急性重症胰腺炎36例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)07-0614-02
重症急性胰腺炎(SAP)是临床上常遇到的消化系统急性重症，也是危及我国人民生活健康的疑难重症之一，SAP国内外报道死亡率多在30%～50%。它的病程特点为广泛的胰周及胰内脂肪坏死、胰实质坏死及出血，临床经过凶险，严重者伴有休克、呼吸衰竭及肾脏衰竭，病死率高[1] 。因此，早期诊断，选择正确的治疗方式对改善预后有重要意义。现将我科1996～2002年收治的36例SAP作一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 36例中男20例，女16例，男∶女为1.25∶1，年龄25～68岁，45岁以上26例，占72%。本组36例中有9例接受外科手术治疗，术中见胰腺有出血、坏死。27例未行手术者根据Ranson[2]标准进行判断。本组判断依据标准为具有以下临床表现2项及3项辅助检查阳性者。(1)临床表现:年龄>55岁;腹膜炎或腹腔穿刺液为暗红色;入院48h内体温>38.5℃;休克;胰外脏器受累。(2)辅助检查:WBC>16.0×10 9 /L;血糖>10mmol/L(无糖尿病史);血钙<2.0mmol/L;X线检查示有局限性肠梗阻;胸腔积液及(或)肺部间质性炎症;B超或CT显示胰腺或胰周围积液形成。
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1.2 资料分析 有明确饮食诱因6例(17%);胆源性23例(64%)。腹痛36例(100%);恶心、呕吐32例(89%);腹膜炎30例(83%);腹水22例(61%)，12例为血性腹水;发热29例(81%);黄疸、休克各12例(33%);并上消化道出血6例(17%);并ARDS3例、急性肾功能衰竭2例。查血糖23例，9例空腹血糖超过11.1mmol/L;血尿素氮>7.1mmol/L者16例;查血钙36例，32例血钙低于2.0mmol/L;全部查血、尿淀粉酶，血淀粉酶>180U(苏氏法)29例，尿淀粉酶>1200U者22例;查腹水淀粉酶12例，9例>1200U，早期行B超检查36例，34例示胰腺水肿、胰周积液;11例CT检查，9例提示有上述改变。内科治疗27例，均以善宁(用法:善宁0.05mg，静脉注射，每2h1次联合抗生素为主)，死于ARDS3例，急性肾功能衰竭2例。手术治疗9例，死亡4例，病死率44%。而后者死亡率44%明显高于前者18%，与手术组病情较重，并发症较多有关。
2 讨论
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SAP的主要特点是起病急骤、上腹剧痛，大多伴有恶心、呕吐、发热，大多数在起病前无明确饮食诱因，故有否饮食诱因，不宜作为诊断的依据。胆源性诱因占一定比例(63%)，所致SAP的病情较重、并发症较多;呕吐占88%，是SAP重要临床特点;腹膜炎、腹水发生率高，认为浆膜腔积液强烈提示重症[3]，对已确诊的急性胰腺炎，如伴有腹膜炎表现及移动性浊音，体温超过38.5℃，不论腹穿阳性与否，均应诊断为SAP[4]。本组并发ARDS、急性肾衰5例均死亡，有上述并发症者预后极差。
血、尿淀粉酶是诊断急性胰腺炎的重要指标。但相当一部分患者血、尿淀粉酶正常或低于正常，此类患者早期诊断较困难。据文献[5]报道，急性重症胰腺炎约有25%的患者出现低钙。本组低血钙者占88%，可见SAP的严重低钙有一定特性，这对血、尿淀粉酶不高的SAP早期诊断有一定提示意义。目前在急性胰腺炎的检查项目中至今尚无简便、敏感、特异、快速早期诊断SAP的方法。据报道磷脂酶A 2 (PLA 2 )、C反应蛋白(CRP)、粒细胞弹性酶有希望成为主要的血清标志物[6]。其中CRP诊断胰腺坏死的敏感性达67%～100%，特异性达71%～100%。本案病例早期进行胰腺B超、CT的检查阳性结果亦说明B超、CT在SAP诊断中的重要价值。
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对于急性重症胰腺炎的治疗，关键在于迅速、有效地阻止胰酶释放及抑制胰酶的活化，防止严重并发症的发生。重症胰腺炎一般可分为4个阶段，第1阶段是发病早期(4～5)天为急性生理紊乱期，早期腹腔内大量渗出，渗出液中有多种具有生物活性的物质;第2阶段为组织坏死期(5～14)天，表现为胰腺与胰周组织的坏死;第3阶段是继发感染期(一般在10天以后);第4阶段是晚期并发症及后遗症期 [7] 。随着对SAP病理生理的了解，危重监护及生命支持能力的提高，治疗方法的改进，我们目前不主张早期手术，在SAP非手术治疗出现并发感染及病灶局限化后手术，使SAP死亡率明显下降。本组内科治疗除常规强化治疗外，其中28例早期使用生长抑素(善宁)，使患者症状及时得到改善，血AMS恢复时间明显缩短。资料显示急性重症胰腺炎患者年龄>60岁或胰腺坏死区大者预后不良，因此重症胰腺炎患者尤其是年龄>60岁者尽早使用生长抑素效果 可能更好。本组9例外科治疗者中，起病至手术的时间是7h～10天不等，死亡的4例均为发病3天内手术，长期以来对SAP患者，往往采用早期手术引流加坏死组织清除，但早期胰腺坏死组织和正常组织并未完全分离，术中难以分辨两者的界限，难以彻底消除坏死组织，且术中出血多、损伤大，渗出及以后的继发感染与病理变化，广泛交错，互相并存，而需多次手术，而SAP患者体质差，对多次手术耐受力差，从而增加了死亡率[8]，本组早期积极手术并不能挽救患者生命也证实此观点。目前认为SAP原则上应先保守治疗，发病6～10天手术死亡率最低，若内科保守治疗无效，可在起病后8～10天手术清除胰腺坏死组织[5，7]。严格掌握非手术治疗中转手术的指征，非手术治疗过程能否继续进行，必须认真观察:(1)胰外脏器功能损害经对症治疗有无好转;(2)胰性腹水能否控制;(3)有无胰腺坏死并胰周感染的征象;(4)胆源性SAP有无梗阻性黄疸，并逐渐加重或者出现胆管炎。以上指征是提示有胰腺及胰周坏死组织的感染及提示胰性毒素对胰外器官的严重损伤，因此必须全面考虑及时手术。手术方式的选择亦是影响手术死亡的因素，本组9例手术者中，5例行清除坏死组织加引流，4例行腹腔引流。目前认为:胰坏死组织清除术损伤小，简便易行，既能清除坏死组织，又能保留仍有活力和功能的胰腺组织，故此术式是治疗重症胰腺炎的首选方式[8]。
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参考文献
1 龚昭，周新瑾，张家衡.全胃肠道外营养支持疗法在老年急性重症胰腺炎围手术期的应用.新医学，1997，28(12):640-641.
2 贝政平.3200个内科疾病诊断标准.北京:科学出版社，1994，301.
3 杨茂悟，李继强，范竹萍，等.重症胰腺炎并发浆膜腔积液50例临床分析.中华消化杂志，1998，18(5):278-280.
4 陈隆典.17例重症胰腺炎的临床分析.中华消化杂志，1991，11(1):53.
5 熊小强，黄子通，朱兆华.急性重症胰腺炎32例临床分析.新医学，1999，30(6):330-331.
6 王兴鹏，徐家裕.重症胰腺炎早期诊断进展.实用内科杂志，1992，13(2):113.
7 李学雄，陈小丽.重症急性胰腺炎非手术治疗88例的意义.世界华人消化杂志，1999，8(7):56.
8 王鹏志.对重症胰腺炎的治疗体会.实用外科杂志，1986，6(9):467-469.
作者单位:450003河南郑州黄河中心医院
(收稿日期:2003-08-19) (编辑刘 娜), http://www.100md.com(罗建平)
重症急性胰腺炎(SAP)是临床上常遇到的消化系统急性重症，也是危及我国人民生活健康的疑难重症之一，SAP国内外报道死亡率多在30%～50%。它的病程特点为广泛的胰周及胰内脂肪坏死、胰实质坏死及出血，临床经过凶险，严重者伴有休克、呼吸衰竭及肾脏衰竭，病死率高[1] 。因此，早期诊断，选择正确的治疗方式对改善预后有重要意义。现将我科1996～2002年收治的36例SAP作一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 36例中男20例，女16例，男∶女为1.25∶1，年龄25～68岁，45岁以上26例，占72%。本组36例中有9例接受外科手术治疗，术中见胰腺有出血、坏死。27例未行手术者根据Ranson[2]标准进行判断。本组判断依据标准为具有以下临床表现2项及3项辅助检查阳性者。(1)临床表现:年龄>55岁;腹膜炎或腹腔穿刺液为暗红色;入院48h内体温>38.5℃;休克;胰外脏器受累。(2)辅助检查:WBC>16.0×10 9 /L;血糖>10mmol/L(无糖尿病史);血钙<2.0mmol/L;X线检查示有局限性肠梗阻;胸腔积液及(或)肺部间质性炎症;B超或CT显示胰腺或胰周围积液形成。
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1.2 资料分析 有明确饮食诱因6例(17%);胆源性23例(64%)。腹痛36例(100%);恶心、呕吐32例(89%);腹膜炎30例(83%);腹水22例(61%)，12例为血性腹水;发热29例(81%);黄疸、休克各12例(33%);并上消化道出血6例(17%);并ARDS3例、急性肾功能衰竭2例。查血糖23例，9例空腹血糖超过11.1mmol/L;血尿素氮>7.1mmol/L者16例;查血钙36例，32例血钙低于2.0mmol/L;全部查血、尿淀粉酶，血淀粉酶>180U(苏氏法)29例，尿淀粉酶>1200U者22例;查腹水淀粉酶12例，9例>1200U，早期行B超检查36例，34例示胰腺水肿、胰周积液;11例CT检查，9例提示有上述改变。内科治疗27例，均以善宁(用法:善宁0.05mg，静脉注射，每2h1次联合抗生素为主)，死于ARDS3例，急性肾功能衰竭2例。手术治疗9例，死亡4例，病死率44%。而后者死亡率44%明显高于前者18%，与手术组病情较重，并发症较多有关。
2 讨论
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SAP的主要特点是起病急骤、上腹剧痛，大多伴有恶心、呕吐、发热，大多数在起病前无明确饮食诱因，故有否饮食诱因，不宜作为诊断的依据。胆源性诱因占一定比例(63%)，所致SAP的病情较重、并发症较多;呕吐占88%，是SAP重要临床特点;腹膜炎、腹水发生率高，认为浆膜腔积液强烈提示重症[3]，对已确诊的急性胰腺炎，如伴有腹膜炎表现及移动性浊音，体温超过38.5℃，不论腹穿阳性与否，均应诊断为SAP[4]。本组并发ARDS、急性肾衰5例均死亡，有上述并发症者预后极差。
血、尿淀粉酶是诊断急性胰腺炎的重要指标。但相当一部分患者血、尿淀粉酶正常或低于正常，此类患者早期诊断较困难。据文献[5]报道，急性重症胰腺炎约有25%的患者出现低钙。本组低血钙者占88%，可见SAP的严重低钙有一定特性，这对血、尿淀粉酶不高的SAP早期诊断有一定提示意义。目前在急性胰腺炎的检查项目中至今尚无简便、敏感、特异、快速早期诊断SAP的方法。据报道磷脂酶A 2 (PLA 2 )、C反应蛋白(CRP)、粒细胞弹性酶有希望成为主要的血清标志物[6]。其中CRP诊断胰腺坏死的敏感性达67%～100%，特异性达71%～100%。本案病例早期进行胰腺B超、CT的检查阳性结果亦说明B超、CT在SAP诊断中的重要价值。
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对于急性重症胰腺炎的治疗，关键在于迅速、有效地阻止胰酶释放及抑制胰酶的活化，防止严重并发症的发生。重症胰腺炎一般可分为4个阶段，第1阶段是发病早期(4～5)天为急性生理紊乱期，早期腹腔内大量渗出，渗出液中有多种具有生物活性的物质;第2阶段为组织坏死期(5～14)天，表现为胰腺与胰周组织的坏死;第3阶段是继发感染期(一般在10天以后);第4阶段是晚期并发症及后遗症期 [7] 。随着对SAP病理生理的了解，危重监护及生命支持能力的提高，治疗方法的改进，我们目前不主张早期手术，在SAP非手术治疗出现并发感染及病灶局限化后手术，使SAP死亡率明显下降。本组内科治疗除常规强化治疗外，其中28例早期使用生长抑素(善宁)，使患者症状及时得到改善，血AMS恢复时间明显缩短。资料显示急性重症胰腺炎患者年龄>60岁或胰腺坏死区大者预后不良，因此重症胰腺炎患者尤其是年龄>60岁者尽早使用生长抑素效果 可能更好。本组9例外科治疗者中，起病至手术的时间是7h～10天不等，死亡的4例均为发病3天内手术，长期以来对SAP患者，往往采用早期手术引流加坏死组织清除，但早期胰腺坏死组织和正常组织并未完全分离，术中难以分辨两者的界限，难以彻底消除坏死组织，且术中出血多、损伤大，渗出及以后的继发感染与病理变化，广泛交错，互相并存，而需多次手术，而SAP患者体质差，对多次手术耐受力差，从而增加了死亡率[8]，本组早期积极手术并不能挽救患者生命也证实此观点。目前认为SAP原则上应先保守治疗，发病6～10天手术死亡率最低，若内科保守治疗无效，可在起病后8～10天手术清除胰腺坏死组织[5，7]。严格掌握非手术治疗中转手术的指征，非手术治疗过程能否继续进行，必须认真观察:(1)胰外脏器功能损害经对症治疗有无好转;(2)胰性腹水能否控制;(3)有无胰腺坏死并胰周感染的征象;(4)胆源性SAP有无梗阻性黄疸，并逐渐加重或者出现胆管炎。以上指征是提示有胰腺及胰周坏死组织的感染及提示胰性毒素对胰外器官的严重损伤，因此必须全面考虑及时手术。手术方式的选择亦是影响手术死亡的因素，本组9例手术者中，5例行清除坏死组织加引流，4例行腹腔引流。目前认为:胰坏死组织清除术损伤小，简便易行，既能清除坏死组织，又能保留仍有活力和功能的胰腺组织，故此术式是治疗重症胰腺炎的首选方式[8]。
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参考文献
1 龚昭，周新瑾，张家衡.全胃肠道外营养支持疗法在老年急性重症胰腺炎围手术期的应用.新医学，1997，28(12):640-641.
2 贝政平.3200个内科疾病诊断标准.北京:科学出版社，1994，301.
3 杨茂悟，李继强，范竹萍，等.重症胰腺炎并发浆膜腔积液50例临床分析.中华消化杂志，1998，18(5):278-280.
4 陈隆典.17例重症胰腺炎的临床分析.中华消化杂志，1991，11(1):53.
5 熊小强，黄子通，朱兆华.急性重症胰腺炎32例临床分析.新医学，1999，30(6):330-331.
6 王兴鹏，徐家裕.重症胰腺炎早期诊断进展.实用内科杂志，1992，13(2):113.
7 李学雄，陈小丽.重症急性胰腺炎非手术治疗88例的意义.世界华人消化杂志，1999，8(7):56.
8 王鹏志.对重症胰腺炎的治疗体会.实用外科杂志，1986，6(9):467-469.
作者单位:450003河南郑州黄河中心医院
(收稿日期:2003-08-19) (编辑刘 娜), http://www.100md.com(罗建平)