外伤性急性弥漫性脑肿胀14例诊治分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)07-0622-01
头外伤后数小时内(一般2～14h)脑组织弥漫性肿胀，病人昏迷深，GCS评分低，是重度颅脑损伤后死亡率高的重要原因之一。现分析总结14例外伤性急性弥漫性脑肿胀的诊断、治疗、护理经验，探讨此类疾病发病机制、治疗方法，以降低死亡率、致残率，提高治愈率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院从1990年10月～2001年7月共收治颅脑外伤病人694例。发生外伤性弥漫性脑肿胀病人14例，占2%。本组男12例，女2例，年龄8～72岁，平均年龄42.5岁。受伤原因:车祸撞伤8例，坠落伤3例，跌伤2例，打击伤1例;其中减速伤8例，加速伤4例，旋转性损伤2例。意识状态:伤后均有原发性昏迷，伤后抽搐2例，呕吐窒息4例;呈持续性昏迷12例，有中间清醒者2例。入院时深昏迷3例，昏迷4例，浅昏迷7例。瞳孔:患者入院时双瞳孔无明显差异8例，双瞳孔不等大6例。光反射消失3例，减弱7例，灵敏4例。GCS评分:入院后GCS评分3分3例，全部死亡;4～6分4例，死亡1例;6～8分4例，死亡1例;8～12分3例，全部好转。CT:本组均在伤后8h内行CT检查，其中(1)两侧大脑半球弥漫性肿胀，脑室受压变小，基底池消失，中线结构无偏移2例。(2)两侧大脑半球弥漫性肿胀伴脑挫裂伤，脑内小血肿，蛛网膜下腔出血，中线结构无明显偏移者4例。(3)半球性脑肿胀合并薄层硬膜下血肿或硬膜外血肿6例。(4)半球性脑肿胀合并脑挫裂伤或胼胝体出血2例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 对半球性脑肿胀合并薄层硬膜外血肿或硬膜下血肿、脑挫裂伤病人，如出现脑疝表现或CT中线结构移位>1.0cm，行手术治疗。采用额颞大骨瓣开颅，清除血肿和坏死脑组织。必要时行额极、颞极切除内减压，去骨瓣外减压。对两侧大脑半球弥漫性脑肿胀多采用保守治疗，在保守治疗过程中如出现进行性意识障碍加重，可行双侧额颞骨瓣开颅外减压。
2 结果
保守治疗5例，死亡2例，死亡率40%;手术治疗9例，死亡3例，死亡率33.3%。
3 讨论
3.1 诊断及分类 外伤性急性弥漫性脑肿胀诊断主要依靠CT扫描。根据CT征象把脑肿胀分为两类:(1)急性全脑弥漫性肿胀，伴有或不伴有脑挫裂伤，脑内小血肿，蛛网膜下腔出血。脑白质CT值为等密度或略高密度。脑池和脑室明显受压甚至消失，中线结构无明显移位。(2)急性大脑半球弥漫性肿胀，常伴有硬膜外、硬膜下血肿或脑挫裂伤，中线结构明显偏移，且血肿量与中线移位程度不成比例。
, 百拇医药
3.2 发生机制 外伤性急性弥漫性脑肿胀发生机制目前认为[1]:(1)外力(尤其是旋转性外力)使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢受损，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹，引起脑血管扩张，脑血容量增加，全脑弥漫性膨胀，脑体积增大，脑肿胀，继尔颅内压升高，静脉回流受阻，水分渗出，脑水含量增加，形成脑水肿。(2)头外伤后患者呕吐、误吸致呼吸道梗阻，患者抽搐、呼吸抑制、休克等原因致脑组织缺氧，影响神经细胞代谢，细胞膜系统功能障碍，ATP生成减少，使神经细胞内、外的钠、钾、钙离子交换障碍，细胞内高钠、钙超载等，导致细胞内水肿，全脑弥漫性肿胀。(3)头外伤使血脑屏障受损、破坏，致毛细血管通透性增加，水伤渗出增加，积聚于血管周围和细胞间隙，致半球性脑肿胀。
3.3 治疗 对全大脑肿胀，CT扫描无明显占位，中线结构无明显偏移者，以保守治疗为主，其基本措施有[2]:(1)保持呼吸道通畅，早期气管切开，充分给氧，正确使用过度换气，必要时使用呼吸机。(2)强力脱水治疗:20%甘露醇250ml，速尿20～40mg每4～6h1次交替使用。(3)大剂量糖皮质激素的及早应用:地塞米松首次3～5mg/kg，静注。以后1mg/kg每6h1次，连续3天后每日20～40mg静脉滴注，连续5～7天。(4)头部重点降温，人工冬眠低温治疗。(5)大剂量巴比妥药物适当应用。(6)脑营养药物的应用。(7)加强支持治疗，可给静脉高营养，胃肠功能恢复者及早鼻饲营养。(8)中药颅脑逐渐汤胃管注入，每日2次。(9)加强对各种并发症的预防和护理。对全脑肿胀、中线无明显移位病人保守治疗过程中意识障碍进行性加重，可行手术治疗，双侧去骨瓣减压。对大脑半球性脑肿胀合并薄层硬膜外血肿或硬膜下血肿、脑挫裂伤病人。如出现脑疝表现或CT中线移位>1.0cm，尽早行手术治疗，采用额颞大骨瓣开颅，清除血肿和坏死脑组织，充分暴露额叶前中部和底面，外侧裂、颞极、颞叶底部。清除额极和颞极底部的挫裂伤灶和脑内血肿，可用脑压板上抬颞叶以复位颞叶钩回疝。必要时行额极、颞极切除内减压。术中如减压充分，脑组织无膨出，脑搏动良好，可回复骨瓣;若脑膨出较轻，可行浮动骨瓣;若脑挫伤严重，脑膨出明显，则不缝合硬膜去骨瓣减压。
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3.4 预后 外伤性急性弥漫性脑肿胀具有伤情重、进展快、死亡率高特点。尤其是伤后即深昏迷，短时间内出现脑干功能衰竭者，无论手术或保守治疗，其预后都很差。对伤后昏迷不深，有手术指征尽早手术，额颞大骨瓣开颅，清除血肿和坏死脑组织，必要时行内外减压，能降低死亡率，提高疗效。
参考文献
1 董吉莱，江基尧，朱诚，等.重度颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治.中华神经外科杂志，1999，15:46.
2 胡飞，王建一.外伤后急性弥漫性脑肿胀37例临床分析.中华神经外科杂志，2001，257- 258.
作者单位:125100辽宁省兴城市人民医院脑外科
(收稿日期:2003-05-20) (编辑刘 娜), 百拇医药(张国宏 赵国江 李宇光)
头外伤后数小时内(一般2～14h)脑组织弥漫性肿胀，病人昏迷深，GCS评分低，是重度颅脑损伤后死亡率高的重要原因之一。现分析总结14例外伤性急性弥漫性脑肿胀的诊断、治疗、护理经验，探讨此类疾病发病机制、治疗方法，以降低死亡率、致残率，提高治愈率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院从1990年10月～2001年7月共收治颅脑外伤病人694例。发生外伤性弥漫性脑肿胀病人14例，占2%。本组男12例，女2例，年龄8～72岁，平均年龄42.5岁。受伤原因:车祸撞伤8例，坠落伤3例，跌伤2例，打击伤1例;其中减速伤8例，加速伤4例，旋转性损伤2例。意识状态:伤后均有原发性昏迷，伤后抽搐2例，呕吐窒息4例;呈持续性昏迷12例，有中间清醒者2例。入院时深昏迷3例，昏迷4例，浅昏迷7例。瞳孔:患者入院时双瞳孔无明显差异8例，双瞳孔不等大6例。光反射消失3例，减弱7例，灵敏4例。GCS评分:入院后GCS评分3分3例，全部死亡;4～6分4例，死亡1例;6～8分4例，死亡1例;8～12分3例，全部好转。CT:本组均在伤后8h内行CT检查，其中(1)两侧大脑半球弥漫性肿胀，脑室受压变小，基底池消失，中线结构无偏移2例。(2)两侧大脑半球弥漫性肿胀伴脑挫裂伤，脑内小血肿，蛛网膜下腔出血，中线结构无明显偏移者4例。(3)半球性脑肿胀合并薄层硬膜下血肿或硬膜外血肿6例。(4)半球性脑肿胀合并脑挫裂伤或胼胝体出血2例。
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1.2 治疗方法 对半球性脑肿胀合并薄层硬膜外血肿或硬膜下血肿、脑挫裂伤病人，如出现脑疝表现或CT中线结构移位>1.0cm，行手术治疗。采用额颞大骨瓣开颅，清除血肿和坏死脑组织。必要时行额极、颞极切除内减压，去骨瓣外减压。对两侧大脑半球弥漫性脑肿胀多采用保守治疗，在保守治疗过程中如出现进行性意识障碍加重，可行双侧额颞骨瓣开颅外减压。
2 结果
保守治疗5例，死亡2例，死亡率40%;手术治疗9例，死亡3例，死亡率33.3%。
3 讨论
3.1 诊断及分类 外伤性急性弥漫性脑肿胀诊断主要依靠CT扫描。根据CT征象把脑肿胀分为两类:(1)急性全脑弥漫性肿胀，伴有或不伴有脑挫裂伤，脑内小血肿，蛛网膜下腔出血。脑白质CT值为等密度或略高密度。脑池和脑室明显受压甚至消失，中线结构无明显移位。(2)急性大脑半球弥漫性肿胀，常伴有硬膜外、硬膜下血肿或脑挫裂伤，中线结构明显偏移，且血肿量与中线移位程度不成比例。
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3.2 发生机制 外伤性急性弥漫性脑肿胀发生机制目前认为[1]:(1)外力(尤其是旋转性外力)使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢受损，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹，引起脑血管扩张，脑血容量增加，全脑弥漫性膨胀，脑体积增大，脑肿胀，继尔颅内压升高，静脉回流受阻，水分渗出，脑水含量增加，形成脑水肿。(2)头外伤后患者呕吐、误吸致呼吸道梗阻，患者抽搐、呼吸抑制、休克等原因致脑组织缺氧，影响神经细胞代谢，细胞膜系统功能障碍，ATP生成减少，使神经细胞内、外的钠、钾、钙离子交换障碍，细胞内高钠、钙超载等，导致细胞内水肿，全脑弥漫性肿胀。(3)头外伤使血脑屏障受损、破坏，致毛细血管通透性增加，水伤渗出增加，积聚于血管周围和细胞间隙，致半球性脑肿胀。
3.3 治疗 对全大脑肿胀，CT扫描无明显占位，中线结构无明显偏移者，以保守治疗为主，其基本措施有[2]:(1)保持呼吸道通畅，早期气管切开，充分给氧，正确使用过度换气，必要时使用呼吸机。(2)强力脱水治疗:20%甘露醇250ml，速尿20～40mg每4～6h1次交替使用。(3)大剂量糖皮质激素的及早应用:地塞米松首次3～5mg/kg，静注。以后1mg/kg每6h1次，连续3天后每日20～40mg静脉滴注，连续5～7天。(4)头部重点降温，人工冬眠低温治疗。(5)大剂量巴比妥药物适当应用。(6)脑营养药物的应用。(7)加强支持治疗，可给静脉高营养，胃肠功能恢复者及早鼻饲营养。(8)中药颅脑逐渐汤胃管注入，每日2次。(9)加强对各种并发症的预防和护理。对全脑肿胀、中线无明显移位病人保守治疗过程中意识障碍进行性加重，可行手术治疗，双侧去骨瓣减压。对大脑半球性脑肿胀合并薄层硬膜外血肿或硬膜下血肿、脑挫裂伤病人。如出现脑疝表现或CT中线移位>1.0cm，尽早行手术治疗，采用额颞大骨瓣开颅，清除血肿和坏死脑组织，充分暴露额叶前中部和底面，外侧裂、颞极、颞叶底部。清除额极和颞极底部的挫裂伤灶和脑内血肿，可用脑压板上抬颞叶以复位颞叶钩回疝。必要时行额极、颞极切除内减压。术中如减压充分，脑组织无膨出，脑搏动良好，可回复骨瓣;若脑膨出较轻，可行浮动骨瓣;若脑挫伤严重，脑膨出明显，则不缝合硬膜去骨瓣减压。
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3.4 预后 外伤性急性弥漫性脑肿胀具有伤情重、进展快、死亡率高特点。尤其是伤后即深昏迷，短时间内出现脑干功能衰竭者，无论手术或保守治疗，其预后都很差。对伤后昏迷不深，有手术指征尽早手术，额颞大骨瓣开颅，清除血肿和坏死脑组织，必要时行内外减压，能降低死亡率，提高疗效。
参考文献
1 董吉莱，江基尧，朱诚，等.重度颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治.中华神经外科杂志，1999，15:46.
2 胡飞，王建一.外伤后急性弥漫性脑肿胀37例临床分析.中华神经外科杂志，2001，257- 258.
作者单位:125100辽宁省兴城市人民医院脑外科
(收稿日期:2003-05-20) (编辑刘 娜), 百拇医药(张国宏 赵国江 李宇光)