前列腺癌根治术中控尿功能的保护
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)05-0722-02
耻骨后前列腺癌根治术的并发症较多，如术中严重出血、术后尿失禁、勃起功能障碍、尿道狭窄等，其中术后尿失禁是一个较棘手的问题。1998年1月～2002年6月我们对30例B期前列腺癌患者施行保护控尿功能的耻骨后前列腺癌根治术，获得满意疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 B期前列腺癌患者共30例，年龄58～76岁，平均(64±3)岁，无严重心、肺、肾等重要脏器合并症。血清PSA6～46ng/ml，平均(13.8±1.6)ng/ml。术前18例行超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术，12例行经直肠前列腺穿刺活检术，均经病理证实为前列腺癌。根据直肠指诊和经直肠前列腺超声检查，30例临床诊断均为B期前列腺癌。
1.2 手术要点 30例均在全麻下行解剖性耻骨后前列腺癌根治术，术中保护控尿功能的要点是:(1)进入耻骨后间隙后用镊子清除脂肪组织，建立良好的手术视野;(2)在切断前列腺耻骨韧带时，不能用手指向下过分钝性分离;(3)在处理阴茎背深静脉丛时须在前列腺尖部与尿道连接部、尿道与阴茎背深静脉丛之间以直角钳自无血管平面穿入，不能钳夹，不能扩张分离，穿入带线结扎，阴茎背深静脉丛后切断;(4)处理完阴茎深静脉丛后可以见到尿道与前列腺尖部的交界，先不切开尿道，直视下紧贴前列腺尖部分离尿道外括约肌两侧与前列腺的粘连;(5)切断尿道后，尿道断端3、6、9、12点缝4针待用，缝尿道6、12点时可以包括尿道及尿道外的组织，3、9点只能限于尿道;(6)直视下操作，分离紧贴前列腺，切忌盲目钳夹和缝扎，以免损伤盆腔的血管神经丛;(7)缝合缩小膀胱颈口，膀胱粘膜外翻。
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1.3 术后尿控功能分类标准 (1)正常尿控:用力活动无尿液漏出，不需使用尿垫;(2)压力性尿失禁:腹压增加时有少量尿液漏出，每天使用1～2块尿垫;(3)严重尿失禁:正常活动时，尿液不断流出。
2 结果
2.1尿检结果 30例术后病理提示肿瘤均未侵及前列腺包膜，其中肿块未超过前列腺一侧叶的1/2者11例，超过前列腺一侧叶的1/2者13例，两侧叶均有肿块者6例。病理分级:高分化腺癌13例，中分化腺癌12例，低分化腺癌5例。术后9～12天拔除导尿管后19例无尿失禁，11例有尿失禁，其中急迫性尿失禁1例，压力性尿失禁6例，混合性尿失禁3例，真性尿失禁1例。尿失禁患者每天作盆底操2～3次，每次15～20min，每天至少有1次主动中断排尿。
2.2 随访 随访6个月～4年，平均(15±3)个月。1例严重尿失禁者随访16个月排尿功能仍未恢复;1例随访2年，奔跑和咳嗽时有少量尿失禁;其余病例膀胱控尿功能均正常。随访期间30例患者血清PSA均正常，未发现肿瘤局部复发及远处转移征象。
, 百拇医药
3 讨论
1991年Steiner等人 [1] 通过解剖观察发现，尿道外括约肌群受来自盆神经和髂腹下神经的自主神经与来自阴部内神经的体神经支配，前者支配尿道粘膜和平滑肌，后者支配尿道外括约肌的横纹肌部分。髂腹下神经支配膀胱和直肠，其中在提肛肌下有一分支。前列腺尖部加入阴部内神经的盆内支，在提肛肌与尿道括约肌连接处的5与7点的 部位进入尿道外括约肌。尿道外括约肌群的横纹肌背侧的肌纤维插入固定在会阴中心键，在腹侧和腹外侧尿道外括约肌群的肌纤维粘附在尿道耻骨韧带上，近端粘附在前列腺尖部。耻骨尿道韧带分为前、中、后三部分，耻骨尿道韧带的后部又称耻骨前列腺韧带。尿道外括约肌群的横纹肌的完整性及其悬吊和固定点对控尿功能有重要作用，尿道的粘膜和平滑肌对维持尿道内压也有一定作用。
耻骨后前列腺癌根治术控尿功能的保护是指减少对尿道外括约肌群及支配尿道外括约肌群的髂腹下神经和阴部内神经盆内支的损伤，同时缩小膀胱颈以增加膀胱出口的阻力。文献报道耻骨后前列腺癌根治术术后尿失禁的发生率约为0.3%～12.5% [2] ，但美国国家医疗保险统计的数据是30% [3] 。
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为减少术后尿失禁我们的体会是:(1)保持良好的手术视野有利于术者认清解剖结构;(2)认识尿道外括约肌结构，在处理阴茎背深静脉丛、切断尿道以及切断尿道后尿道断端3、6、9、12点缝4针时都要尽量避免损伤尿道外括约肌;(3)手术中不能损伤血管神经丛以及在提肛肌与尿道外括约肌连接处的5点与7点部位进入尿道外括约肌的阴部内神经盆内支;(4)对术中盆腔静脉丛的渗血，切勿盲目钳夹和缝扎，避免损伤尿道外括约肌及其支配神经。
参考文献
1 Steiner MS，Morton RA，Walsh PC.Impact of anatomical radical prostatectomy on urinary continence.J Urol，1991，145:512-514.
2 Schroder F，Van den ouden D.Incontinence after radical prostatecyomy:a study of188patients.J Urol，1992，147(Pt2):465A.
3 Fowler FJ Jr，Barry MJ，Lu-Yao G，et al.Patient-reported comlications and follow-up treatment after prostatectomy.The national medicine experience1988-1990.Urology，1993，42:622-629.
作者单位:154100黑龙江省鹤岗矿业集团总医院泌尿外科
(编辑 元红), 百拇医药(聂国政)
耻骨后前列腺癌根治术的并发症较多，如术中严重出血、术后尿失禁、勃起功能障碍、尿道狭窄等，其中术后尿失禁是一个较棘手的问题。1998年1月～2002年6月我们对30例B期前列腺癌患者施行保护控尿功能的耻骨后前列腺癌根治术，获得满意疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 B期前列腺癌患者共30例，年龄58～76岁，平均(64±3)岁，无严重心、肺、肾等重要脏器合并症。血清PSA6～46ng/ml，平均(13.8±1.6)ng/ml。术前18例行超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术，12例行经直肠前列腺穿刺活检术，均经病理证实为前列腺癌。根据直肠指诊和经直肠前列腺超声检查，30例临床诊断均为B期前列腺癌。
1.2 手术要点 30例均在全麻下行解剖性耻骨后前列腺癌根治术，术中保护控尿功能的要点是:(1)进入耻骨后间隙后用镊子清除脂肪组织，建立良好的手术视野;(2)在切断前列腺耻骨韧带时，不能用手指向下过分钝性分离;(3)在处理阴茎背深静脉丛时须在前列腺尖部与尿道连接部、尿道与阴茎背深静脉丛之间以直角钳自无血管平面穿入，不能钳夹，不能扩张分离，穿入带线结扎，阴茎背深静脉丛后切断;(4)处理完阴茎深静脉丛后可以见到尿道与前列腺尖部的交界，先不切开尿道，直视下紧贴前列腺尖部分离尿道外括约肌两侧与前列腺的粘连;(5)切断尿道后，尿道断端3、6、9、12点缝4针待用，缝尿道6、12点时可以包括尿道及尿道外的组织，3、9点只能限于尿道;(6)直视下操作，分离紧贴前列腺，切忌盲目钳夹和缝扎，以免损伤盆腔的血管神经丛;(7)缝合缩小膀胱颈口，膀胱粘膜外翻。
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1.3 术后尿控功能分类标准 (1)正常尿控:用力活动无尿液漏出，不需使用尿垫;(2)压力性尿失禁:腹压增加时有少量尿液漏出，每天使用1～2块尿垫;(3)严重尿失禁:正常活动时，尿液不断流出。
2 结果
2.1尿检结果 30例术后病理提示肿瘤均未侵及前列腺包膜，其中肿块未超过前列腺一侧叶的1/2者11例，超过前列腺一侧叶的1/2者13例，两侧叶均有肿块者6例。病理分级:高分化腺癌13例，中分化腺癌12例，低分化腺癌5例。术后9～12天拔除导尿管后19例无尿失禁，11例有尿失禁，其中急迫性尿失禁1例，压力性尿失禁6例，混合性尿失禁3例，真性尿失禁1例。尿失禁患者每天作盆底操2～3次，每次15～20min，每天至少有1次主动中断排尿。
2.2 随访 随访6个月～4年，平均(15±3)个月。1例严重尿失禁者随访16个月排尿功能仍未恢复;1例随访2年，奔跑和咳嗽时有少量尿失禁;其余病例膀胱控尿功能均正常。随访期间30例患者血清PSA均正常，未发现肿瘤局部复发及远处转移征象。
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3 讨论
1991年Steiner等人 [1] 通过解剖观察发现，尿道外括约肌群受来自盆神经和髂腹下神经的自主神经与来自阴部内神经的体神经支配，前者支配尿道粘膜和平滑肌，后者支配尿道外括约肌的横纹肌部分。髂腹下神经支配膀胱和直肠，其中在提肛肌下有一分支。前列腺尖部加入阴部内神经的盆内支，在提肛肌与尿道括约肌连接处的5与7点的 部位进入尿道外括约肌。尿道外括约肌群的横纹肌背侧的肌纤维插入固定在会阴中心键，在腹侧和腹外侧尿道外括约肌群的肌纤维粘附在尿道耻骨韧带上，近端粘附在前列腺尖部。耻骨尿道韧带分为前、中、后三部分，耻骨尿道韧带的后部又称耻骨前列腺韧带。尿道外括约肌群的横纹肌的完整性及其悬吊和固定点对控尿功能有重要作用，尿道的粘膜和平滑肌对维持尿道内压也有一定作用。
耻骨后前列腺癌根治术控尿功能的保护是指减少对尿道外括约肌群及支配尿道外括约肌群的髂腹下神经和阴部内神经盆内支的损伤，同时缩小膀胱颈以增加膀胱出口的阻力。文献报道耻骨后前列腺癌根治术术后尿失禁的发生率约为0.3%～12.5% [2] ，但美国国家医疗保险统计的数据是30% [3] 。
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为减少术后尿失禁我们的体会是:(1)保持良好的手术视野有利于术者认清解剖结构;(2)认识尿道外括约肌结构，在处理阴茎背深静脉丛、切断尿道以及切断尿道后尿道断端3、6、9、12点缝4针时都要尽量避免损伤尿道外括约肌;(3)手术中不能损伤血管神经丛以及在提肛肌与尿道外括约肌连接处的5点与7点部位进入尿道外括约肌的阴部内神经盆内支;(4)对术中盆腔静脉丛的渗血，切勿盲目钳夹和缝扎，避免损伤尿道外括约肌及其支配神经。
参考文献
1 Steiner MS，Morton RA，Walsh PC.Impact of anatomical radical prostatectomy on urinary continence.J Urol，1991，145:512-514.
2 Schroder F，Van den ouden D.Incontinence after radical prostatecyomy:a study of188patients.J Urol，1992，147(Pt2):465A.
3 Fowler FJ Jr，Barry MJ，Lu-Yao G，et al.Patient-reported comlications and follow-up treatment after prostatectomy.The national medicine experience1988-1990.Urology，1993，42:622-629.
作者单位:154100黑龙江省鹤岗矿业集团总医院泌尿外科
(编辑 元红), 百拇医药(聂国政)
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