内镜在胆管结石诊治中的作用
【摘要】 目的 探讨内镜在胆管结石诊治中的作用。方法 回顾性分析总结术前、术中、术后联合应用内镜诊断和治疗胆管结石329例。结果 全组均经内镜检查明确诊断，其中肝内胆管结石216例，同时合并肝外胆管结石103例，合并不同部位肝内胆管狭窄56例。单纯肝外胆管结石113例。54例肝外胆管结石行EST取石成功。275例开腹手术，术中均用胆道镜检查取石，术后用胆道镜检查取石24例(8.7%)，胆管仍残留结石7例(2.5%)。结论 术前、术中、术后联合应用内镜诊断和治疗，可大大降低残石率，是目前治疗胆管结石最有效的方法。
关键词 内镜 胆管结石
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)04-0515-02
Use of endoscope in diagnosis and
treatment of biliary calculi
, http://www.100md.com
Zhu Hong，Li Lichun，Li Yuehua，et al.
Department of Surgery，Second Affiliated Hospital，Kunming Medial College，Kunming650101.
【Abstract】 Objective To explore use of endoscope in diagnosis and treatment of hepatolithiasis.Methods Preoperatively，intraoperatively and postoperatively endocopic diagnosis therapy for hepatolithiasis in329patients was discussed retrospectively.Results The diagnosis was made by endoscopy in all patients who included113cholangiˉolithiasis and216patients with hepatolithiasis.Of these216patients103coexisted with cholangiolithiasis and56intraˉhepatic biliary duct stenosis.Stones were removed out by EST successfully in54patients with cholangiolithiasis.During operation choledochofiberscope was used to detect and withdrawn stones in275patients.After operation choledoˉchofiberscope was used to detect and withdrawn stones in24patients(8.7%)，but the residual stone remained in7paˉtients(2.5%).Conclusion Operation combining with preoperatively，intraoperativelyand postoperatuvely endoscopic diagnosis and therapy can lower the postoperative residual stone rate of hepatolithiasis.It is the most effective for bilˉiary calculi and should be widely used clinically.
, http://www.100md.com
Key words endoscope cholangiolithiasis
在我国胆管结石是临床常见的胆道疾病，术后胆管残留与再发结石仍是困扰临床医生的一个重要问题。随着内镜技术的进步和普及，胆管结石的诊断和治疗效果有了较大的提高，术后胆管残留与再发结石率有较大的降低。我科在1996年1月～2001年12月间收治胆管结石329例，术前、术中、术后联合应用内镜诊断和治疗，收到良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组329例，男140例，女189例。年龄16～82岁。全组术前均行ERCP检查，329例中左肝管结石97例(29.5%)，右肝管结石45例(13.7%)，左右肝内胆管均有结石74例(22.5%)，单纯肝外胆管结石113例(34.3%)。在216例肝内胆管结石中合并不同部位肝内胆管狭窄56例(25.9%)，而狭窄段以上胆管均有不同程度扩张并多发结石，合并肝叶或肝段萎缩9例(4.2%)，合并胆管癌2例(0.9%)，同时存在肝外胆管结石103例(47.7%)，经手术证实。
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1.2 内镜治疗及结果 113例单纯肝外胆管结石中行EST取石56例(49.6%)，成功取出结石54例(96.4%)，2例未成功转开腹手术治疗。全部275例开腹手术者，术中均用 胆道镜检查取石，术后残留结石24例(8.7%)，再用胆道镜经T管窦道取石或置管滴注中、西药物溶石后取石，胆管仍残留结石7例(2.5%)。其中4例系胆道镜取石2～3次后T型管脱出，窦道封闭未能再行胆道镜取石。3例系残留结石位于右肝管前下支、尾状叶胆管等末梢肝胆管，而结石近端胆管较细，胆道镜不能到达取石。
2 讨论
术前应用内镜检查，可明确诊断胆管结石，了解胆管病理状况，为手术方案的制定提供可靠依据。肝内胆管结石并胆管狭窄是术后残留结石的主要原因。我国肝内胆管结石合并胆管狭窄平均24.28%，高者达41.96% [1] 。如果术前未能明确胆管结石的部位、数量、大小、分布;有无合并胆管狭窄以及狭窄的部位、范围、程度;肝脏有无萎缩、纤维化、硬化等病理状况，则手术时可能有一定的盲目性，难免残留结石或遗留病变，若胆管狭窄未解除则更易残留结石。同时，胆管狭窄也是导致远期再发结石、梗阻性胆管炎、肝脓肿、肝萎缩等病变的主要原因。术前行ERCP检查，良好的胆管显影，不仅可明确结石状况，胆管有无狭窄、扩张，解剖变异、畸形，还能了解胃十二指肠有无病变，是否存在十二指肠乳头旁憩室，乳头有无狭窄、肿瘤等，做好充分术前准备，制定合理全面的手术方式。手术中去除病灶、解除胆管狭窄，保证胆流通畅，配合使用纤维胆道镜，尽可能取净结石，降低术后残石率。同时，消除再发结石的隐患，提高胆管结石的远期治疗效果。本组术前均行ERCP检查，根据检查结果制定不同的手术方式，如肝叶或肝段切除;胆管狭窄剖开，胆肠大口吻合;横断胆总管胆肠吻合;胆管切开取石;EST取石等，有效地降低了术后残石率和再手术率。但ERCP是有创性检查，有可能诱发急性胰腺炎、胆管炎，目前主要是在内镜治疗前施行。在行ERCP前半小时静脉推注思他宁250μg，检查后继续静脉泵入思他宁250μg/h;造影时注意导管和内镜的消毒灭菌，推注造影剂不能过快、压力不能过大，能有效预防急性胰腺炎的发生。
, 百拇医药
术中术后应用纤维胆道镜是降低残留结石率的有效手段。文献报道我国肝内胆管结石在未用胆道镜以前，术后残留结石率约30.36% [1] ，高者达76.6% [2] 。胆道镜应用于临床以后，残留结石率大为降低，为2%～10% [3，4] 。术中主要是通过手术切开的肝外胆管和合并狭窄的肝内胆管，或肝叶、肝段切除后的肝断面胆管置入胆道镜检查和取石。术中胆道镜可以直接进入肝内胆管，尤其是分支胆管，在直视下检查、取石，或指导器械取石，提高术中结石取净率，最大限度地减少胆管的残留结石。术中胆道镜检查若发现胆管壁病变，还可经胆道镜取活检，及时诊断，争取术中一并解决。本组2例术前ERCP诊断胆管结石并狭窄，术中胆道镜取活检报告为胆管癌，即行肝叶切除。术后经T型管造影仍有残留结石者，可在术后6周经T管窦道取石。术后远期再发结石者可通过原胆肠吻合术时设置的皮下空肠盲袢取石。结石过大或嵌顿者，可经胆道镜用超声、液电、激光、碎石篮等方法进行碎石后取石，以提高取石成功率。还可经胆道镜置管于嵌顿结石旁，滴注中、西药物溶石后取石。我科统计过一组病例，在未使用胆道镜前(1964～1979年)收治的519例肝胆管结石中，有220例(42.4%)因残留或复发结石再手术。而906例(1980年以后)术中术后联合应用胆道镜碎石取石，残留结石率2.1%(19/906)。本组275例术中术后联合应用胆道镜检查、取石，残留结石7例(2.5%)。因此胆道镜是取出和取净胆管结石最有效的方法，是治疗胆管结石病不可缺少的设备和技术。
, http://www.100md.com
内镜下乳头括约肌切开取石可治疗部分肝外胆管结石，避免开腹手术。内镜下乳头括约肌切开取石术(Endoˉscopic sphincterotomy forlithotomy，EST-L)是在内镜逆行胰胆 管造影术(ERCP)基础上，切开十二指肠乳头括约肌(EST)，使结石自然排出或用各种碎石取石方法取石，从而达到胆管减压，治疗肝外胆管结石与十二指肠乳头狭窄等疾患的一种微创外科技术。自1974年Kawai和Classen等人首次采用EST治疗胆总管结石以来，已成为临床上逐步替代开腹手术治疗部分胆胰疾病的新的内镜技术。它具有操作简便，创伤小，并发症少，死亡率低，治疗效果好等优点。对肝外胆管结石同时伴有内科疾病(如心血管疾病，严重糖尿病，呼吸功能、肝、肾功能严重障碍)而难以耐受开腹手术的病人，或不愿接受开腹手术的病人是一种较为安全而有效的治疗方法。本组56例行EST-L，54例成功取出结石，避免了开腹手术。
十二指肠乳头切开后病人情况允许，可立即行网篮取石或气囊导管排石。结石>1cm者行机械碎石后取石。过大结石强行拖出，可致Oddi括约肌撕裂出血;而乳头切开口过大又可致Oddi括约肌失去“闸门”作用，发生反流性胆管炎。取石结束后置入鼻胆管引流，可降低急性胰腺炎、胆管炎的发生率。在EST基础上开展的胆道子母镜技术可直视下观察胆管内情况，了解结石状况，配合机械碎石、液电碎石、激光碎石等治疗胆总管内较大结石、嵌顿结石或网篮取石失败者。
, http://www.100md.com
随着胆道内镜设备和器材的不断改进，应用技术的不断提高，胆道内镜在胆管结石中的应用范围将不断拓宽，合理的手术方式与熟练的胆道内镜技术有机结合，将进一步提高胆管结石的治疗效果，降低胆管残留结石和再发结石率，提高治愈率。可以认为，术前、术中、术后联合应用内镜是目前治疗胆管结石最有效的方法，具有广阔的临床应用前景。
参考文献
1 黄志强，顾倬云，张晓卫，等.我国肝内胆管结石外科治疗的现况.中华外科杂志，1988，26(9):513-522.
2 刘国礼，张宝善，李雅舫，等.中西医结合治疗胆道手术后残余结石.中华外科杂志，1980，18(4):296-299.
3 冯实秋，张宝善，魏九九，等.疑难肝内结石的胆镜治疗.中华肝胆外科杂志，2000，6(3):168-169.
4 田伏洲，张炳印，赵铁军，等.纤维胆道镜治疗肝内胆管结石19年回顾.中华肝胆外科杂志，2000，6(3):187-189.
(编辑 何蓓), http://www.100md.com(朱红 李立春 李越华 李晓)
关键词 内镜 胆管结石
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)04-0515-02
Use of endoscope in diagnosis and
treatment of biliary calculi
, http://www.100md.com
Zhu Hong，Li Lichun，Li Yuehua，et al.
Department of Surgery，Second Affiliated Hospital，Kunming Medial College，Kunming650101.
【Abstract】 Objective To explore use of endoscope in diagnosis and treatment of hepatolithiasis.Methods Preoperatively，intraoperatively and postoperatively endocopic diagnosis therapy for hepatolithiasis in329patients was discussed retrospectively.Results The diagnosis was made by endoscopy in all patients who included113cholangiˉolithiasis and216patients with hepatolithiasis.Of these216patients103coexisted with cholangiolithiasis and56intraˉhepatic biliary duct stenosis.Stones were removed out by EST successfully in54patients with cholangiolithiasis.During operation choledochofiberscope was used to detect and withdrawn stones in275patients.After operation choledoˉchofiberscope was used to detect and withdrawn stones in24patients(8.7%)，but the residual stone remained in7paˉtients(2.5%).Conclusion Operation combining with preoperatively，intraoperativelyand postoperatuvely endoscopic diagnosis and therapy can lower the postoperative residual stone rate of hepatolithiasis.It is the most effective for bilˉiary calculi and should be widely used clinically.
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Key words endoscope cholangiolithiasis
在我国胆管结石是临床常见的胆道疾病，术后胆管残留与再发结石仍是困扰临床医生的一个重要问题。随着内镜技术的进步和普及，胆管结石的诊断和治疗效果有了较大的提高，术后胆管残留与再发结石率有较大的降低。我科在1996年1月～2001年12月间收治胆管结石329例，术前、术中、术后联合应用内镜诊断和治疗，收到良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组329例，男140例，女189例。年龄16～82岁。全组术前均行ERCP检查，329例中左肝管结石97例(29.5%)，右肝管结石45例(13.7%)，左右肝内胆管均有结石74例(22.5%)，单纯肝外胆管结石113例(34.3%)。在216例肝内胆管结石中合并不同部位肝内胆管狭窄56例(25.9%)，而狭窄段以上胆管均有不同程度扩张并多发结石，合并肝叶或肝段萎缩9例(4.2%)，合并胆管癌2例(0.9%)，同时存在肝外胆管结石103例(47.7%)，经手术证实。
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1.2 内镜治疗及结果 113例单纯肝外胆管结石中行EST取石56例(49.6%)，成功取出结石54例(96.4%)，2例未成功转开腹手术治疗。全部275例开腹手术者，术中均用 胆道镜检查取石，术后残留结石24例(8.7%)，再用胆道镜经T管窦道取石或置管滴注中、西药物溶石后取石，胆管仍残留结石7例(2.5%)。其中4例系胆道镜取石2～3次后T型管脱出，窦道封闭未能再行胆道镜取石。3例系残留结石位于右肝管前下支、尾状叶胆管等末梢肝胆管，而结石近端胆管较细，胆道镜不能到达取石。
2 讨论
术前应用内镜检查，可明确诊断胆管结石，了解胆管病理状况，为手术方案的制定提供可靠依据。肝内胆管结石并胆管狭窄是术后残留结石的主要原因。我国肝内胆管结石合并胆管狭窄平均24.28%，高者达41.96% [1] 。如果术前未能明确胆管结石的部位、数量、大小、分布;有无合并胆管狭窄以及狭窄的部位、范围、程度;肝脏有无萎缩、纤维化、硬化等病理状况，则手术时可能有一定的盲目性，难免残留结石或遗留病变，若胆管狭窄未解除则更易残留结石。同时，胆管狭窄也是导致远期再发结石、梗阻性胆管炎、肝脓肿、肝萎缩等病变的主要原因。术前行ERCP检查，良好的胆管显影，不仅可明确结石状况，胆管有无狭窄、扩张，解剖变异、畸形，还能了解胃十二指肠有无病变，是否存在十二指肠乳头旁憩室，乳头有无狭窄、肿瘤等，做好充分术前准备，制定合理全面的手术方式。手术中去除病灶、解除胆管狭窄，保证胆流通畅，配合使用纤维胆道镜，尽可能取净结石，降低术后残石率。同时，消除再发结石的隐患，提高胆管结石的远期治疗效果。本组术前均行ERCP检查，根据检查结果制定不同的手术方式，如肝叶或肝段切除;胆管狭窄剖开，胆肠大口吻合;横断胆总管胆肠吻合;胆管切开取石;EST取石等，有效地降低了术后残石率和再手术率。但ERCP是有创性检查，有可能诱发急性胰腺炎、胆管炎，目前主要是在内镜治疗前施行。在行ERCP前半小时静脉推注思他宁250μg，检查后继续静脉泵入思他宁250μg/h;造影时注意导管和内镜的消毒灭菌，推注造影剂不能过快、压力不能过大，能有效预防急性胰腺炎的发生。
, 百拇医药
术中术后应用纤维胆道镜是降低残留结石率的有效手段。文献报道我国肝内胆管结石在未用胆道镜以前，术后残留结石率约30.36% [1] ，高者达76.6% [2] 。胆道镜应用于临床以后，残留结石率大为降低，为2%～10% [3，4] 。术中主要是通过手术切开的肝外胆管和合并狭窄的肝内胆管，或肝叶、肝段切除后的肝断面胆管置入胆道镜检查和取石。术中胆道镜可以直接进入肝内胆管，尤其是分支胆管，在直视下检查、取石，或指导器械取石，提高术中结石取净率，最大限度地减少胆管的残留结石。术中胆道镜检查若发现胆管壁病变，还可经胆道镜取活检，及时诊断，争取术中一并解决。本组2例术前ERCP诊断胆管结石并狭窄，术中胆道镜取活检报告为胆管癌，即行肝叶切除。术后经T型管造影仍有残留结石者，可在术后6周经T管窦道取石。术后远期再发结石者可通过原胆肠吻合术时设置的皮下空肠盲袢取石。结石过大或嵌顿者，可经胆道镜用超声、液电、激光、碎石篮等方法进行碎石后取石，以提高取石成功率。还可经胆道镜置管于嵌顿结石旁，滴注中、西药物溶石后取石。我科统计过一组病例，在未使用胆道镜前(1964～1979年)收治的519例肝胆管结石中，有220例(42.4%)因残留或复发结石再手术。而906例(1980年以后)术中术后联合应用胆道镜碎石取石，残留结石率2.1%(19/906)。本组275例术中术后联合应用胆道镜检查、取石，残留结石7例(2.5%)。因此胆道镜是取出和取净胆管结石最有效的方法，是治疗胆管结石病不可缺少的设备和技术。
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内镜下乳头括约肌切开取石可治疗部分肝外胆管结石，避免开腹手术。内镜下乳头括约肌切开取石术(Endoˉscopic sphincterotomy forlithotomy，EST-L)是在内镜逆行胰胆 管造影术(ERCP)基础上，切开十二指肠乳头括约肌(EST)，使结石自然排出或用各种碎石取石方法取石，从而达到胆管减压，治疗肝外胆管结石与十二指肠乳头狭窄等疾患的一种微创外科技术。自1974年Kawai和Classen等人首次采用EST治疗胆总管结石以来，已成为临床上逐步替代开腹手术治疗部分胆胰疾病的新的内镜技术。它具有操作简便，创伤小，并发症少，死亡率低，治疗效果好等优点。对肝外胆管结石同时伴有内科疾病(如心血管疾病，严重糖尿病，呼吸功能、肝、肾功能严重障碍)而难以耐受开腹手术的病人，或不愿接受开腹手术的病人是一种较为安全而有效的治疗方法。本组56例行EST-L，54例成功取出结石，避免了开腹手术。
十二指肠乳头切开后病人情况允许，可立即行网篮取石或气囊导管排石。结石>1cm者行机械碎石后取石。过大结石强行拖出，可致Oddi括约肌撕裂出血;而乳头切开口过大又可致Oddi括约肌失去“闸门”作用，发生反流性胆管炎。取石结束后置入鼻胆管引流，可降低急性胰腺炎、胆管炎的发生率。在EST基础上开展的胆道子母镜技术可直视下观察胆管内情况，了解结石状况，配合机械碎石、液电碎石、激光碎石等治疗胆总管内较大结石、嵌顿结石或网篮取石失败者。
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随着胆道内镜设备和器材的不断改进，应用技术的不断提高，胆道内镜在胆管结石中的应用范围将不断拓宽，合理的手术方式与熟练的胆道内镜技术有机结合，将进一步提高胆管结石的治疗效果，降低胆管残留结石和再发结石率，提高治愈率。可以认为，术前、术中、术后联合应用内镜是目前治疗胆管结石最有效的方法，具有广阔的临床应用前景。
参考文献
1 黄志强，顾倬云，张晓卫，等.我国肝内胆管结石外科治疗的现况.中华外科杂志，1988，26(9):513-522.
2 刘国礼，张宝善，李雅舫，等.中西医结合治疗胆道手术后残余结石.中华外科杂志，1980，18(4):296-299.
3 冯实秋，张宝善，魏九九，等.疑难肝内结石的胆镜治疗.中华肝胆外科杂志，2000，6(3):168-169.
4 田伏洲，张炳印，赵铁军，等.纤维胆道镜治疗肝内胆管结石19年回顾.中华肝胆外科杂志，2000，6(3):187-189.
(编辑 何蓓), http://www.100md.com(朱红 李立春 李越华 李晓)