胰腺损伤的诊治探讨
【摘要】 目的 探讨胰腺损伤的诊断、治疗经验和教训。方法 系统回顾分析了两医院近5年间收治的胰腺损伤病人46例的临床资料，对损伤原因，诊断方法，手术术式以及术后治疗进行探讨。结果 本组病例有32例(69.6%)是由于交通事故的外伤所致;有36例合并有其他脏器的损伤;术前诊断率仅为26%。本组病例血淀粉酶的阳性率为35%，尿淀粉酶的阳性率为42%;行CT检查，仅有12例(26%)显示胰周局限性积液、胰管断裂、胰液外渗等术前疑为胰腺损伤。32例术后发生并发症:其中胰瘘28例次，十二指肠瘘4例次，腹腔内感染18例次，应激性溃疡并上消化道出血2例次，腹腔内出血3例次，外伤性胰腺炎2例次。治愈38例，死亡8例，其中死于创伤性失血性休克5例，脑外伤2例，严重腹腔内感染2例，外伤性胰腺炎1例。结论 由于胰腺损伤多为复合外伤，病人的伤势多数不允许过多的检查且容易延误抢救时机，因此剖腹探查诊断显得尤为重要。胰腺损伤的处理原则是尽可能保留胰腺的功能，清创和内外引流。术后营养支持治疗可以减少合并症，是不可缺少的治疗措施。
关键词 胰腺损伤 诊断 治疗
, 百拇医药
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0433-02
大连医科大学附属一院与金州区第一医院在1996～2003年3月期间共收治胰腺损伤病人46例，现将胰腺损伤的外科诊治经验和体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共46例，男38例，女8例。年龄19～64岁。外伤原因主要有:交通事故32例(69.6%)，坠落伤4例，刀刺伤4例，枪伤2例，其他4例，其中复合性外伤39例(84.8%)，合并其他脏器损伤的情况:头外伤10例，胸部外伤18例，脊柱四肢外伤15例，肾外伤6例，腹部开放性外伤10例，腹部闭合性外伤36例(78.3%)。该组病例实施淀粉酶检查者共有28例，其中血淀粉酶升高者10例，尿淀粉酶升高者12例。腹部CT检查46例，疑为胰腺损伤12例。
1.2 手术探查及方式 术前诊断为胰腺损伤的有12例 (26%)，术中探查诊断为胰腺损伤的有34例(73.9%)。胰腺损伤分为4度:Ⅰ度12例，Ⅱ度20例，Ⅲ度6例，Ⅳ度8例;单纯胰腺损伤10例，合并其他腹内脏器损伤36例(78.3%):其中胆道7例，胃5例，结肠损伤4例，小肠破裂6例，脾破裂9例，肝破裂7例，十二指肠损伤7例。手术方式有清创修补加外引流术32例 [1]，远端胰腺切除术3例，胰液内引流术4例，胰腺清创修补加十二指肠修补术2例，胰腺清创修补加十二指肠憩室化手术5例。
, 百拇医药
1.3 术后治疗 本组46例均不同程度使用静脉营养，其中39例使用静脉高营养，7例使用肠内营养。39例使用抑制胰液分泌的药物 [2] ，其中施他宁24例，善得定12例，乌司他丁3例。
2 结果
本组有32例术后发生并发症:其中胰瘘28例次，十二指肠瘘4例次，腹腔内感染18例次，应激性溃疡并上消化道出血2例次，腹腔内出血3例次，外伤性胰腺炎2例次。治愈38例，死亡8例，其中死于创伤性失血性休克5例，脑外伤2例，严重腹腔内感染2例，外伤性胰腺炎1例。
3 讨论
高速交通工具的发展和交通事故的增加，胰腺损伤病例也有增多的趋势。本组病例有32例(69.6%)是由于交通事故的外伤所致，主要为上腹部撞伤，挤压伤，特别是汽车驾驶员在急刹车后方向盘挤压上腹部可造成胰腺断裂伤。
, 百拇医药
胰腺位于腹膜后，前为内脏，后为脊柱，且胰腺损伤多伴有其他脏器组织器官损伤，其症状和体征易被其他脏器的损伤掩盖，甚至经过剖腹探查也未发现胰腺损伤的病例，所以伤后明确诊断，特别是早期诊断比较困难，术后并发症多和死亡率均高。本组病例有36例合并有其他脏器的损伤，术前诊断率仅为26%。
胰腺损伤无特异性症状和体征，伤后症状和体征出现较晚，本组病例血淀粉酶的阳性率为35%，尿淀粉酶的阳性率为42%，与文献报道相近，虽然血、尿淀粉酶对胰腺损伤诊断有一定帮助，但无特异性，而且需要动态观测，也不能作为其诊断的依据和手术探查的绝对适应证。
B超检查因受肠气等影响，对胰腺损伤的诊断价值不大。CT检查对胰腺损伤的诊断有一定的帮助。胰腺挫伤的早期CT表现常不明显，数小时后表现为胰腺实质内灶性的低密度区、混杂斑片样高或稍高密度出血灶，胰腺完整性存在。胰腺撕裂伤则表现为胰腺完整性中断，常在胰颈、体部出现与胰腺长轴相垂直的低密度线或带，导致胰腺分隔为两部分或以上。胰管的中断不易直接显示，但胰腺实质的断裂、断裂区及附近出现的局限性积液以及腹膜后间隙内胰腺炎的存在均提示有胰管断裂的可能。本组病人均行CT检查，仅有12例(26%)显示胰周局限性积液、胰管断裂、胰液外渗等术前疑为胰腺损伤。
, 百拇医药
胰腺损伤的诊断重点在于胰管有无损伤，它决定术式和病人的预后。ERCP检查对了解胰管及胆管是否有损伤非常有帮助。但该检查只适合于病情稳定的病人，在急诊应用较少。
由于胰腺损伤多为复合外伤，病人的伤势多数不允许过多的检查且容易延误抢救时机，因此国内外学者都强调剖腹探查诊断的重要性。本组46例中有34例在剖腹探查中确定胰腺损伤，有2例二次手术才发现合并有胰腺损伤。根据我们的经验，如果术中发现腹膜后血肿;横结肠及其系膜挫伤或根部血肿;大网膜或系膜脂肪坏死皂化斑;胰腺前方血肿的病人应想到胰腺损伤的可能，需要仔细探查胰腺。
胰腺损伤的处理主要是根据术中探查的结果来决定，原则是尽可能保留胰腺的功能，清创和引流。胰腺包膜完整和包膜破裂而无胰管损伤者主要以清创修补及外引流术为主。术中主要清除坏死的胰腺组织，缝合破损部位并彻底止血，破损部位放置2～3枚引流管。本组中32例施行此种手术，术后18例并发胰瘘，表现为引流液内淀粉酶增高。我们认为这是由于破损部位小胰管缝合不全以及胰腺挫伤时胰液引流不畅或胰液外漏所致。上述病例19例经 过引流痊愈，但要注意引流管要
, 百拇医药
放置时间足够长，拔管前行CT检查，除外胰腺周围积液。本组中有1例病人发生胰瘘，胰腺周围脓肿和急性坏死性胰腺炎，进行二次手术清创引流而痊愈，可见充分的引流在胰腺损伤中的重要性。
胰腺损伤伴有主胰管断裂的病人如果发生在胰尾，肠系膜上血管左侧主要远侧胰腺切除，寻找近端主胰管断端并结扎，包埋胰腺断端。有报道不易行胰肠吻合术，因为术后合并腹腔感染易导致胰瘘或肠瘘。本组病人有3例采用该术式，1例并发胰瘘，2例并发胰尾脓肿，均经引流痊愈。也有使用胰管内多孔支架吻合断端主胰管的报道 [2～5] 。
胰腺损伤发生在肠系膜上血管右侧一般不做远端胰腺切除，避免术后胰腺功能不足。一般采用胰腺近侧断端闭锁，远侧断端与空腹行Roux-en-Y式胰-空肠吻合的胰液内引流手术。吻合时与胰十二指肠切除相同，在胰管内置入支架管，经空肠引出体外，术后2周左右拔除，可避免胰瘘的发生，本组有4例采用该术式。
, 百拇医药
本组7例合并有十二指肠损伤的病人采用十二指肠修补2例，十二指肠旷置、胃空肠吻合术5例。十二指肠修补2例中，1例发生十二指肠瘘经再次手术引流，静脉和肠内营养支持治疗痊愈。十二指肠旷置5例病人十二指肠损伤愈合良好，胰腺损伤合并有十二指肠破裂的病人宜采用比术式。本组病例均无胰十二指肠切除术，文献报道胰腺损伤行十二指肠切除术死亡率高达30%～60%，应慎重采用 [6] 。
胰腺损伤的病人术后多禁食，胃肠减压，加上手术感染，高热等，多处于消耗、营养不良的状态。术后进行营养支持是治疗胰腺损伤的一个重要手段。本组病人39例使用静脉内营养，3例病人因合并胃癌术后，内镜下经鼻置管至十二指肠水平部行肠内营养，直到胃肠道功能恢复，经口进食，时间最长2个月余。4例术中行空肠留置营养管，胃肠功能恢复后进行肠内营养，并发症少，患者负担低。我们认为术中判断病人需要禁食时间长，应该留置空肠营养管。另外，抑制胰液分泌的药物如施他宁，善得定，乌司他丁等可以减少胰瘘的发生，降低病人的死亡率和并发症的发生。
, http://www.100md.com
参考文献
1 姚榛祥.胰腺横断性损伤的术式选择.中国实用外科杂志，1999，19(7):433-434.
2 董守江，郑道明，田仁和.胰腺外伤及术后并发症的治疗.中华普通外科杂志，1998，13(4):234-236.
3 李永山，戴恒兵，腾安宝，等.胰腺损伤的外科治疗.肝胆外科杂志，1997，5(6):351-353.
4 王金生，武健，谢广秀.胰腺完全性横断伤的诊断与治疗:附23例报告.中国普通外科杂志，1997，6(2):90-92.
5 陈开国，苏伟根.胰腺外的处理与并发症的防治.浙江医学情报，1995，(4):46-47.
6 张延龄.胰腺外伤诊治的近况.国外医学·外科学分册，1999，26(6):347-349.
作者单位:1 110060大连医科大学附属第一医院
2 110061辽宁省大连市金州区第一人民医院
(收稿日期:2003-06-22)
(编辑 何蓓), http://www.100md.com(王洪江)
关键词 胰腺损伤 诊断 治疗
, 百拇医药
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)05-0433-02
大连医科大学附属一院与金州区第一医院在1996～2003年3月期间共收治胰腺损伤病人46例，现将胰腺损伤的外科诊治经验和体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共46例，男38例，女8例。年龄19～64岁。外伤原因主要有:交通事故32例(69.6%)，坠落伤4例，刀刺伤4例，枪伤2例，其他4例，其中复合性外伤39例(84.8%)，合并其他脏器损伤的情况:头外伤10例，胸部外伤18例，脊柱四肢外伤15例，肾外伤6例，腹部开放性外伤10例，腹部闭合性外伤36例(78.3%)。该组病例实施淀粉酶检查者共有28例，其中血淀粉酶升高者10例，尿淀粉酶升高者12例。腹部CT检查46例，疑为胰腺损伤12例。
1.2 手术探查及方式 术前诊断为胰腺损伤的有12例 (26%)，术中探查诊断为胰腺损伤的有34例(73.9%)。胰腺损伤分为4度:Ⅰ度12例，Ⅱ度20例，Ⅲ度6例，Ⅳ度8例;单纯胰腺损伤10例，合并其他腹内脏器损伤36例(78.3%):其中胆道7例，胃5例，结肠损伤4例，小肠破裂6例，脾破裂9例，肝破裂7例，十二指肠损伤7例。手术方式有清创修补加外引流术32例 [1]，远端胰腺切除术3例，胰液内引流术4例，胰腺清创修补加十二指肠修补术2例，胰腺清创修补加十二指肠憩室化手术5例。
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1.3 术后治疗 本组46例均不同程度使用静脉营养，其中39例使用静脉高营养，7例使用肠内营养。39例使用抑制胰液分泌的药物 [2] ，其中施他宁24例，善得定12例，乌司他丁3例。
2 结果
本组有32例术后发生并发症:其中胰瘘28例次，十二指肠瘘4例次，腹腔内感染18例次，应激性溃疡并上消化道出血2例次，腹腔内出血3例次，外伤性胰腺炎2例次。治愈38例，死亡8例，其中死于创伤性失血性休克5例，脑外伤2例，严重腹腔内感染2例，外伤性胰腺炎1例。
3 讨论
高速交通工具的发展和交通事故的增加，胰腺损伤病例也有增多的趋势。本组病例有32例(69.6%)是由于交通事故的外伤所致，主要为上腹部撞伤，挤压伤，特别是汽车驾驶员在急刹车后方向盘挤压上腹部可造成胰腺断裂伤。
, 百拇医药
胰腺位于腹膜后，前为内脏，后为脊柱，且胰腺损伤多伴有其他脏器组织器官损伤，其症状和体征易被其他脏器的损伤掩盖，甚至经过剖腹探查也未发现胰腺损伤的病例，所以伤后明确诊断，特别是早期诊断比较困难，术后并发症多和死亡率均高。本组病例有36例合并有其他脏器的损伤，术前诊断率仅为26%。
胰腺损伤无特异性症状和体征，伤后症状和体征出现较晚，本组病例血淀粉酶的阳性率为35%，尿淀粉酶的阳性率为42%，与文献报道相近，虽然血、尿淀粉酶对胰腺损伤诊断有一定帮助，但无特异性，而且需要动态观测，也不能作为其诊断的依据和手术探查的绝对适应证。
B超检查因受肠气等影响，对胰腺损伤的诊断价值不大。CT检查对胰腺损伤的诊断有一定的帮助。胰腺挫伤的早期CT表现常不明显，数小时后表现为胰腺实质内灶性的低密度区、混杂斑片样高或稍高密度出血灶，胰腺完整性存在。胰腺撕裂伤则表现为胰腺完整性中断，常在胰颈、体部出现与胰腺长轴相垂直的低密度线或带，导致胰腺分隔为两部分或以上。胰管的中断不易直接显示，但胰腺实质的断裂、断裂区及附近出现的局限性积液以及腹膜后间隙内胰腺炎的存在均提示有胰管断裂的可能。本组病人均行CT检查，仅有12例(26%)显示胰周局限性积液、胰管断裂、胰液外渗等术前疑为胰腺损伤。
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胰腺损伤的诊断重点在于胰管有无损伤，它决定术式和病人的预后。ERCP检查对了解胰管及胆管是否有损伤非常有帮助。但该检查只适合于病情稳定的病人，在急诊应用较少。
由于胰腺损伤多为复合外伤，病人的伤势多数不允许过多的检查且容易延误抢救时机，因此国内外学者都强调剖腹探查诊断的重要性。本组46例中有34例在剖腹探查中确定胰腺损伤，有2例二次手术才发现合并有胰腺损伤。根据我们的经验，如果术中发现腹膜后血肿;横结肠及其系膜挫伤或根部血肿;大网膜或系膜脂肪坏死皂化斑;胰腺前方血肿的病人应想到胰腺损伤的可能，需要仔细探查胰腺。
胰腺损伤的处理主要是根据术中探查的结果来决定，原则是尽可能保留胰腺的功能，清创和引流。胰腺包膜完整和包膜破裂而无胰管损伤者主要以清创修补及外引流术为主。术中主要清除坏死的胰腺组织，缝合破损部位并彻底止血，破损部位放置2～3枚引流管。本组中32例施行此种手术，术后18例并发胰瘘，表现为引流液内淀粉酶增高。我们认为这是由于破损部位小胰管缝合不全以及胰腺挫伤时胰液引流不畅或胰液外漏所致。上述病例19例经 过引流痊愈，但要注意引流管要
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放置时间足够长，拔管前行CT检查，除外胰腺周围积液。本组中有1例病人发生胰瘘，胰腺周围脓肿和急性坏死性胰腺炎，进行二次手术清创引流而痊愈，可见充分的引流在胰腺损伤中的重要性。
胰腺损伤伴有主胰管断裂的病人如果发生在胰尾，肠系膜上血管左侧主要远侧胰腺切除，寻找近端主胰管断端并结扎，包埋胰腺断端。有报道不易行胰肠吻合术，因为术后合并腹腔感染易导致胰瘘或肠瘘。本组病人有3例采用该术式，1例并发胰瘘，2例并发胰尾脓肿，均经引流痊愈。也有使用胰管内多孔支架吻合断端主胰管的报道 [2～5] 。
胰腺损伤发生在肠系膜上血管右侧一般不做远端胰腺切除，避免术后胰腺功能不足。一般采用胰腺近侧断端闭锁，远侧断端与空腹行Roux-en-Y式胰-空肠吻合的胰液内引流手术。吻合时与胰十二指肠切除相同，在胰管内置入支架管，经空肠引出体外，术后2周左右拔除，可避免胰瘘的发生，本组有4例采用该术式。
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本组7例合并有十二指肠损伤的病人采用十二指肠修补2例，十二指肠旷置、胃空肠吻合术5例。十二指肠修补2例中，1例发生十二指肠瘘经再次手术引流，静脉和肠内营养支持治疗痊愈。十二指肠旷置5例病人十二指肠损伤愈合良好，胰腺损伤合并有十二指肠破裂的病人宜采用比术式。本组病例均无胰十二指肠切除术，文献报道胰腺损伤行十二指肠切除术死亡率高达30%～60%，应慎重采用 [6] 。
胰腺损伤的病人术后多禁食，胃肠减压，加上手术感染，高热等，多处于消耗、营养不良的状态。术后进行营养支持是治疗胰腺损伤的一个重要手段。本组病人39例使用静脉内营养，3例病人因合并胃癌术后，内镜下经鼻置管至十二指肠水平部行肠内营养，直到胃肠道功能恢复，经口进食，时间最长2个月余。4例术中行空肠留置营养管，胃肠功能恢复后进行肠内营养，并发症少，患者负担低。我们认为术中判断病人需要禁食时间长，应该留置空肠营养管。另外，抑制胰液分泌的药物如施他宁，善得定，乌司他丁等可以减少胰瘘的发生，降低病人的死亡率和并发症的发生。
, http://www.100md.com
参考文献
1 姚榛祥.胰腺横断性损伤的术式选择.中国实用外科杂志，1999，19(7):433-434.
2 董守江，郑道明，田仁和.胰腺外伤及术后并发症的治疗.中华普通外科杂志，1998，13(4):234-236.
3 李永山，戴恒兵，腾安宝，等.胰腺损伤的外科治疗.肝胆外科杂志，1997，5(6):351-353.
4 王金生，武健，谢广秀.胰腺完全性横断伤的诊断与治疗:附23例报告.中国普通外科杂志，1997，6(2):90-92.
5 陈开国，苏伟根.胰腺外的处理与并发症的防治.浙江医学情报，1995，(4):46-47.
6 张延龄.胰腺外伤诊治的近况.国外医学·外科学分册，1999，26(6):347-349.
作者单位:1 110060大连医科大学附属第一医院
2 110061辽宁省大连市金州区第一人民医院
(收稿日期:2003-06-22)
(编辑 何蓓), http://www.100md.com(王洪江)