卫生保健的质量管理与提高
【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2003)11-1058-02
近年来，在医疗管理体制改革中，引入科学的管理理论和方法已使医院管理向规范化和现代化迈进。而全面质量管理(Total Quality Management，TQM)的引入及实施，更有力地推进了我国医院质量管理进程。TQM的概念首先在美国形成，并得以发展。现介绍近年来美国卫生质量管理理论研究成果，分析卫生保健服务中存在的质量问题，介绍卫生保健质量测评的方法，探讨提高我国卫生保健质量的策略。
1 卫生保健质量及存在的问题
卫生保健质量可界定为为个体和群体的卫生健康服务所能达到的期望健康结果与目前实际达到的职业水平的一致程度。高质量的医疗保健服务应该最大限度地增加良好的健康结果。显然，高消费的医疗保健服务不等于高质量的医疗服务。高质量的医疗保健服务才是医疗卫生事业的最高追求。而实现此目标的第一步则是发现卫生保健质量问题，采取对策，完善提高。
, 百拇医药
卫生保健服务中存在的质量问题可归纳为3大类 [1] :对卫生保健服务的过度使用、未充分使用及使用不当。过度使用即提供不必要的、过度的卫生服务，造成不必要的卫生资源浪费，却达不到良好的卫生保健效果。在我国盲目追求卫生保健服务高消费，已使使用不当服务的卫生保健质量缺陷日渐突出。未充分使用指应该提供而未能提供的服务;或给予了医疗服务，却未能满足病人的需求，也未能达到卫生健康服务宗旨。在我国，这涉及到敏感的农村医疗保健服务及医护人员职业道德问题。使用不当往往是虽然选择了合适的卫生服务，但未能正确、有效地使用，这主要是医疗技术问题。由此可见，目前，我们的卫生保健服务中存在着严重的质量问题。
2 卫生保健质量的测量及评价
卫生保健质量的测量及评价是质量管理的关键所在。制订适合国情、适应医疗卫生改革和发展的卫生保健测量标准，并对其进行评价，不仅能全面提高质量管理水平，而且是医院管理科学化、现代化的需要。同时也是卫生管理者重要的研究课题。
, 百拇医药
目前，国内常使用的平均住院日、死亡率、发病率等质量测评指标已不能适应现代医学科学发展和质量管理理论的发展。新的质量指标要求测有关病人期望值资料，即测量病人希望得到的医疗服务医疗结果的指标。卫生保健服务就是满足病人需求(要求)的综合性有形和无形利益的结果。因此，通过对病人满意度调查来评价医疗质量就成为一种新的、有效的质量标准，实践中，可从以下3个方面进行有效的质量标准测量及评价 [2] :(1)结构标准(Structure):即实施保健的投入和成分，它包括物质资源(如设备、仪器、资金)、人力资源(如人员的数量和资格)和组织结构(如医务人员的组织结构、专家评审方法等)。(2)过程标准(Proˉcess):即在接受或提供保健活动中，病人和医务人员的行为活动。(3)结果标准(Outcome):即保健服务对病人和人群健康状况的影响，它包括病人有关知识和行为改变、健康状况改变、病人对保健服务满意程度等。三者构成一个连续的、辩证统一的有机整体，目前，国内质量控制方法多侧重于结果标准的测评，而忽视了对结构及过程标准的测评，这是片面的、不完全的。专家们也多认为单纯对某个方面进行测评，是有缺陷的，结果很难定义及测量和控制。Finison也反对单纯测评结果，他认为卫生保健提供者应该重视提高卫生服务实施的过程，而不仅仅是改进结果，因为卫生保健结果受诸多因素(如病人健康、疾病严重程度、医疗行为)影响 [3] ，所以仅仅用结果测量和分析质量是片面及不正确的。
, 百拇医药
据此可以认为，建立综合的质量测评体系及方法无论在理论研究还是管理实践中都有很大意义。在医院管理实践中，通过合理分配卫生资源，调整保健投入和成分(控制结构标准)，规范医疗行为(优化过程标准)，将达到医患两者均满意的优质服务(良好的结果标准)。在此，需要特别提出的是通过合理分配卫生资源，改变学科建制，将医疗服务对象由单个病人转向整个人群，进而实现由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，对全面提高卫生保健服务质量具有极其重要的意义。
拟订测评指标必须符合以下标准 [4] :①客观性，可测量性;②指标需以目前的知识和临床经验为基础;③指标应具有敏感性，即有较高的识别质量问题的比例;④指标应具有特异性(较低的假阳性比例);⑤指标能反映保健结构、过程和结果;⑥如果是结果标准，应与过程紧密相关;⑦如果是过程标准，应与重要结果密切相关。例如控制高血压作为过程标准，与冠心病等结果密切相关。因此，是一个好标准。
卫生保健质量包括技术质量和功能质量，前者指服务质量，往往是定量指标，如平均住院日、感染率、再入院率等;后者指提供服务方式的质量，如医、技、护的态度，病房整洁情况，医院食品质量等，往往是定性指标。显然技术质量易于操作，而病人往往更关心功能质量;管理者应注重研究功能指标的操作，在实际工作中，同时测量及评价技术质量和功能质量，全面提高卫生保健质量。
, http://www.100md.com
3 提高卫生保健的策略 [5，6]
制订适宜的提高卫生保健的策略并予以实施是TQM的目标，包括:(1)制订规划和监督实施，这是目前普遍使用的质量管理技术。其原理是，制订高质量的卫生保健标准，监测服务者是否达到这些标准，对未达标者予以处罚。其优点显而易见，一是能有效地监督;二是涉及面广并能收集标准化资料。规划的缺点是缺乏灵活性，不利于调动人的积极性，也难以适应变化的环境。(2)加强对各级各类医务人员管理，从提高各级、各类医务人员服务质量入手，全面提高医疗水平。在我国，这一策略显得尤为重要。研究如何适应迅速变革社会，如何提高医护人员医术和医德。特别是后者，应是医疗卫生管理者、质量管理人员的重要任务。(3)竞争，这是近年来在美国倍受关注的提高卫生保健 的策略。其内涵足，将有关质量信息公布于众，鼓励消费者选择高质量的医护人员及医院、健康规划，从而引起医院、医护人员的竞争，并由此全面提高卫生保健质量。此策略的优点是充分利用竞争在质量提高服务中的强大促进动力。其缺点是在现实社会中操作起来有一定难度。
, 百拇医药
规划、职业特性和竞争，3个策略各有优、缺点，只有综合3个策略，取长补短，灵活使用，才能达到全面提高卫生保健服务质量的总目标。
参考文献
1 Meisenheimler CC.Improving quality:A guid to effective programs.Gaitherburg，MD:Aspen，1997，148-156.
2 Donabedian A.Some basic issues in evaluating the quality of care.Issues inevaluation research.New York NY:American Nures’s Association，1976，343-356.
3 Lohr KN，Finison.Medical care:A strategv for quality assurance Vol1.Institute of Medicine.National Academy Press，washington DC，1990，458.
, 百拇医药
4 Graham No.Quality in health care:Theory(1)application and evoluˉtion.Gaitherburg MD:Aspen，1995，45-48.
5 Berwick DM.Toward and applied technology for quality measurement in healthcare.Med Decis Making，1988，8:253-258.
6 ChassinMR.Quality improvement nearing the21st century:prospectsand perils.American Journal of Medical Quality，1996，11:4.
作者单位:430030湖北武汉华中科技大学同济医学院
(编辑 亦平), 百拇医药(刘越泽)
近年来，在医疗管理体制改革中，引入科学的管理理论和方法已使医院管理向规范化和现代化迈进。而全面质量管理(Total Quality Management，TQM)的引入及实施，更有力地推进了我国医院质量管理进程。TQM的概念首先在美国形成，并得以发展。现介绍近年来美国卫生质量管理理论研究成果，分析卫生保健服务中存在的质量问题，介绍卫生保健质量测评的方法，探讨提高我国卫生保健质量的策略。
1 卫生保健质量及存在的问题
卫生保健质量可界定为为个体和群体的卫生健康服务所能达到的期望健康结果与目前实际达到的职业水平的一致程度。高质量的医疗保健服务应该最大限度地增加良好的健康结果。显然，高消费的医疗保健服务不等于高质量的医疗服务。高质量的医疗保健服务才是医疗卫生事业的最高追求。而实现此目标的第一步则是发现卫生保健质量问题，采取对策，完善提高。
, 百拇医药
卫生保健服务中存在的质量问题可归纳为3大类 [1] :对卫生保健服务的过度使用、未充分使用及使用不当。过度使用即提供不必要的、过度的卫生服务，造成不必要的卫生资源浪费，却达不到良好的卫生保健效果。在我国盲目追求卫生保健服务高消费，已使使用不当服务的卫生保健质量缺陷日渐突出。未充分使用指应该提供而未能提供的服务;或给予了医疗服务，却未能满足病人的需求，也未能达到卫生健康服务宗旨。在我国，这涉及到敏感的农村医疗保健服务及医护人员职业道德问题。使用不当往往是虽然选择了合适的卫生服务，但未能正确、有效地使用，这主要是医疗技术问题。由此可见，目前，我们的卫生保健服务中存在着严重的质量问题。
2 卫生保健质量的测量及评价
卫生保健质量的测量及评价是质量管理的关键所在。制订适合国情、适应医疗卫生改革和发展的卫生保健测量标准，并对其进行评价，不仅能全面提高质量管理水平，而且是医院管理科学化、现代化的需要。同时也是卫生管理者重要的研究课题。
, 百拇医药
目前，国内常使用的平均住院日、死亡率、发病率等质量测评指标已不能适应现代医学科学发展和质量管理理论的发展。新的质量指标要求测有关病人期望值资料，即测量病人希望得到的医疗服务医疗结果的指标。卫生保健服务就是满足病人需求(要求)的综合性有形和无形利益的结果。因此，通过对病人满意度调查来评价医疗质量就成为一种新的、有效的质量标准，实践中，可从以下3个方面进行有效的质量标准测量及评价 [2] :(1)结构标准(Structure):即实施保健的投入和成分，它包括物质资源(如设备、仪器、资金)、人力资源(如人员的数量和资格)和组织结构(如医务人员的组织结构、专家评审方法等)。(2)过程标准(Proˉcess):即在接受或提供保健活动中，病人和医务人员的行为活动。(3)结果标准(Outcome):即保健服务对病人和人群健康状况的影响，它包括病人有关知识和行为改变、健康状况改变、病人对保健服务满意程度等。三者构成一个连续的、辩证统一的有机整体，目前，国内质量控制方法多侧重于结果标准的测评，而忽视了对结构及过程标准的测评，这是片面的、不完全的。专家们也多认为单纯对某个方面进行测评，是有缺陷的，结果很难定义及测量和控制。Finison也反对单纯测评结果，他认为卫生保健提供者应该重视提高卫生服务实施的过程，而不仅仅是改进结果，因为卫生保健结果受诸多因素(如病人健康、疾病严重程度、医疗行为)影响 [3] ，所以仅仅用结果测量和分析质量是片面及不正确的。
, 百拇医药
据此可以认为，建立综合的质量测评体系及方法无论在理论研究还是管理实践中都有很大意义。在医院管理实践中，通过合理分配卫生资源，调整保健投入和成分(控制结构标准)，规范医疗行为(优化过程标准)，将达到医患两者均满意的优质服务(良好的结果标准)。在此，需要特别提出的是通过合理分配卫生资源，改变学科建制，将医疗服务对象由单个病人转向整个人群，进而实现由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，对全面提高卫生保健服务质量具有极其重要的意义。
拟订测评指标必须符合以下标准 [4] :①客观性，可测量性;②指标需以目前的知识和临床经验为基础;③指标应具有敏感性，即有较高的识别质量问题的比例;④指标应具有特异性(较低的假阳性比例);⑤指标能反映保健结构、过程和结果;⑥如果是结果标准，应与过程紧密相关;⑦如果是过程标准，应与重要结果密切相关。例如控制高血压作为过程标准，与冠心病等结果密切相关。因此，是一个好标准。
卫生保健质量包括技术质量和功能质量，前者指服务质量，往往是定量指标，如平均住院日、感染率、再入院率等;后者指提供服务方式的质量，如医、技、护的态度，病房整洁情况，医院食品质量等，往往是定性指标。显然技术质量易于操作，而病人往往更关心功能质量;管理者应注重研究功能指标的操作，在实际工作中，同时测量及评价技术质量和功能质量，全面提高卫生保健质量。
, http://www.100md.com
3 提高卫生保健的策略 [5，6]
制订适宜的提高卫生保健的策略并予以实施是TQM的目标，包括:(1)制订规划和监督实施，这是目前普遍使用的质量管理技术。其原理是，制订高质量的卫生保健标准，监测服务者是否达到这些标准，对未达标者予以处罚。其优点显而易见，一是能有效地监督;二是涉及面广并能收集标准化资料。规划的缺点是缺乏灵活性，不利于调动人的积极性，也难以适应变化的环境。(2)加强对各级各类医务人员管理，从提高各级、各类医务人员服务质量入手，全面提高医疗水平。在我国，这一策略显得尤为重要。研究如何适应迅速变革社会，如何提高医护人员医术和医德。特别是后者，应是医疗卫生管理者、质量管理人员的重要任务。(3)竞争，这是近年来在美国倍受关注的提高卫生保健 的策略。其内涵足，将有关质量信息公布于众，鼓励消费者选择高质量的医护人员及医院、健康规划，从而引起医院、医护人员的竞争，并由此全面提高卫生保健质量。此策略的优点是充分利用竞争在质量提高服务中的强大促进动力。其缺点是在现实社会中操作起来有一定难度。
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规划、职业特性和竞争，3个策略各有优、缺点，只有综合3个策略，取长补短，灵活使用，才能达到全面提高卫生保健服务质量的总目标。
参考文献
1 Meisenheimler CC.Improving quality:A guid to effective programs.Gaitherburg，MD:Aspen，1997，148-156.
2 Donabedian A.Some basic issues in evaluating the quality of care.Issues inevaluation research.New York NY:American Nures’s Association，1976，343-356.
3 Lohr KN，Finison.Medical care:A strategv for quality assurance Vol1.Institute of Medicine.National Academy Press，washington DC，1990，458.
, 百拇医药
4 Graham No.Quality in health care:Theory(1)application and evoluˉtion.Gaitherburg MD:Aspen，1995，45-48.
5 Berwick DM.Toward and applied technology for quality measurement in healthcare.Med Decis Making，1988，8:253-258.
6 ChassinMR.Quality improvement nearing the21st century:prospectsand perils.American Journal of Medical Quality，1996，11:4.
作者单位:430030湖北武汉华中科技大学同济医学院
(编辑 亦平), 百拇医药(刘越泽)