眩晕证治
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)11-1020-02
眩晕病机复杂，前贤论粹各有阐述。如《素问·至真要大论》有“诸风掉眩皆属于肝”之说，指出眩晕可因肝风内动而发生。又如刘河间主风火。认为“风木旺必是金衰不能制木，而木复生火，风火属阳，多为兼化，阳主乎动，两阳相搏，则为之旋转”;朱丹溪主痰，有“无痰不作眩”之说，提出“制痰为先”的方法。张景岳主虚，强调“无虚不能作眩”;尤在泾则倡综合主论，主张“水亏于下，风动于上，饮积于中，病非一端。”笔者通过临床实践，体会到对眩晕的治疗要注意调治肝脾肾三脏，风火内动须调肝，上气不足应健脾，髓海不满宜补肾。
1 风火内动须调肝
经谓:“诸风掉眩，皆属于肝。肝属木，为阴风木之脏，体阴而用阳，风鼓木荣，性喜条达，而忌抑郁。如思虑太过，或忧虑恼怒，每使肝阴暗耗，风阳内动，如若肾水素亏，水不涵木，亦使风阳上扰。肝病易化风火，风火生则上扰。肝病眩晕之治疗，当以调肝为主，调肝者又有清肝降火，养肝熄风，平肝化痰诸法。
, 百拇医药
病例1，患者，女，56岁，眩晕、耳聋6个月，病发则感旋转，耳聋如有棉花堵塞耳中，项强，寐多梦，口干苦，苔薄黄，脉弦数。此为肝胆火甚，气逆闭窍，治宜清泻肝胆，聪耳开窍之法。处方:龙胆草10g，黄芩10g，栀子10g，柴胡10g，菊花10g，白芍10g，菖蒲10g，远志6g，茯苓15g，泽泻12g，太子参15g，葛根15g，甘草6g，夏枯草20g，服上方12剂后，眩晕显著减轻，耳聋基本消失，项强、口干苦渐减，睡眠渐好转，唯耳中尚感堵塞难受。肝胆火降，故去栀子、柴胡，加桑椹15g，珍珠母30g，又服12剂到眩晕诸证消失。
按:上例为肝火上炎，用清肝降火为主。龙胆草乃降火之要药，佐以夏枯草以达降火之目的，虽白芍、栀子能泻肝火，而作用有所不同。白芍能收，丹皮能散，栀子清气，龙胆草泻气。故龙胆草非实不用，以免伐其生生之气。本病肝胆实火，故用龙胆草之苦寒以泻之，且与白芍、栀子同用，散中有收，泻火而不泻气。邪热耗阴，苦寒伤气，故用白芍养血，太子参补气，项强为肝火灼伤筋脉，用葛根输津上行以濡养之;夜寐不安，为木火助长心火，耳聋如堵，为肝火郁闭诸窍，故在清泻肝火之中，佐以太子参、远志、茯苓，菖蒲等为养心安神，聪耳开窍之用。后去山栀、柴胡、加桑椹、珍珠母乃肝火已降，而转滋阴潜阳之意。
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病例2，患者，女，17岁，月前因感冒发高烧1周，烧退后出现头晕目眩，目中“打闪”，视物摇晃，两腿软弱，行走无力，时欲弯曲，体表有时灼热，口干鼻燥，苔薄黄，脉弦。此为阴虚阳亢，风阳上扰而兼虚热，治宜养肝熄风为主，佐以清热。
处方:钩藤10g，菊花10g，黄芩10g，白芍10g，茯苓10g，泽泻12g，玄参12g，生地10g，菖蒲10g，远志10g，珍珠母10g，石决明10g。服9剂后，眩晕证减，继以前方加天麻、寄生、牛膝以增效力，服6剂眩晕诸证消失。
按:此例属阴虚阳亢，自当养肝熄风。本案眩晕发生于热病之后，其由热病伤阴，阳亢化风所致，治虚当养肝熄风潜阳。方取天麻钩藤饮之义，以生地、玄参、寄生、牛膝以滋养肝木，天麻、钩藤、珍珠母、石决明镇肝熄风，佐以黄芩清热，菖蒲、远志等以安神开窍而收良效。
病例3，患者，女，38岁，近2月来，经常眩晕头重，似天旋地转，目胀，恶心不欲食，苔薄黄，脉弦。血压180/90mmHg，为风阳上扰，痰浊上逆，宜平肝化痰为治。
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处方:钩藤12g，菊花10g，玄参12g，麦冬10g，珍珠母24g，石决明24g，竹茹10g，苦参10g，半夏10g，茯苓10g，甘草6g，服6剂后，眩晕证应手而愈，血压亦下降。
按:此例为风阳上扰，痰浊上逆，用平肝化痰法为主。痰浊之作，由于风火之动。故痰火并治。方中钩藤、菊花、石决明、珍珠母以平肝降火，痰因火动。故用二陈汤加黄芩、竹茹，与平肝降火之品相须为用;玄参、麦冬以滋水涵木。合之则厥因上逆之火自平，中州痰浊之气自消。
2 上气不足当健脾
《灵枢口问》篇说:“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦清，目为之眩。”这里“上气”实际指清阳之气。头为诸阳之首，清阳出上窍，而清阳之气有赖于中焦阳气的升发滋养。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾虚中气不足，则清阳不升，上气虚衰，头目眩晕。故上气不足之眩晕，其本原还在于中气的亏虚，治当健脾，以求其本。健脾之治，有健脾益气，健脾养心，健脾化痰诸法。
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病例4，患者，女，49岁，2月以来时作眩晕，劳累加重，健忘，气短乏力，两目干燥，少寐，舌淡，脉细。此属气虚，清阳不升之证，宜健脾益气为主。
处方:党参15g，黄芪15g，白术6g，葛根10g，当归10g，陈皮10g，酸枣仁10g，茯神10g，炙甘草6g，服3剂后，眩晕减轻，睡眠转佳，继以上方略有增减，再服9剂，眩晕诸证痊愈。
按:此病因上气不足，清阳不升而眩晕，用健脾益气法。眩晕因脾气者，补中益气汤为对证之方，以葛根汤、升麻、柴胡因其眼目干燥，需津液上行润之，葛根不仅能升阳气，且能输津液，参、芪、术、草，健脾益气，清阳得升，上气得解，而眩晕自解，因健忘不寐，故加茯神、枣仁。
病例5，患者，女，74岁，20多年来眩晕反复发作，此次复发已1周，曾晕倒1次，现觉天旋地转，头目胀痛，恶心，呕吐苦水，平素大便干燥，苔薄黄微腻，脉细滑。此属脾气不健，痰浊内阻之证，治宜健脾化痰为法。
, 百拇医药
处方:太子参15g，茯苓10g，半夏10g，陈皮10g，甘草6g，竹茹10g，莱菔子12g，川朴10g，熟大黄6g，泽泻10g。服6剂后大便畅通，眩晕恶心止。
按:此病为痰浊中阻所致，清阳不升，而痰浊之生则有脾湿，故先以化痰为主，并兼以健脾，病势缓解后则当专为培土，以正本清源。临床上一般用六君子汤健脾化痰，但本病患者大便平常干燥，故用六君子汤去白术，加熟军、川朴、莱菔子避其滞留之弊，取其通腑之功，痰生于湿，故用泽泻，泻水气而化痰。
病例6，患者，女，27岁，1年前因受惊吓而致时发眩晕，心悸不宁，夜寐梦多，记忆力减退每至午后3、4点钟，不由自主的全身发抖，口干，食减。月经后期量少，常1月1行，苔薄脉细。证属心脾亏虚，治宜健脾养心之法。
处方:生黄芪15g，太子参15g，白术12g，当归10g，白芍6g，麦冬10g，枣仁10g，茯神10g，远志10g，知母10g，陈皮10g，甘草6g。服12剂后症状大减继以上方增减服6剂基本痊愈。改服人参归脾丸每天早晚各1丸，以巩固疗效。
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按:该病为惊吓引起气血紊乱，而致心脾两虚之证，心虚则神无主，脾虚则上气不足，故发眩晕，心神不能御形体，脾虚不能统四肢，故发颤抖，心脾两虚，以归脾汤为主之。然而患者有口干，是微兼燥热，投方不宜过温，故用生黄芪，去木香，易陈皮，用太子参而不用党参佐以白芍、麦冬、知母等甘凉之品滋阴润燥。
3 髓海不满宜补肾
《灵枢海论》说:“脑为髓之海，……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩目。”髓海不足于上，多肾精先亏于下。肾虚眩晕，常见精神萎靡。记忆力减退，腰膝酸软，男子遗精，女子经血不调等证。眩晕日久不愈，服镇坠药稍减，药停则如故者，亦属肾亏。治疗当以补肾为佳，肾阴虚者，补肾滋阴，肾阳虚者，补肾壮阳。两者既有区别又有联系。
病例7，患者，女，48岁，头晕时有发作1年余，头中轰 鸣，心慌，夜寐多梦，腰酸痛，月经量多，苔薄，脉细弦而弱，此属肾阴亏虚，髓海不足所致。水不涵木，而肝阳浮动故头中轰鸣，水不济火，则心神不宁，故心慌多梦;腰酸痛，为肾之外腑失养;月经过多，为冲任之脉不固。见证虽多，根源则一，故治以补肾养阴为主，兼以平肝养心，补肾左归饮与六味地黄丸乃是良方，而本病则用加减养荣汤。方中熟地黄滋肾阴，阿胶益精血，寄生、川断补肾，枣仁、茯苓养血安神，珍珠潜镇。先天之真水，必赖后天气血之灌养，故加人参、黄芪、当归、白芍以补气血。
, 百拇医药
病例8，患者，女，46岁，患者经常眩晕，肢体麻木无力，手握物发抖，行动障碍，需人搀扶，言语不利，进食作呛。近2年来逐渐加重，舌淡，尺脉细弱。此属肾阳亏虚，宜益肾壮阳法。
处方:炙附子10g，肉桂6g，熟地黄20g，山萸肉15g，巴戟天12g，茯苓12g，远志6g，菖蒲10g，生芪15g，当归10g。以此方调治3月，眩晕显著减轻，肢体软弱，亦见好转。
按:该例痿弱之证而见眩晕，是以肾之阳气不足。气属阳，阳主动，痿弱无力正是由于阳气有亏，真阴失守，孤阳发越而作眩晕，非桂附不能追复其元阳，非熟地不能追复其真阴。故用附子、巴戟天等以温肾助阳为主，主用熟地、山萸肉，乃“于阴中求阳”之法;黄芪与当归合用，即当归补血汤，气益血生，更有助于肾气的恢复。
作者单位:301509天津市宁河县北淮淀乡卫生院
(编辑 一坤), 百拇医药(张洪路)
眩晕病机复杂，前贤论粹各有阐述。如《素问·至真要大论》有“诸风掉眩皆属于肝”之说，指出眩晕可因肝风内动而发生。又如刘河间主风火。认为“风木旺必是金衰不能制木，而木复生火，风火属阳，多为兼化，阳主乎动，两阳相搏，则为之旋转”;朱丹溪主痰，有“无痰不作眩”之说，提出“制痰为先”的方法。张景岳主虚，强调“无虚不能作眩”;尤在泾则倡综合主论，主张“水亏于下，风动于上，饮积于中，病非一端。”笔者通过临床实践，体会到对眩晕的治疗要注意调治肝脾肾三脏，风火内动须调肝，上气不足应健脾，髓海不满宜补肾。
1 风火内动须调肝
经谓:“诸风掉眩，皆属于肝。肝属木，为阴风木之脏，体阴而用阳，风鼓木荣，性喜条达，而忌抑郁。如思虑太过，或忧虑恼怒，每使肝阴暗耗，风阳内动，如若肾水素亏，水不涵木，亦使风阳上扰。肝病易化风火，风火生则上扰。肝病眩晕之治疗，当以调肝为主，调肝者又有清肝降火，养肝熄风，平肝化痰诸法。
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病例1，患者，女，56岁，眩晕、耳聋6个月，病发则感旋转，耳聋如有棉花堵塞耳中，项强，寐多梦，口干苦，苔薄黄，脉弦数。此为肝胆火甚，气逆闭窍，治宜清泻肝胆，聪耳开窍之法。处方:龙胆草10g，黄芩10g，栀子10g，柴胡10g，菊花10g，白芍10g，菖蒲10g，远志6g，茯苓15g，泽泻12g，太子参15g，葛根15g，甘草6g，夏枯草20g，服上方12剂后，眩晕显著减轻，耳聋基本消失，项强、口干苦渐减，睡眠渐好转，唯耳中尚感堵塞难受。肝胆火降，故去栀子、柴胡，加桑椹15g，珍珠母30g，又服12剂到眩晕诸证消失。
按:上例为肝火上炎，用清肝降火为主。龙胆草乃降火之要药，佐以夏枯草以达降火之目的，虽白芍、栀子能泻肝火，而作用有所不同。白芍能收，丹皮能散，栀子清气，龙胆草泻气。故龙胆草非实不用，以免伐其生生之气。本病肝胆实火，故用龙胆草之苦寒以泻之，且与白芍、栀子同用，散中有收，泻火而不泻气。邪热耗阴，苦寒伤气，故用白芍养血，太子参补气，项强为肝火灼伤筋脉，用葛根输津上行以濡养之;夜寐不安，为木火助长心火，耳聋如堵，为肝火郁闭诸窍，故在清泻肝火之中，佐以太子参、远志、茯苓，菖蒲等为养心安神，聪耳开窍之用。后去山栀、柴胡、加桑椹、珍珠母乃肝火已降，而转滋阴潜阳之意。
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病例2，患者，女，17岁，月前因感冒发高烧1周，烧退后出现头晕目眩，目中“打闪”，视物摇晃，两腿软弱，行走无力，时欲弯曲，体表有时灼热，口干鼻燥，苔薄黄，脉弦。此为阴虚阳亢，风阳上扰而兼虚热，治宜养肝熄风为主，佐以清热。
处方:钩藤10g，菊花10g，黄芩10g，白芍10g，茯苓10g，泽泻12g，玄参12g，生地10g，菖蒲10g，远志10g，珍珠母10g，石决明10g。服9剂后，眩晕证减，继以前方加天麻、寄生、牛膝以增效力，服6剂眩晕诸证消失。
按:此例属阴虚阳亢，自当养肝熄风。本案眩晕发生于热病之后，其由热病伤阴，阳亢化风所致，治虚当养肝熄风潜阳。方取天麻钩藤饮之义，以生地、玄参、寄生、牛膝以滋养肝木，天麻、钩藤、珍珠母、石决明镇肝熄风，佐以黄芩清热，菖蒲、远志等以安神开窍而收良效。
病例3，患者，女，38岁，近2月来，经常眩晕头重，似天旋地转，目胀，恶心不欲食，苔薄黄，脉弦。血压180/90mmHg，为风阳上扰，痰浊上逆，宜平肝化痰为治。
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处方:钩藤12g，菊花10g，玄参12g，麦冬10g，珍珠母24g，石决明24g，竹茹10g，苦参10g，半夏10g，茯苓10g，甘草6g，服6剂后，眩晕证应手而愈，血压亦下降。
按:此例为风阳上扰，痰浊上逆，用平肝化痰法为主。痰浊之作，由于风火之动。故痰火并治。方中钩藤、菊花、石决明、珍珠母以平肝降火，痰因火动。故用二陈汤加黄芩、竹茹，与平肝降火之品相须为用;玄参、麦冬以滋水涵木。合之则厥因上逆之火自平，中州痰浊之气自消。
2 上气不足当健脾
《灵枢口问》篇说:“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦清，目为之眩。”这里“上气”实际指清阳之气。头为诸阳之首，清阳出上窍，而清阳之气有赖于中焦阳气的升发滋养。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾虚中气不足，则清阳不升，上气虚衰，头目眩晕。故上气不足之眩晕，其本原还在于中气的亏虚，治当健脾，以求其本。健脾之治，有健脾益气，健脾养心，健脾化痰诸法。
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病例4，患者，女，49岁，2月以来时作眩晕，劳累加重，健忘，气短乏力，两目干燥，少寐，舌淡，脉细。此属气虚，清阳不升之证，宜健脾益气为主。
处方:党参15g，黄芪15g，白术6g，葛根10g，当归10g，陈皮10g，酸枣仁10g，茯神10g，炙甘草6g，服3剂后，眩晕减轻，睡眠转佳，继以上方略有增减，再服9剂，眩晕诸证痊愈。
按:此病因上气不足，清阳不升而眩晕，用健脾益气法。眩晕因脾气者，补中益气汤为对证之方，以葛根汤、升麻、柴胡因其眼目干燥，需津液上行润之，葛根不仅能升阳气，且能输津液，参、芪、术、草，健脾益气，清阳得升，上气得解，而眩晕自解，因健忘不寐，故加茯神、枣仁。
病例5，患者，女，74岁，20多年来眩晕反复发作，此次复发已1周，曾晕倒1次，现觉天旋地转，头目胀痛，恶心，呕吐苦水，平素大便干燥，苔薄黄微腻，脉细滑。此属脾气不健，痰浊内阻之证，治宜健脾化痰为法。
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处方:太子参15g，茯苓10g，半夏10g，陈皮10g，甘草6g，竹茹10g，莱菔子12g，川朴10g，熟大黄6g，泽泻10g。服6剂后大便畅通，眩晕恶心止。
按:此病为痰浊中阻所致，清阳不升，而痰浊之生则有脾湿，故先以化痰为主，并兼以健脾，病势缓解后则当专为培土，以正本清源。临床上一般用六君子汤健脾化痰，但本病患者大便平常干燥，故用六君子汤去白术，加熟军、川朴、莱菔子避其滞留之弊，取其通腑之功，痰生于湿，故用泽泻，泻水气而化痰。
病例6，患者，女，27岁，1年前因受惊吓而致时发眩晕，心悸不宁，夜寐梦多，记忆力减退每至午后3、4点钟，不由自主的全身发抖，口干，食减。月经后期量少，常1月1行，苔薄脉细。证属心脾亏虚，治宜健脾养心之法。
处方:生黄芪15g，太子参15g，白术12g，当归10g，白芍6g，麦冬10g，枣仁10g，茯神10g，远志10g，知母10g，陈皮10g，甘草6g。服12剂后症状大减继以上方增减服6剂基本痊愈。改服人参归脾丸每天早晚各1丸，以巩固疗效。
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按:该病为惊吓引起气血紊乱，而致心脾两虚之证，心虚则神无主，脾虚则上气不足，故发眩晕，心神不能御形体，脾虚不能统四肢，故发颤抖，心脾两虚，以归脾汤为主之。然而患者有口干，是微兼燥热，投方不宜过温，故用生黄芪，去木香，易陈皮，用太子参而不用党参佐以白芍、麦冬、知母等甘凉之品滋阴润燥。
3 髓海不满宜补肾
《灵枢海论》说:“脑为髓之海，……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩目。”髓海不足于上，多肾精先亏于下。肾虚眩晕，常见精神萎靡。记忆力减退，腰膝酸软，男子遗精，女子经血不调等证。眩晕日久不愈，服镇坠药稍减，药停则如故者，亦属肾亏。治疗当以补肾为佳，肾阴虚者，补肾滋阴，肾阳虚者，补肾壮阳。两者既有区别又有联系。
病例7，患者，女，48岁，头晕时有发作1年余，头中轰 鸣，心慌，夜寐多梦，腰酸痛，月经量多，苔薄，脉细弦而弱，此属肾阴亏虚，髓海不足所致。水不涵木，而肝阳浮动故头中轰鸣，水不济火，则心神不宁，故心慌多梦;腰酸痛，为肾之外腑失养;月经过多，为冲任之脉不固。见证虽多，根源则一，故治以补肾养阴为主，兼以平肝养心，补肾左归饮与六味地黄丸乃是良方，而本病则用加减养荣汤。方中熟地黄滋肾阴，阿胶益精血，寄生、川断补肾，枣仁、茯苓养血安神，珍珠潜镇。先天之真水，必赖后天气血之灌养，故加人参、黄芪、当归、白芍以补气血。
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处方:炙附子10g，肉桂6g，熟地黄20g，山萸肉15g，巴戟天12g，茯苓12g，远志6g，菖蒲10g，生芪15g，当归10g。以此方调治3月，眩晕显著减轻，肢体软弱，亦见好转。
按:该例痿弱之证而见眩晕，是以肾之阳气不足。气属阳，阳主动，痿弱无力正是由于阳气有亏，真阴失守，孤阳发越而作眩晕，非桂附不能追复其元阳，非熟地不能追复其真阴。故用附子、巴戟天等以温肾助阳为主，主用熟地、山萸肉，乃“于阴中求阳”之法;黄芪与当归合用，即当归补血汤，气益血生，更有助于肾气的恢复。
作者单位:301509天津市宁河县北淮淀乡卫生院
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