成功救治严重电烧伤合并多发伤2例
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)04-0552-01
我院近年来收治2例在高处作业不慎接触高压电击伤坠地致全身多发伤的重症病例，笔者认为紧急生命复苏，正确处理伤情，重视伤后代谢及能量支持是救治成功的保证。
1 临床资料
例1，患者，男，46岁，建筑工人，因触电自高处坠地昏迷30min入院，伤前患者在15m高处从事建筑作业，不慎接触高压电波击伤右颈部，头枕部坠地昏迷急送入院，检查:脉搏120次/min，呼吸24次/min，血压70/50mmHg，烦躁，右侧瞳孔散大0.6cm，光反应迟钝，右侧颈部自枕后耳廓下颌、颈前、锁骨、肩部范围约5%皮肤缺失，右耳廓残缺3/4，残留皮缘呈黑色焦痂，胸锁乳突肌，颈侧肌群，斜方肌变黑，颈动脉鞘和锁骨外露，腹胀，穿刺抽出不凝血，左大腿肿胀，畸形、反常活动、假关节形成，初步考虑合并颅内出血，腹腔出血、左股骨骨折、创伤性休克，立即静脉切开建立两条补液通道，气管插管，高流量给氧，急诊头颅腹腔螺旋CT及左大腿X线照片，诊断:(1)右侧颈肩部严重电烧伤Ⅲ°面积5%;(2)多发伤:①左侧颞顶部硬膜外血肿、脑挫伤;②脾破裂;③左股骨干上段闭合性粉碎性骨折，GCS昏迷指数6分，ISS创伤评分41例。
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救治经过:在快速补液，充分给氧，保证生命支持下半小时内明确诊断，找出危及生命之主证，急诊手术，颅内血肿清除，脾切除，骨折外固定制动，输血1500ml，同时清创右侧颈肩部电烧伤创面，容量复苏纠正休克，提供代谢能量，维持体内环境平衡，抗感染治疗，预防补液加重脑水肿，再灌注损伤并发MODS等，术后30h神志清醒，1周后再次手术骨折内固定，分次切除电伤创面焦痂及坏死肌肉，切除坏死锁骨，创面游离皮瓣修复，住院62天，恢复顺利。
例2，患者，男，38岁，农民，因下腹砸伤出现血尿，右小腿电伤1h入院，伤前在陡坡处使用电动机械作业，由于山石蹋方砸伤下腹同时右小腿触及高压电致伤。检查:神清、血压80/50mmHg，骨盆变形，扪及骨擦感，血尿，右小腿下段腓骨外露，小腿三头肌大部断裂，小腿前外侧皮肤缺失约3%，皮缘变黑，足背动脉搏动存在，入院考虑:(1)多发伤:骨盆骨折、失血性休克、泌尿系损伤。(2)右小腿严重电烧伤Ⅲ°面积3%，骨外露，ISS创伤评分34分。
救治经过:立即进行容量复苏，给氧抢救休克，迅速照片明确骨盆骨折，行导尿失败，急诊手术探查、发现膀胱破裂、尿道断裂、腹腔及会阴尿外渗，行尿道及膀胱修复，髂骨骨折内固定，耻骨骨折复位，右小腿清创，术后3周行小腿创面游离皮瓣和带蒂肌皮瓣修复，住院56天顺利出院。
, 百拇医药
2 讨论
高压电烧伤除创面较深，局部损伤复杂外，还有远处组织的电流穿透性潜在损伤，再合并严重多发创伤而带来的危险性在于难以复苏的顽固性休克以及难以处理的创面修复和抗感染治疗。充分认识严重创伤一系列病理生理变化，对减少患者死亡具有临床意义。
2.1 快速容量复苏是生命支持的基础 严重电烧伤并严重多发伤失血是直接威胁生命的主要矛盾，多在伤后1～2h内死亡，2例病人均在伤后30min～1h内得到快速容量复苏，第1h内补液3000～3500ml，以平衡液为主，适量比例胶体液及输全血，同时注意快速补液与颅脑损伤加重脑水肿的矛盾和再灌注损伤的潜在性，在例1病人的治疗过程中辅用脑脱水剂，激素、钙离子拮抗剂，自由基清除剂及血管活性药物、预防ARDS早期并发症，保证重要器官功能，从而为实施手术争取时间。
2.2 急诊手术是救治成功的关键 在实施容量复苏生命得到基本支持同时给予CT或X线检查迅速判断伤情果断积极手术，各科急救医生通力合作，默契配合，紧张有序，有条不紊，从急救开始务必要求“急、准、稳”，两例病人均在伤后1h进行手术，为继续生命支持提供了根本保证。然而多发伤常需要几个部位同时手术，这就需要考虑病人伤情对手术打击的耐受性，需要“避轻就重”，着重处理威胁生命的重要器官或部位损伤，特别是在严重的电灼伤基础上合并严重多发伤，两例病人由于电烧伤均有皮肤缺失，深部组织的坏死，血管神经肌腱骨的外露，加之强大电流引起穿透性深部组织细胞的损伤，给复苏预后增加难度，因此，成功的手术后还需要复杂的支持治疗。
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2.3 预防MODS发生是救治成功的保证 在经过容量复苏和手术止血处理后，能量支持，内环境平衡稳定，预防MODS发生是一项复杂的治疗和监护过程，手术后一旦发生MODS多在几天内死亡，由于创伤后应激休克或感染情况下，通过炎性介质的级联放大效应，产生对细胞的损害，微血管内皮细胞的损害，加之创伤后缺血性缺氧，再灌注损伤，氧自由基的损害，为MODS发生起先导作用，在纠正组织缺氧的情况下重视创伤后机体处于高代谢状态的病理生理，尤其是严重电烧伤后合并严重多发伤后的高分解代谢，即糖的无氧酵解增加，肌肉蛋白分解，脂肪利用障碍，重要器官很快发生代谢衰退。特别是保护肠道粘膜损伤，因其在缺血缺氧条件下容易遭受自由基的损害造成肠道内源性感染对肝、肺等重要器官功能产生严重影响，从而发生MODS，因此，为预防MODS发生，在术后一方面积极补充代谢能量和营养，预防感染脓毒血症，另一方面减少氧自由基生成和清除自由基的损害十分重要。
(编辑 何蓓), 百拇医药
我院近年来收治2例在高处作业不慎接触高压电击伤坠地致全身多发伤的重症病例，笔者认为紧急生命复苏，正确处理伤情，重视伤后代谢及能量支持是救治成功的保证。
1 临床资料
例1，患者，男，46岁，建筑工人，因触电自高处坠地昏迷30min入院，伤前患者在15m高处从事建筑作业，不慎接触高压电波击伤右颈部，头枕部坠地昏迷急送入院，检查:脉搏120次/min，呼吸24次/min，血压70/50mmHg，烦躁，右侧瞳孔散大0.6cm，光反应迟钝，右侧颈部自枕后耳廓下颌、颈前、锁骨、肩部范围约5%皮肤缺失，右耳廓残缺3/4，残留皮缘呈黑色焦痂，胸锁乳突肌，颈侧肌群，斜方肌变黑，颈动脉鞘和锁骨外露，腹胀，穿刺抽出不凝血，左大腿肿胀，畸形、反常活动、假关节形成，初步考虑合并颅内出血，腹腔出血、左股骨骨折、创伤性休克，立即静脉切开建立两条补液通道，气管插管，高流量给氧，急诊头颅腹腔螺旋CT及左大腿X线照片，诊断:(1)右侧颈肩部严重电烧伤Ⅲ°面积5%;(2)多发伤:①左侧颞顶部硬膜外血肿、脑挫伤;②脾破裂;③左股骨干上段闭合性粉碎性骨折，GCS昏迷指数6分，ISS创伤评分41例。
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救治经过:在快速补液，充分给氧，保证生命支持下半小时内明确诊断，找出危及生命之主证，急诊手术，颅内血肿清除，脾切除，骨折外固定制动，输血1500ml，同时清创右侧颈肩部电烧伤创面，容量复苏纠正休克，提供代谢能量，维持体内环境平衡，抗感染治疗，预防补液加重脑水肿，再灌注损伤并发MODS等，术后30h神志清醒，1周后再次手术骨折内固定，分次切除电伤创面焦痂及坏死肌肉，切除坏死锁骨，创面游离皮瓣修复，住院62天，恢复顺利。
例2，患者，男，38岁，农民，因下腹砸伤出现血尿，右小腿电伤1h入院，伤前在陡坡处使用电动机械作业，由于山石蹋方砸伤下腹同时右小腿触及高压电致伤。检查:神清、血压80/50mmHg，骨盆变形，扪及骨擦感，血尿，右小腿下段腓骨外露，小腿三头肌大部断裂，小腿前外侧皮肤缺失约3%，皮缘变黑，足背动脉搏动存在，入院考虑:(1)多发伤:骨盆骨折、失血性休克、泌尿系损伤。(2)右小腿严重电烧伤Ⅲ°面积3%，骨外露，ISS创伤评分34分。
救治经过:立即进行容量复苏，给氧抢救休克，迅速照片明确骨盆骨折，行导尿失败，急诊手术探查、发现膀胱破裂、尿道断裂、腹腔及会阴尿外渗，行尿道及膀胱修复，髂骨骨折内固定，耻骨骨折复位，右小腿清创，术后3周行小腿创面游离皮瓣和带蒂肌皮瓣修复，住院56天顺利出院。
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2 讨论
高压电烧伤除创面较深，局部损伤复杂外，还有远处组织的电流穿透性潜在损伤，再合并严重多发创伤而带来的危险性在于难以复苏的顽固性休克以及难以处理的创面修复和抗感染治疗。充分认识严重创伤一系列病理生理变化，对减少患者死亡具有临床意义。
2.1 快速容量复苏是生命支持的基础 严重电烧伤并严重多发伤失血是直接威胁生命的主要矛盾，多在伤后1～2h内死亡，2例病人均在伤后30min～1h内得到快速容量复苏，第1h内补液3000～3500ml，以平衡液为主，适量比例胶体液及输全血，同时注意快速补液与颅脑损伤加重脑水肿的矛盾和再灌注损伤的潜在性，在例1病人的治疗过程中辅用脑脱水剂，激素、钙离子拮抗剂，自由基清除剂及血管活性药物、预防ARDS早期并发症，保证重要器官功能，从而为实施手术争取时间。
2.2 急诊手术是救治成功的关键 在实施容量复苏生命得到基本支持同时给予CT或X线检查迅速判断伤情果断积极手术，各科急救医生通力合作，默契配合，紧张有序，有条不紊，从急救开始务必要求“急、准、稳”，两例病人均在伤后1h进行手术，为继续生命支持提供了根本保证。然而多发伤常需要几个部位同时手术，这就需要考虑病人伤情对手术打击的耐受性，需要“避轻就重”，着重处理威胁生命的重要器官或部位损伤，特别是在严重的电灼伤基础上合并严重多发伤，两例病人由于电烧伤均有皮肤缺失，深部组织的坏死，血管神经肌腱骨的外露，加之强大电流引起穿透性深部组织细胞的损伤，给复苏预后增加难度，因此，成功的手术后还需要复杂的支持治疗。
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2.3 预防MODS发生是救治成功的保证 在经过容量复苏和手术止血处理后，能量支持，内环境平衡稳定，预防MODS发生是一项复杂的治疗和监护过程，手术后一旦发生MODS多在几天内死亡，由于创伤后应激休克或感染情况下，通过炎性介质的级联放大效应，产生对细胞的损害，微血管内皮细胞的损害，加之创伤后缺血性缺氧，再灌注损伤，氧自由基的损害，为MODS发生起先导作用，在纠正组织缺氧的情况下重视创伤后机体处于高代谢状态的病理生理，尤其是严重电烧伤后合并严重多发伤后的高分解代谢，即糖的无氧酵解增加，肌肉蛋白分解，脂肪利用障碍，重要器官很快发生代谢衰退。特别是保护肠道粘膜损伤，因其在缺血缺氧条件下容易遭受自由基的损害造成肠道内源性感染对肝、肺等重要器官功能产生严重影响，从而发生MODS，因此，为预防MODS发生，在术后一方面积极补充代谢能量和营养，预防感染脓毒血症，另一方面减少氧自由基生成和清除自由基的损害十分重要。
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