胆石症感染时肝损害与黄疸型肝炎的早期鉴别诊断(附74例分析)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)06-0505-02
胆石症合并感染时多数病例有黄疸及丙氨酸转氨酶升高，在起病初期，尤其是在肝炎的病原学诊断未确立之前及病因未明的肝炎，临床上易与黄疸型肝炎相混淆。本文对我院收治的38例胆石症继发感染伴肝损害者与36例黄疸型肝炎进行了对比分析，旨在探讨二者的早期鉴别要点。
1 临床资料
1.1 病例来源及诊断标准 急性黄疸型肝炎36例(简称肝炎组)均为本院肝病科近6年来的住院患者，其中甲肝23例、乙肝5例，甲乙型混合感染3例，戊肝5例。均根据2000年西安会议关于病毒性肝炎的诊断标准而诊断。全部病例皆具有:(1)典型的症状和体征;(2)血清检查有阳性发现;(3)入院时B超检查无胆石发现。胆石症合并感染致肝损害者38例(简称胆感伴肝损组)，包括胆总管结石28例，肝内胆管结石2例，胆囊结石5例，多部位结石3例。其中临床诊断18例(主要依据CT扫描、B型超声、参考血清酶学及生化指标)，手术确诊20例。38例中除3例HBˉsAg检测阳性外，抗HBV-IgM、抗HAV-IgM、抗HCV、抗HEV均阴性。
, 百拇医药
1.2 年龄与性别 肝炎组发病年龄较轻，10～46岁，>40岁者5例，占13.9%;平均年龄24.1岁。胆感伴肝损组年龄较大，24～72岁，>40岁者24例，占63.2%;平均年龄42.1岁。两组男女之比肝炎组为2.9∶1，胆感伴肝损组为1∶2.6，差异显著，在鉴别诊断中应予重视。
1.3 发病缓急及症状、体征比较 见表1。肝炎组起病较缓，从发病到出现黄疸平均为6.1天;胆感伴肝损组起病急骤，从发病到出现黄疸在2～3天以内者占90%以上。两组病例均有上腹部饱胀不适，食欲不振、尿黄、肝区及右季肋部疼痛等症状。但发生率肝炎组相对多见，且多数病例有自限性发热，显著乏力等类似上感症状，黄疸多在热退时出现。部分病例肝肿大伴压痛，有剧烈腹痛者甚少。胆感伴肝损害者多有发热(合并化脓性梗阻性胆管炎者常有寒战、高热)剧烈腹痛、胆囊区压痛、莫菲征阳性，黄疸常在剧烈腹痛后不久出现。
表1 两组患者主要症状和体征比较 例(略)
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1.4 肝功能及有关实验室检查结果分析 见表2。
表2 两组患者肝功能及有关实验室检查结果分析 例(略 )
1.5 治疗后两组患者肝功能恢复情况比较 见表2。主要观察ALT、TBil、γ-GT3项指标。两组患者在治疗过程中每周查肝功能。肝炎组36例经内科治疗1周ALT复常者3例。余例均见不同程度下降，平均复常时间为3.4周。TBil的下降与ALT基本平行，γ-GT无1例正常，胆感伴肝损组38例中，20例手术者，术后1周ALT复常9例，2周正常11 例。18例抗感染治疗者在感染控制后ALT皆大幅度下降，一般在1～3周内恢复正常(但3例因抗生素停药过早致TBil再度升高，重复用药1周后复常)。ALT平均正常时间为2周，TBil的复常时间平均为1.7周，略早于ALT。γ-GT降至150IU/dI以下者胆感组平均为1.7周，肝炎组为3.3周，差异均有显著性。
2 讨论
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不伴感染的胆石症一般不会致明显的肝损害 [1] ，当胆石症引起胆道梗阻、细菌上行感染时，因胆小管压力不断升高，胆汁淤积，肝组织变性、坏死、间质组织反应而致部分患者发生肝损害。临床上对两类患者进行早期鉴别诊断时应从以下几个方面入手:(1)主要症状和体征的比较。一般来说，黄疸型肝炎食少、恶心、乏力、尿黄等症状较重，并随黄疸加深而加重。黄疸前期部分患者有短期发热和类似上感症状，有热退黄疸出现之特点。而胆石症合并感染者乏力及消化道症状较轻，且不与黄疸上升幅度成正比。多数以发热、剧烈腹痛为首发症状，黄疸常在剧烈腹痛后出现。(2)掌握肝功能变化的特点。胆石症所致的肝损害常继发于胆道梗阻和感染，肝功能异常多呈一过性、波动性，解除梗阻、控制感染后多于短期内恢复正常。而肝炎所致的肝损害为实质性，肝功能的恢复常随主要症状和体征
的改善而逐渐复常。(3)对胆石症合并感染时肝功能异常的评价。就ALT上升的幅度来看，肝炎组常大于胆石症组，在部分甲肝中ALT升高可达数千单位，但在复常的时间上又常常相反。徐氏 [2] 认为正常肝细胞内ALT部分可透过溶解体带入毛细胆管，经胆道排泄入小肠，故胆石症胆道梗阻特别是合并感染时即使肝细胞没有明显病变，仍会引起ALT明显升高，当梗阻解除或感染控制后，常在1～2周内恢复正常。本文胆感伴肝损者ALT的改变，与文献报道的相符 [2，3] ，而这一变化规律很少见于病毒性肝炎，故有助于鉴别诊断。此外，胆石症感染的病例TBil与ALT之变化具有同步性和快速下降之特点，肝炎患者则下降较迟。再从梗阻酶谱的变化情况分析，ALT、γ-GT均属胆管系酶，在大多数胆石症伴感染者均见升高，本组异常率达70%～80%。远高于肝炎组，且出现时间早、升高幅度大、解除病因后下降迅速，与文献报道一致 [3] 。值得注意的是肝炎伴胆汁淤积者，胆管系酶亦升高 [4] ，此时，TC的测定对鉴别诊断很有帮助，胆石症伴胆道梗阻者TC升高，但肝实质病变时往往降低。(4)B型超声检查和肝炎血清病原学检测是鉴别诊断的重要手段和依据，尤其对早期诊断很有价值，应列为常规检查。
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此外，两类患者在年龄和性别上的差异，黄疸出现时间、起病方式均可作为鉴别诊断的参考。
参考文献
1 叶维法.当代肝胆疾病治疗学，第1版.成都:四川科技出版社，2000，841.
2 徐克成.肝病实验室检查的临床意义，第1版.南京:江苏科技出版社，1988，17.
3 李梦东.传染病学新进展，第2版.重庆:重庆科技出版社，1990，171.
4 赵登蕴.病毒性肝炎病人胆道系统损害及其意义.临床内科杂志，1996，7(1):19.
作者单位:224400江苏省阜宁县中医院肝病科
(收稿日期:2003-08-11)
(编辑 梅子), 百拇医药(黄德亚 陈向荣 姚东波)
胆石症合并感染时多数病例有黄疸及丙氨酸转氨酶升高，在起病初期，尤其是在肝炎的病原学诊断未确立之前及病因未明的肝炎，临床上易与黄疸型肝炎相混淆。本文对我院收治的38例胆石症继发感染伴肝损害者与36例黄疸型肝炎进行了对比分析，旨在探讨二者的早期鉴别要点。
1 临床资料
1.1 病例来源及诊断标准 急性黄疸型肝炎36例(简称肝炎组)均为本院肝病科近6年来的住院患者，其中甲肝23例、乙肝5例，甲乙型混合感染3例，戊肝5例。均根据2000年西安会议关于病毒性肝炎的诊断标准而诊断。全部病例皆具有:(1)典型的症状和体征;(2)血清检查有阳性发现;(3)入院时B超检查无胆石发现。胆石症合并感染致肝损害者38例(简称胆感伴肝损组)，包括胆总管结石28例，肝内胆管结石2例，胆囊结石5例，多部位结石3例。其中临床诊断18例(主要依据CT扫描、B型超声、参考血清酶学及生化指标)，手术确诊20例。38例中除3例HBˉsAg检测阳性外，抗HBV-IgM、抗HAV-IgM、抗HCV、抗HEV均阴性。
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1.2 年龄与性别 肝炎组发病年龄较轻，10～46岁，>40岁者5例，占13.9%;平均年龄24.1岁。胆感伴肝损组年龄较大，24～72岁，>40岁者24例，占63.2%;平均年龄42.1岁。两组男女之比肝炎组为2.9∶1，胆感伴肝损组为1∶2.6，差异显著，在鉴别诊断中应予重视。
1.3 发病缓急及症状、体征比较 见表1。肝炎组起病较缓，从发病到出现黄疸平均为6.1天;胆感伴肝损组起病急骤，从发病到出现黄疸在2～3天以内者占90%以上。两组病例均有上腹部饱胀不适，食欲不振、尿黄、肝区及右季肋部疼痛等症状。但发生率肝炎组相对多见，且多数病例有自限性发热，显著乏力等类似上感症状，黄疸多在热退时出现。部分病例肝肿大伴压痛，有剧烈腹痛者甚少。胆感伴肝损害者多有发热(合并化脓性梗阻性胆管炎者常有寒战、高热)剧烈腹痛、胆囊区压痛、莫菲征阳性，黄疸常在剧烈腹痛后不久出现。
表1 两组患者主要症状和体征比较 例(略)
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1.4 肝功能及有关实验室检查结果分析 见表2。
表2 两组患者肝功能及有关实验室检查结果分析 例(略 )
1.5 治疗后两组患者肝功能恢复情况比较 见表2。主要观察ALT、TBil、γ-GT3项指标。两组患者在治疗过程中每周查肝功能。肝炎组36例经内科治疗1周ALT复常者3例。余例均见不同程度下降，平均复常时间为3.4周。TBil的下降与ALT基本平行，γ-GT无1例正常，胆感伴肝损组38例中，20例手术者，术后1周ALT复常9例，2周正常11 例。18例抗感染治疗者在感染控制后ALT皆大幅度下降，一般在1～3周内恢复正常(但3例因抗生素停药过早致TBil再度升高，重复用药1周后复常)。ALT平均正常时间为2周，TBil的复常时间平均为1.7周，略早于ALT。γ-GT降至150IU/dI以下者胆感组平均为1.7周，肝炎组为3.3周，差异均有显著性。
2 讨论
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不伴感染的胆石症一般不会致明显的肝损害 [1] ，当胆石症引起胆道梗阻、细菌上行感染时，因胆小管压力不断升高，胆汁淤积，肝组织变性、坏死、间质组织反应而致部分患者发生肝损害。临床上对两类患者进行早期鉴别诊断时应从以下几个方面入手:(1)主要症状和体征的比较。一般来说，黄疸型肝炎食少、恶心、乏力、尿黄等症状较重，并随黄疸加深而加重。黄疸前期部分患者有短期发热和类似上感症状，有热退黄疸出现之特点。而胆石症合并感染者乏力及消化道症状较轻，且不与黄疸上升幅度成正比。多数以发热、剧烈腹痛为首发症状，黄疸常在剧烈腹痛后出现。(2)掌握肝功能变化的特点。胆石症所致的肝损害常继发于胆道梗阻和感染，肝功能异常多呈一过性、波动性，解除梗阻、控制感染后多于短期内恢复正常。而肝炎所致的肝损害为实质性，肝功能的恢复常随主要症状和体征
的改善而逐渐复常。(3)对胆石症合并感染时肝功能异常的评价。就ALT上升的幅度来看，肝炎组常大于胆石症组，在部分甲肝中ALT升高可达数千单位，但在复常的时间上又常常相反。徐氏 [2] 认为正常肝细胞内ALT部分可透过溶解体带入毛细胆管，经胆道排泄入小肠，故胆石症胆道梗阻特别是合并感染时即使肝细胞没有明显病变，仍会引起ALT明显升高，当梗阻解除或感染控制后，常在1～2周内恢复正常。本文胆感伴肝损者ALT的改变，与文献报道的相符 [2，3] ，而这一变化规律很少见于病毒性肝炎，故有助于鉴别诊断。此外，胆石症感染的病例TBil与ALT之变化具有同步性和快速下降之特点，肝炎患者则下降较迟。再从梗阻酶谱的变化情况分析，ALT、γ-GT均属胆管系酶，在大多数胆石症伴感染者均见升高，本组异常率达70%～80%。远高于肝炎组，且出现时间早、升高幅度大、解除病因后下降迅速，与文献报道一致 [3] 。值得注意的是肝炎伴胆汁淤积者，胆管系酶亦升高 [4] ，此时，TC的测定对鉴别诊断很有帮助，胆石症伴胆道梗阻者TC升高，但肝实质病变时往往降低。(4)B型超声检查和肝炎血清病原学检测是鉴别诊断的重要手段和依据，尤其对早期诊断很有价值，应列为常规检查。
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此外，两类患者在年龄和性别上的差异，黄疸出现时间、起病方式均可作为鉴别诊断的参考。
参考文献
1 叶维法.当代肝胆疾病治疗学，第1版.成都:四川科技出版社，2000，841.
2 徐克成.肝病实验室检查的临床意义，第1版.南京:江苏科技出版社，1988，17.
3 李梦东.传染病学新进展，第2版.重庆:重庆科技出版社，1990，171.
4 赵登蕴.病毒性肝炎病人胆道系统损害及其意义.临床内科杂志，1996，7(1):19.
作者单位:224400江苏省阜宁县中医院肝病科
(收稿日期:2003-08-11)
(编辑 梅子), 百拇医药(黄德亚 陈向荣 姚东波)