急性重型脑血管病的临床特点及预后分析
【摘要】 目的 观察重型脑卒中的临床救治结果，探讨影响患者预后的相关因素。方法 按神经功能缺损积分法评判达31分的急性脑卒中患者，观察脑出血、脑梗塞的受损情况、并发症及经过一系列个体化治疗后的预后。结果 重型脑卒中特别是出血量在60ml以上的脑出血及大面积脑梗塞患者，神经功能缺损积分值平均达(39.14±4.02)分，并发MOF发生率高，总死亡率高达29.4%，经治疗后残疾程度高，达到2级生活水平者仅占17.3%。结论 急性重型脑血管病患者神经功能缺损严重，并发症多，是造成脑血管病死亡率与残疾程度高的主要原因。早期、及时、有效、整体治疗是抢救成功的关键。
关键词 脑卒中 神经功能缺损 多脏器功能衰竭
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)10-0879-03
An analysis of clinical character and prognosis of the
, 百拇医药
acute severe cerebrovascular diseases
Ji Xincai，Xu Bo，Fu Junxian，et al.
Department of Emergency Center，Shaanxi Provincial People’s Hospital，Xi′an710068.
【Abstract】 Objective To investigate the consequences of treatment of severe cerebral stroke and to explore the factors influencing the prognosis.Methods To investigate the cerebral malfunction of cerebral haemorrhage and infarction(scoring over31，according to the nerve malfunction scale)，its complications andthe prognosis after individˉualized treatment.Results The patients of severe cerebral stroke，especially the ones with over60ml haemorrhage and the ones with large area cerebral infarction，averagely scoring39.14±4.02，present higher consequence of MOF and mortality(29.4%)，also higher cripple rate with only17.3%who reached grade-2living level.Conclusion The severe nerve malfunction and higherrate of complications in patients of acute severe cerebral stroke contribute tothe higher mortality and higher consequences of cripple.The prompt and effective treatment in the early stage plays the key role in the successful treatment.
, 百拇医药
Key words cerebral stroke nerve malfunction multiple organ failure
急性重型脑血管病是指神经功能缺损积分达31分以上的一种脑血管病 [1] ，它是一个急危症，并发多器官功能障碍综合征(MODS)及多器官功能衰竭(MOF)发生率高 [2，3] ，是造成脑血管病人死亡率和残疾率增高的主要原因，表现为瘫痪、失语、意识障碍等，致残率达90%以上，严重影响病人生存及生活质量。对其进行及时有效的救治是降低脑血管疾病致残率和死亡率的关键。现将观察抢救的180例 此类病人分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例男126例，女54例，年龄50～60岁54例，61～70岁70例，71～80岁48例，80岁以上8例。病史:有高血压病史138例，糖尿病史68例，高脂血症66例，心脏病71例(其中心房纤颤49例)。
, 百拇医药
1.2 临床症状与体征 见表1。
表1 临床症状与体征 例(略)
1.3 影像学检查 180例病例均经CT扫描或MRI检查证实，脑出血122例，其中出血量20～40ml12例，40～60ml72例，60ml以上38例;脑梗塞58例，其中大面积脑梗塞40例;病变部位分别为脑叶病灶38例，基底节病灶108例，脑干病灶21例，小脑病灶13例;并发脑水肿及脑疝形成者136例。
1.4 神经功能缺损积分值 脑梗塞发病后积分为(36.35 ±3.86)分，其中大面积脑梗塞为(38.12±3.96)分;脑出血积分值为(39.24±4.02)分，其中出血量>60ml为(40.17±4.08)分。
1.5 并发症 并发肺部感染126例(70.0%)，其中出现急性肺损伤(ALI)92例(51.1%);消化道出血51例(28.3%);多器官功能障碍综合征(MODS)82例(45.6%);多器官功能衰竭(MOF)32例(17.8%)。多脏器功能衰竭的分布:脑功能衰竭26例(81.3%)，呼吸功能衰竭29例(90.6%)，肾功能衰竭14例(43.8%)，心功能衰竭11例(34.4%)，胃肠道功能衰竭8例(25.0%)，代谢功能衰竭11例(34.4%)。病例器官衰竭数与死亡率见表2。
, 百拇医药
表2 器官衰竭数与死亡率(略)
1.6 治疗方法 按病人的病情及临床表现制定个体化治疗方案，主要有吸氧、基础护理。急性重型脑卒中出现颅内高压，用甘露醇脱水治疗可减少占位效应，并可增加脑灌注压。有脑水肿但无脑疝者，给予小剂量，用20%甘露醇125ml静滴，每6h或8h1次。有脑疝者，加速尿20～40mg、β-七叶皂甙钠等联合应用。血压高者，根据病人的基础血压，若原有高血压病，血压在180/90mmHg者以下动态观察处理，血压在200/110mmHg或以上者给予适当降压处理。所有病人给予脑保护剂，并给对症、支持治疗，维持体内水、电解质及酸碱平衡。因各种原因不能手术的出血量在60ml以上行内科治疗的患者，其中钻颅引流12例;脑出血量少于40ml的患者中钻颅引流9例。脑梗塞患者予抗凝、改善微循环、保护脑细胞治疗，大面积脑梗塞不行溶栓治疗。总之，根据病人病情、身体状况、既往史、血压、血糖水平、并发感染情况制定各自综合整体的治疗措施与计划。
2 预后
, 百拇医药
脑出血122例，死亡38例，死亡率为31.1%，出血量在60ml以上者29例，脑出血量少于60ml者死亡9例，1周～20天死亡29例，其中出血量>80ml的3例患者3天后死亡1例，5天后死亡2例;脑疝死亡12例，并发多器官功能衰竭死亡17例。脑梗塞总死亡率为25.9%，大面积脑梗塞死亡13例，死亡率为22.40%，其他脑梗塞死亡2例。重型脑卒中死亡率高于轻中型脑血管病的死亡率。生存病人的生活质量明显下降，脑出血84例，发病后积分值为(37.33±3.87)分，1个月后神经功能缺损积分值为(29.74±2.98)分;脑梗塞45例，发病后积分值(34.56±3.19)分，1个月后积分值为(23.46±2.58)分。
临床疗效评定:按神经功能缺损积分值的减少情况评定，基本痊愈12例(6.7%)，显著进步26例(14.4%)，进步60例(33.3%)，无变化25例(13.9)，恶化4例(2.2%)。生活自理能力(APL)能达到2级水平22例(17.3%)，总体残疾程度高，造成生活质量明显下降。
, 百拇医药
3 讨论
急性重型脑血管病发病快，来势凶猛，主要是由于脑内较大的血管出血或阻塞造成颅内大面积脑坏死或脑受压，随之造成严重的脑水肿及脑疝形成，此二者是脑血管病患 者死亡率高的主要原因，也是造成患者昏迷，并发MOF的主要原因。
急性重型脑血管病引起的神经功能损害严重，特别是基底节区的脑血管病(CVD)，导致联系中断及锥体束的损害，言语、肢体功能损害严重，多造成完全失语及肢体瘫痪，1个月后测定无明显恢复比例高，说明损害严重，代偿机制差，甚至最终经康复治疗亦不能恢复，丧失生活与工作能力，使病人生活质量明显下降，有的病人长期卧床，最后导致废用综合征的产生及并发症的出现而致死亡。
急性重型脑血管病由于脑功能严重受损，下丘脑—垂体—靶腺轴激素分泌失衡，致使脑病理变化加重，病情进展，易出现应激性反应。并发感染特别是下呼吸道感染发生率高，造成急性肺损伤(ALI)，本文中发生率为51.1%，与文献报道基本一致 [4] 。此又是急性重型脑血管病病情加重与死亡的因素之一，亦是最后造成MOF的主要原因。本组发生多器官功能障碍综合征82例(45.6%)，多器官功能衰竭32例(17.8%)。MODS与MOF是一个动态变化过程，这个过程是由许多病理状态组合而成，不同数目的器官功能障碍，不同系统的器官功能衰竭可以组合成不同的临床类型，一旦出现特殊致死性组合，死亡率非常高 [5] 。急性重型脑血管病，病情愈重，MOF的发生率愈高，衰竭器官数目越多，死亡率越高，死亡率与器官衰竭数目呈正相关。本组患者5个以上器官衰竭者死亡率达100%，与文献报道相似 [6] 。
, 百拇医药
急性重型脑血管病易发生MODS，继而出现MOF。由于各器官功能障碍密切相关，相互影响，救治策略除针对脑功能损伤外，必须加强整个机体多个器官的保护与治疗，尤其是早期的监护和预防治疗，以防止全身序贯性器官功能衰竭的发生。
对急性重型脑血管病的抢救要及时、准确，特别是大量脑出血患者，钻颅放血及手术清除血肿可能是抢救病人生命的唯一办法。脑疝是重型脑卒中早期死亡的主要原因，而降低颅压对预后起重要的作用，只有使升高的颅内压降低，维持脑灌注压，才可预防脑缺血的恶化及脑疝的形成，目前认为将颅内压控制在20mmHg以下，并使脑灌注压维持在70mmHg以上最为理想 [7] 。控制颅内压增高治疗首选渗透性脱水剂，其中以甘露醇应用最广泛，使血浆渗透压维持在310～320mOsm/kg即可产生高渗效应。如果高于320mOsm/kg则可导致肾功能衰竭[8] 。调整血压于一定水平及选择应用降压药物对重型脑出血及脑栓塞病人十分重要。临床研究发现大血肿可引起广泛的局部脑组织损伤，占位效应还可引起局部和全脑血流下降，所以较高的血压因维持了脑灌注压而起保护作用，血压过低会影响局部和远隔部位的脑血流量。临床多主张用小剂量甘露醇，因大剂量可引起血液浓缩及肾损害等不良反应，应慎用。
, 百拇医药
总之，整体的治疗及护理是减少并发症和降低死亡率必不可少的措施。
参考文献
1 中华神经科学会.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6):379-382.
2 刘绪钊，任成山，郭中杰，等.危重病患者全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征.中国急救医学，2000，8:459-460.
3 王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学，1995，7:346-347.
4 宿英英，车东海，王海燕，等.脑卒中并发急性肺损伤的临床研究.中华老年心脑血管疾病杂志，2000，2:180-182.
5 李月彩，李成福，李同宪.中医外感热病学对感染性全身炎症反应综合征的认识.中国中西医结合急救杂志，2002，2:63-64.
, 百拇医药
6 Beal AL，Cerra FB.Multiple organ failure syndrome in the1990s-sys-temic inflammatory response and dysfunction.JAMA，1994，271:226 -233.
7 Oken De.Renal and extrarenal considerations in high-dose mannitol therapy.Ren Fail，1994，16(1):147-159.
8 伏军贤，徐博，杨峰.急性脑卒中的治疗.中国急救医学，2003，2:90-93.
作者单位:710068陕西省人民医院急救中心( △ 老年病研究中心)
(收稿日期:2003-06-28)
(编辑 曲全), http://www.100md.com(姬新才 徐博 伏军贤 郭民侠)
关键词 脑卒中 神经功能缺损 多脏器功能衰竭
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)10-0879-03
An analysis of clinical character and prognosis of the
, 百拇医药
acute severe cerebrovascular diseases
Ji Xincai，Xu Bo，Fu Junxian，et al.
Department of Emergency Center，Shaanxi Provincial People’s Hospital，Xi′an710068.
【Abstract】 Objective To investigate the consequences of treatment of severe cerebral stroke and to explore the factors influencing the prognosis.Methods To investigate the cerebral malfunction of cerebral haemorrhage and infarction(scoring over31，according to the nerve malfunction scale)，its complications andthe prognosis after individˉualized treatment.Results The patients of severe cerebral stroke，especially the ones with over60ml haemorrhage and the ones with large area cerebral infarction，averagely scoring39.14±4.02，present higher consequence of MOF and mortality(29.4%)，also higher cripple rate with only17.3%who reached grade-2living level.Conclusion The severe nerve malfunction and higherrate of complications in patients of acute severe cerebral stroke contribute tothe higher mortality and higher consequences of cripple.The prompt and effective treatment in the early stage plays the key role in the successful treatment.
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Key words cerebral stroke nerve malfunction multiple organ failure
急性重型脑血管病是指神经功能缺损积分达31分以上的一种脑血管病 [1] ，它是一个急危症，并发多器官功能障碍综合征(MODS)及多器官功能衰竭(MOF)发生率高 [2，3] ，是造成脑血管病人死亡率和残疾率增高的主要原因，表现为瘫痪、失语、意识障碍等，致残率达90%以上，严重影响病人生存及生活质量。对其进行及时有效的救治是降低脑血管疾病致残率和死亡率的关键。现将观察抢救的180例 此类病人分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例男126例，女54例，年龄50～60岁54例，61～70岁70例，71～80岁48例，80岁以上8例。病史:有高血压病史138例，糖尿病史68例，高脂血症66例，心脏病71例(其中心房纤颤49例)。
, 百拇医药
1.2 临床症状与体征 见表1。
表1 临床症状与体征 例(略)
1.3 影像学检查 180例病例均经CT扫描或MRI检查证实，脑出血122例，其中出血量20～40ml12例，40～60ml72例，60ml以上38例;脑梗塞58例，其中大面积脑梗塞40例;病变部位分别为脑叶病灶38例，基底节病灶108例，脑干病灶21例，小脑病灶13例;并发脑水肿及脑疝形成者136例。
1.4 神经功能缺损积分值 脑梗塞发病后积分为(36.35 ±3.86)分，其中大面积脑梗塞为(38.12±3.96)分;脑出血积分值为(39.24±4.02)分，其中出血量>60ml为(40.17±4.08)分。
1.5 并发症 并发肺部感染126例(70.0%)，其中出现急性肺损伤(ALI)92例(51.1%);消化道出血51例(28.3%);多器官功能障碍综合征(MODS)82例(45.6%);多器官功能衰竭(MOF)32例(17.8%)。多脏器功能衰竭的分布:脑功能衰竭26例(81.3%)，呼吸功能衰竭29例(90.6%)，肾功能衰竭14例(43.8%)，心功能衰竭11例(34.4%)，胃肠道功能衰竭8例(25.0%)，代谢功能衰竭11例(34.4%)。病例器官衰竭数与死亡率见表2。
, 百拇医药
表2 器官衰竭数与死亡率(略)
1.6 治疗方法 按病人的病情及临床表现制定个体化治疗方案，主要有吸氧、基础护理。急性重型脑卒中出现颅内高压，用甘露醇脱水治疗可减少占位效应，并可增加脑灌注压。有脑水肿但无脑疝者，给予小剂量，用20%甘露醇125ml静滴，每6h或8h1次。有脑疝者，加速尿20～40mg、β-七叶皂甙钠等联合应用。血压高者，根据病人的基础血压，若原有高血压病，血压在180/90mmHg者以下动态观察处理，血压在200/110mmHg或以上者给予适当降压处理。所有病人给予脑保护剂，并给对症、支持治疗，维持体内水、电解质及酸碱平衡。因各种原因不能手术的出血量在60ml以上行内科治疗的患者，其中钻颅引流12例;脑出血量少于40ml的患者中钻颅引流9例。脑梗塞患者予抗凝、改善微循环、保护脑细胞治疗，大面积脑梗塞不行溶栓治疗。总之，根据病人病情、身体状况、既往史、血压、血糖水平、并发感染情况制定各自综合整体的治疗措施与计划。
2 预后
, 百拇医药
脑出血122例，死亡38例，死亡率为31.1%，出血量在60ml以上者29例，脑出血量少于60ml者死亡9例，1周～20天死亡29例，其中出血量>80ml的3例患者3天后死亡1例，5天后死亡2例;脑疝死亡12例，并发多器官功能衰竭死亡17例。脑梗塞总死亡率为25.9%，大面积脑梗塞死亡13例，死亡率为22.40%，其他脑梗塞死亡2例。重型脑卒中死亡率高于轻中型脑血管病的死亡率。生存病人的生活质量明显下降，脑出血84例，发病后积分值为(37.33±3.87)分，1个月后神经功能缺损积分值为(29.74±2.98)分;脑梗塞45例，发病后积分值(34.56±3.19)分，1个月后积分值为(23.46±2.58)分。
临床疗效评定:按神经功能缺损积分值的减少情况评定，基本痊愈12例(6.7%)，显著进步26例(14.4%)，进步60例(33.3%)，无变化25例(13.9)，恶化4例(2.2%)。生活自理能力(APL)能达到2级水平22例(17.3%)，总体残疾程度高，造成生活质量明显下降。
, 百拇医药
3 讨论
急性重型脑血管病发病快，来势凶猛，主要是由于脑内较大的血管出血或阻塞造成颅内大面积脑坏死或脑受压，随之造成严重的脑水肿及脑疝形成，此二者是脑血管病患 者死亡率高的主要原因，也是造成患者昏迷，并发MOF的主要原因。
急性重型脑血管病引起的神经功能损害严重，特别是基底节区的脑血管病(CVD)，导致联系中断及锥体束的损害，言语、肢体功能损害严重，多造成完全失语及肢体瘫痪，1个月后测定无明显恢复比例高，说明损害严重，代偿机制差，甚至最终经康复治疗亦不能恢复，丧失生活与工作能力，使病人生活质量明显下降，有的病人长期卧床，最后导致废用综合征的产生及并发症的出现而致死亡。
急性重型脑血管病由于脑功能严重受损，下丘脑—垂体—靶腺轴激素分泌失衡，致使脑病理变化加重，病情进展，易出现应激性反应。并发感染特别是下呼吸道感染发生率高，造成急性肺损伤(ALI)，本文中发生率为51.1%，与文献报道基本一致 [4] 。此又是急性重型脑血管病病情加重与死亡的因素之一，亦是最后造成MOF的主要原因。本组发生多器官功能障碍综合征82例(45.6%)，多器官功能衰竭32例(17.8%)。MODS与MOF是一个动态变化过程，这个过程是由许多病理状态组合而成，不同数目的器官功能障碍，不同系统的器官功能衰竭可以组合成不同的临床类型，一旦出现特殊致死性组合，死亡率非常高 [5] 。急性重型脑血管病，病情愈重，MOF的发生率愈高，衰竭器官数目越多，死亡率越高，死亡率与器官衰竭数目呈正相关。本组患者5个以上器官衰竭者死亡率达100%，与文献报道相似 [6] 。
, 百拇医药
急性重型脑血管病易发生MODS，继而出现MOF。由于各器官功能障碍密切相关，相互影响，救治策略除针对脑功能损伤外，必须加强整个机体多个器官的保护与治疗，尤其是早期的监护和预防治疗，以防止全身序贯性器官功能衰竭的发生。
对急性重型脑血管病的抢救要及时、准确，特别是大量脑出血患者，钻颅放血及手术清除血肿可能是抢救病人生命的唯一办法。脑疝是重型脑卒中早期死亡的主要原因，而降低颅压对预后起重要的作用，只有使升高的颅内压降低，维持脑灌注压，才可预防脑缺血的恶化及脑疝的形成，目前认为将颅内压控制在20mmHg以下，并使脑灌注压维持在70mmHg以上最为理想 [7] 。控制颅内压增高治疗首选渗透性脱水剂，其中以甘露醇应用最广泛，使血浆渗透压维持在310～320mOsm/kg即可产生高渗效应。如果高于320mOsm/kg则可导致肾功能衰竭[8] 。调整血压于一定水平及选择应用降压药物对重型脑出血及脑栓塞病人十分重要。临床研究发现大血肿可引起广泛的局部脑组织损伤，占位效应还可引起局部和全脑血流下降，所以较高的血压因维持了脑灌注压而起保护作用，血压过低会影响局部和远隔部位的脑血流量。临床多主张用小剂量甘露醇，因大剂量可引起血液浓缩及肾损害等不良反应，应慎用。
, 百拇医药
总之，整体的治疗及护理是减少并发症和降低死亡率必不可少的措施。
参考文献
1 中华神经科学会.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6):379-382.
2 刘绪钊，任成山，郭中杰，等.危重病患者全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征.中国急救医学，2000，8:459-460.
3 王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学，1995，7:346-347.
4 宿英英，车东海，王海燕，等.脑卒中并发急性肺损伤的临床研究.中华老年心脑血管疾病杂志，2000，2:180-182.
5 李月彩，李成福，李同宪.中医外感热病学对感染性全身炎症反应综合征的认识.中国中西医结合急救杂志，2002，2:63-64.
, 百拇医药
6 Beal AL，Cerra FB.Multiple organ failure syndrome in the1990s-sys-temic inflammatory response and dysfunction.JAMA，1994，271:226 -233.
7 Oken De.Renal and extrarenal considerations in high-dose mannitol therapy.Ren Fail，1994，16(1):147-159.
8 伏军贤，徐博，杨峰.急性脑卒中的治疗.中国急救医学，2003，2:90-93.
作者单位:710068陕西省人民医院急救中心( △ 老年病研究中心)
(收稿日期:2003-06-28)
(编辑 曲全), http://www.100md.com(姬新才 徐博 伏军贤 郭民侠)