观察的病情表现、身心变化、护理措施结果笼统化、概念化，记录或绘制的结果欠规范。
2.2 受传统护理模式的影响 “对病不对人”，护理的重心仍然落在以疾病为中心，护理文书的记录局限于疾病的转变、症状表现、落实治疗措施等，记录中难免与医生的病程记录雷同，没有很好地体现护理工作的主动性、独立性，缺乏细微真实的客观记录，举证时找不到有利依据。另外，记录的内容多处重复，而患者的心理活动，对治疗护理的合作程度、存在的主要问题，延缓治疗不利护理的患方因素，在护理文书中体现不出来，这是院方举证的最大障碍。
2.3 可供参考的标准较少 检查护理病历质量时，纠正的往往是运用医学术语，护理的结果观察，对于健康教育的掌握情况、并发症预防、疾病的不良预后以及患者对疾病的认识等，护理记录的内容尚未规范包括这些要求，记录空间随意性较大。
, http://www.100md.com
2.4 护理记录中主观成分较多 将各种客观表现转换成主观认识，普遍反映在我们的交班报告和护理记录中，严重影响举证的效果。如患者不愿意输液，护士常记录为患者拒绝治疗。液体输注过程中出现寒战、发热，护理记录为液体输注时发生输液反应。
3 讨论
无论从法律角度，还是从学科发展方面分析，对护理文书质量的高要求，给我们带来了严峻的挑战和冷静的思考。在护理改革不断深入的同时，护理文书书写规范经过了一次又一次的修改、补充。护理文书成为举证的依据，这是社会发展的必然。笔者深刻地认为:护士在书写护理文书时要有高度的责任感，丰富的专业知识，熟练掌握书写规范。应注意以下几方面。
3.1 提高法律意识 病案是反映医疗护理活动的重要依据，它既是学科发展科研、教学等活动的主要客观资料，也是维护医务人员合法权益的重要依据。医院要设立相应的主管部门和专职人员，护士要熟悉医院的医疗规范，关心国家性法规，认识到护理文书的法律特性。
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3.2 建立签字制度 对于特殊治疗护理等，向患者详细解释，说明可能发生的不测和后果，征得同意并要求患者签字。护士不能承担的责任也要详细注明。签字既要体现专业人士的自主，又要充分考虑患者的合作程度。
3.3 维权记录 随着法律的不断完善，在患者权益得到充分保障时，医务人员要学法、知法、懂法。在特殊病例或疑难杂症、病情危急或预后不理想的情况下更应谨慎，对患者不愿治疗或没有治疗的原因要详细记录，注意引用原话。
3.4 规范书写内容 护理记录要求简洁、客观、真实。在书写护理记录时避免与医生的病程记录内容有不必要的重叠，注意重点分明，有阶段性地反映患者对治疗护理的认识 和合作参与程度，既要反映护士的工作，又要体现患者对治疗护理所持的态度及影响等。
作者单位:201600上海市松江区中心医院
(收稿日期:2003-07-27)
(编辑 何蓓), 百拇医药(周剑英)
关键词 举证倒置 护理文书
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0469-02
举证倒置是指当事人提出的主张，由对方当事人否定其主张而承担责任的一种举证的分配形式;举证倒置是举证责任的重新分配，是举证责任的转移，互换;举证倒置是“谁主张，谁负责”原则的补充、完善。
1 护理文书具备的法律特征
, 百拇医药 1.1 概念 护理文书是在护理活动中形成的文字、符号等资料的总和，具备客观、真实、准确等特征。患者从入院到出院，从入院评估到出院记录，各阶段的客观表现，医疗活动及其个体的反应结果，已构成在医院特定环境中进行特定活动过程及结果的实据。
1.2 构成与意义 护理文书是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的完整记录，具有连续性和系统性。护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。护理文书记载了护士对患者饮食起居、活动与休息、健康促进与功能锻炼等方面的具体规范，结合患者的身心需求，能反映患者不同健康状态下的身心反应，能反应具体问题及护理活动过程，具有很强的连续性和群体的合作关系。
1.3 法律意义 护理文书是住院病历的重要组成部分，患者有权复印或复制，遵照2002年国家卫生部颁布的《医疗事故处理条例》患者有权复印或复制的各种护理资料有体温单、医嘱单、护理记录单。
2 护理文书中影响举证因素
, 百拇医药
2.1 法律意识淡漠 大多数护士对医疗纠纷的防范意识不够，仅认为由于医疗护理中，医患沟通欠缺造成纠纷，对于按医疗执行操作，按标准书写记录，表现得很被动，将护理活动中发生的护理过程、观察的病情表现、身心变化、护理措施结果笼统化、概念化，记录或绘制的结果欠规范。
2.2 受传统护理模式的影响 “对病不对人”，护理的重心仍然落在以疾病为中心，护理文书的记录局限于疾病的转变、症状表现、落实治疗措施等，记录中难免与医生的病程记录雷同，没有很好地体现护理工作的主动性、独立性，缺乏细微真实的客观记录，举证时找不到有利依据。另外，记录的内容多处重复，而患者的心理活动，对治疗护理的合作程度、存在的主要问题，延缓治疗不利护理的患方因素，在护理文书中体现不出来，这是院方举证的最大障碍。
2.3 可供参考的标准较少 检查护理病历质量时，纠正的往往是运用医学术语，护理的结果观察，对于健康教育的掌握情况、并发症预防、疾病的不良预后以及患者对疾病的认识等，护理记录的内容尚未规范包括这些要求，记录空间随意性较大。
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2.4 护理记录中主观成分较多 将各种客观表现转换成主观认识，普遍反映在我们的交班报告和护理记录中，严重影响举证的效果。如患者不愿意输液，护士常记录为患者拒绝治疗。液体输注过程中出现寒战、发热，护理记录为液体输注时发生输液反应。
3 讨论
无论从法律角度，还是从学科发展方面分析，对护理文书质量的高要求，给我们带来了严峻的挑战和冷静的思考。在护理改革不断深入的同时，护理文书书写规范经过了一次又一次的修改、补充。护理文书成为举证的依据，这是社会发展的必然。笔者深刻地认为:护士在书写护理文书时要有高度的责任感，丰富的专业知识，熟练掌握书写规范。应注意以下几方面。
3.1 提高法律意识 病案是反映医疗护理活动的重要依据，它既是学科发展科研、教学等活动的主要客观资料，也是维护医务人员合法权益的重要依据。医院要设立相应的主管部门和专职人员，护士要熟悉医院的医疗规范，关心国家性法规，认识到护理文书的法律特性。
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3.2 建立签字制度 对于特殊治疗护理等，向患者详细解释，说明可能发生的不测和后果，征得同意并要求患者签字。护士不能承担的责任也要详细注明。签字既要体现专业人士的自主，又要充分考虑患者的合作程度。
3.3 维权记录 随着法律的不断完善，在患者权益得到充分保障时，医务人员要学法、知法、懂法。在特殊病例或疑难杂症、病情危急或预后不理想的情况下更应谨慎，对患者不愿治疗或没有治疗的原因要详细记录，注意引用原话。
3.4 规范书写内容 护理记录要求简洁、客观、真实。在书写护理记录时避免与医生的病程记录内容有不必要的重叠，注意重点分明，有阶段性地反映患者对治疗护理的认识 和合作参与程度，既要反映护士的工作，又要体现患者对治疗护理所持的态度及影响等。
作者单位:201600上海市松江区中心医院
(收稿日期:2003-07-27)
(编辑 何蓓), 百拇医药(周剑英)