急性期锤状指畸形的治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)07-0623-02
手指Ⅰ区伸指肌腱断裂或撕脱引起的远侧指间关节屈曲畸形称为锤状指[1]，在临床上较为常见。如果早期处理不当，可造成远侧指间关节不能伸直或伸直不全，近侧指间关节容易发生过伸倾向，既造成功能障碍，又影响美观，晚期处理效果欠佳。所以在患病早期，选择正确有效的治疗方案尤为重要。我们于2001年5月～2003年5月，针对64例急性锤状指畸形，根据其病因和临床表现不同有选择的采用非手术治疗或手术治疗，均取得了良好疗效，现报告如下。
1 临床资料
2年内共收治锤状指患者64例，共71指，均表现为手指末节下垂，主动伸指功能丧失。其中男42例，女22例，年龄12～60岁。损伤示指26指，中指23指，环指14指，小指8指。闭和性损伤32指，其中篮球、排球、手球16指;摔伤9指;挤压伤7指。开放性损伤39指，其中刀割伤19指;机器挤压伤13指;其他7指。伴撕脱骨折16指，伴肌腱部分缺损7指。处理时间为伤后30min～5天。
, 百拇医药
2 治疗方法
2.1 非手术治疗 我们采用铝条支具固定远侧指间关节于背伸位，近侧指间关节半屈曲位6周，此种方法适用于闭合型锤状指及因钝性损伤，肌腱连续性丧失，不伴有撕脱骨折或未超过关节面1/3撕脱骨折的锤状指。
2.2 手术治疗
2.2.1 适应证 开放性指伸肌腱损伤，或伴有撕脱骨折(超过关节面1/3)，且伴有远节指骨掌向半脱位的闭合型锤状指。
2.2.2 手术步骤 (1)创口清创。如果肌腱暴露不充分，则可将创口稍做扩大。闭合型锤状指可于背侧取“Z”形切口，充分暴露Ⅰ区伸指肌腱。(2)将远侧指间关节置于背伸位，在C臂X线机透视下，从指尖将克氏针穿入，穿过远节指骨及远侧指间关节，直至中节指骨中部。(3)修复肌腱，即使断缘不齐，只要供血良好，不需作过多修整。用5-0丝线“8”字缝合肌腱。(4)有肌腱组织和皮肤组织部分缺损不能直接缝合者，应先行复合组织移植覆盖创口，二期肌腱移植修复肌腱缺损。(5)如伴有撕脱骨折，将背侧撕脱骨片行向掌侧拉出式缝合，并用钮扣固定于指腹处。(6)止血，关闭创口，留置引流条。
, 百拇医药
2.2.3 术后处理 (1)用石膏固定患指并使近侧指间关节于半屈曲位6周。(2)行抗炎治疗。(3)6周时拆除石膏，拔除克氏针，开始主动活动锻炼。
3 结果
3.1 评定标准 优:患指远侧指间关节无肿痛，伸屈范围、力量正常;良:远侧指间关节无肿痛，伸屈比邻指差10°以内，力量基本正常;可:远侧指间关节无肿痛，伸屈比邻指差10°以上，伸指力量减弱;差:仍是锤状指畸形。
3.2 疗效评定 随访6个月～2年，按上述评定标准评定;优56指;良10指;可4指;差1指。全组优良率93.0%。
4 讨论
伸指肌腱自前臂背侧肌肉-肌腱交界处至手指末节指骨基底背侧抵止处，除腕背部一段肌腱位于纤维鞘管内，其余各部的肌腱均位于皮下[2]。接近止点的终腱菲薄，呈半透明状，与中节指骨骨膜疏松相连，与远侧指间关节囊紧密愈着，随囊止于远节指骨底的背侧及背外侧[3]。与屈肌腱不同的是指背肌腱扁、薄、阔，无腱鞘包裹，仅借少量疏松组织存在于骨面与皮肤之间，位置表浅容易断裂，损伤率高。
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闭合型Ⅰ区伸指肌腱区损伤多由突然暴力作用于指端所致，肌腱多由止点处撕裂，不适于行切开肌腱吻合术，应首选保守治疗。如断裂伸肌腱止点处尚有少许腱性组织与关节囊或软组织相连，手指下垂不明显，仅表现为伸指无力，但随时间延长，锤状指逐渐明显且断裂肌腱近端回缩而并发近位指间关节过伸。所以闭合型锤状指的早期诊断与治疗尤为重要。
非手术治疗锤状指，外固定时间为6周，如固定时间短，肌腱愈合不坚固，活动时已经愈合的缝合口可被撕脱，而复发锤状指。固定时间过长，将影响指间关节功能恢复。在固定期间，如发生外固定松动或变形应立即调整或更换外固定。手术治疗锤状指，即使有效的修复伸肌腱，如果没有有效的固定方式，在活动中肌腱缝合口可被撕脱。我们采取的是克氏针和石膏双重固定。如果条件有限，不能采取克氏针内固定，一定要采用铝条、石膏等有效的固定工具，以保证肌腱良好的生长恢复。
参考文献
1 戴维.E.布郎.美国最新临床医学问答—骨科学.北京:海洋出版社，2002，243.
2 王澍寰.手外科学.北京:人民卫生出版社，1999，457，461.
3 高士谦.实用解剖图谱.上海:上海科学技术出版社，1980，232.
作者单位:1 110024沈阳医学院附属中心医院手外科
2 110024东北输变电设备集团中心医院
(收稿日期:2003-09-05)
(编辑刘 娜), http://www.100md.com(富玲)
手指Ⅰ区伸指肌腱断裂或撕脱引起的远侧指间关节屈曲畸形称为锤状指[1]，在临床上较为常见。如果早期处理不当，可造成远侧指间关节不能伸直或伸直不全，近侧指间关节容易发生过伸倾向，既造成功能障碍，又影响美观，晚期处理效果欠佳。所以在患病早期，选择正确有效的治疗方案尤为重要。我们于2001年5月～2003年5月，针对64例急性锤状指畸形，根据其病因和临床表现不同有选择的采用非手术治疗或手术治疗，均取得了良好疗效，现报告如下。
1 临床资料
2年内共收治锤状指患者64例，共71指，均表现为手指末节下垂，主动伸指功能丧失。其中男42例，女22例，年龄12～60岁。损伤示指26指，中指23指，环指14指，小指8指。闭和性损伤32指，其中篮球、排球、手球16指;摔伤9指;挤压伤7指。开放性损伤39指，其中刀割伤19指;机器挤压伤13指;其他7指。伴撕脱骨折16指，伴肌腱部分缺损7指。处理时间为伤后30min～5天。
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2 治疗方法
2.1 非手术治疗 我们采用铝条支具固定远侧指间关节于背伸位，近侧指间关节半屈曲位6周，此种方法适用于闭合型锤状指及因钝性损伤，肌腱连续性丧失，不伴有撕脱骨折或未超过关节面1/3撕脱骨折的锤状指。
2.2 手术治疗
2.2.1 适应证 开放性指伸肌腱损伤，或伴有撕脱骨折(超过关节面1/3)，且伴有远节指骨掌向半脱位的闭合型锤状指。
2.2.2 手术步骤 (1)创口清创。如果肌腱暴露不充分，则可将创口稍做扩大。闭合型锤状指可于背侧取“Z”形切口，充分暴露Ⅰ区伸指肌腱。(2)将远侧指间关节置于背伸位，在C臂X线机透视下，从指尖将克氏针穿入，穿过远节指骨及远侧指间关节，直至中节指骨中部。(3)修复肌腱，即使断缘不齐，只要供血良好，不需作过多修整。用5-0丝线“8”字缝合肌腱。(4)有肌腱组织和皮肤组织部分缺损不能直接缝合者，应先行复合组织移植覆盖创口，二期肌腱移植修复肌腱缺损。(5)如伴有撕脱骨折，将背侧撕脱骨片行向掌侧拉出式缝合，并用钮扣固定于指腹处。(6)止血，关闭创口，留置引流条。
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2.2.3 术后处理 (1)用石膏固定患指并使近侧指间关节于半屈曲位6周。(2)行抗炎治疗。(3)6周时拆除石膏，拔除克氏针，开始主动活动锻炼。
3 结果
3.1 评定标准 优:患指远侧指间关节无肿痛，伸屈范围、力量正常;良:远侧指间关节无肿痛，伸屈比邻指差10°以内，力量基本正常;可:远侧指间关节无肿痛，伸屈比邻指差10°以上，伸指力量减弱;差:仍是锤状指畸形。
3.2 疗效评定 随访6个月～2年，按上述评定标准评定;优56指;良10指;可4指;差1指。全组优良率93.0%。
4 讨论
伸指肌腱自前臂背侧肌肉-肌腱交界处至手指末节指骨基底背侧抵止处，除腕背部一段肌腱位于纤维鞘管内，其余各部的肌腱均位于皮下[2]。接近止点的终腱菲薄，呈半透明状，与中节指骨骨膜疏松相连，与远侧指间关节囊紧密愈着，随囊止于远节指骨底的背侧及背外侧[3]。与屈肌腱不同的是指背肌腱扁、薄、阔，无腱鞘包裹，仅借少量疏松组织存在于骨面与皮肤之间，位置表浅容易断裂，损伤率高。
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闭合型Ⅰ区伸指肌腱区损伤多由突然暴力作用于指端所致，肌腱多由止点处撕裂，不适于行切开肌腱吻合术，应首选保守治疗。如断裂伸肌腱止点处尚有少许腱性组织与关节囊或软组织相连，手指下垂不明显，仅表现为伸指无力，但随时间延长，锤状指逐渐明显且断裂肌腱近端回缩而并发近位指间关节过伸。所以闭合型锤状指的早期诊断与治疗尤为重要。
非手术治疗锤状指，外固定时间为6周，如固定时间短，肌腱愈合不坚固，活动时已经愈合的缝合口可被撕脱，而复发锤状指。固定时间过长，将影响指间关节功能恢复。在固定期间，如发生外固定松动或变形应立即调整或更换外固定。手术治疗锤状指，即使有效的修复伸肌腱，如果没有有效的固定方式，在活动中肌腱缝合口可被撕脱。我们采取的是克氏针和石膏双重固定。如果条件有限，不能采取克氏针内固定，一定要采用铝条、石膏等有效的固定工具，以保证肌腱良好的生长恢复。
参考文献
1 戴维.E.布郎.美国最新临床医学问答—骨科学.北京:海洋出版社，2002，243.
2 王澍寰.手外科学.北京:人民卫生出版社，1999，457，461.
3 高士谦.实用解剖图谱.上海:上海科学技术出版社，1980，232.
作者单位:1 110024沈阳医学院附属中心医院手外科
2 110024东北输变电设备集团中心医院
(收稿日期:2003-09-05)
(编辑刘 娜), http://www.100md.com(富玲)