帕金森病双侧微电极毁损术术式比较
【摘要】 目的 探讨微电极引导毁损术(第2次)治疗帕金森病(PD)的最佳手术方式，评估双侧丘脑Vim、双侧PVP和前后两次不同靶点3种方式的临床治疗效果及手术适应证。方法 术中采用微电极技术，确定手术目标点位置后，进行靶点毁损术治疗;对手术效果，术后并发症及术后可能出现对智力、情绪的影响进行随访。结果 243例PD患者:震颤型85例行双侧丘脑Vim，术后震颤完全消除或基本消除，消除率为98.8%;但出现5例语言障碍和(或)伴有吞咽困难，经治疗后3例恢复正常;3例出现智力、情感障碍。僵直型106例行双侧PVP，术后肌张力恢复正常，肢体活动灵活，有效率为98.1%;但2例出现吞咽困难，3例出现智力、情感障碍。混合型52例，术后肢体震颤基本消除、肌张力高缓解，肢体活动灵活，有效率为96.2%;但出现1例语言障碍伴有吞咽困难，1例智力、情感障碍。结论 微电极引导双侧丘脑Vim和双侧PVP治疗PD，可获得良好的手术效果，但各有优缺点，震颤型患者应选用丘脑Vim;僵直型或运动迟缓型PD患者可选择PVP;对肢体震颤、肌强直及运动迟缓均存在的混合型，前后两次可行不同靶点毁损术。
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关键词 帕金森病 微电极技术 双侧丘脑Vim 双侧PVP
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)12-1110-02
回顾我院1998年3月～2002年10月对243例帕金森病行双侧(第2次)微电极引导细胞刀术，其中两侧手术同为:丘脑Vim85例，苍白球腹后内侧部毁损术(posteroventralpallidtotomy，PVP)106例，两侧毁损术为不同靶点52例。我们对3种术式的疗效、手术并发证、术后对智力、情绪影响进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 243例帕金森病患者，男125例，女118例。第二次丘脑Vim毁损手术时，年龄42～75岁，平均56.7岁。两次手术间隔最短6个月，最长7年，平均27.9个月，其中1年内12例，2年内96例，3年内75例，3～5年47例，超过5年13例。疾病程度分组(按Hoehn和Yabr分级法):1级17例，2级79例，3级94例，4级46例，5级7例。病程3～11年。
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1.2 手术过程 (1)按照定向手术原理和要求安装好F.L.FISCHER0125CE脑立体定向仪框架，行CT2mm薄层扫描找出前联合(AC)、后联合(PC)层面。丘脑Vim靶点:取PC向前6～7mm，中线旁开12～13mm;PVP靶点:取AC-PC中点向前2mm，旁开18～19mm，AC-PC层面下4～6mm的层面。(2)微电极记录:微电极记录由CT靶点上10mm处开始，由微推进器控制推进，所测得信号经放大整容系统处理后放大2万倍呈现在显示屏上，并同时转换成声音信号。随着微电极逐渐向“CT靶点”推进，神经细胞电位及背景声音出现不同的变化。丘脑Vim核团的微电极记录可见大簇高幅与震颤同步异常信号，异常信号与患者对侧肢体运动 及震颤的相关性，即找出运动口令反应细胞或震颤同步细胞。将微电极针缓慢送入PVP靶点位置，可听到微电极器的音响，发出啪啪的响声，可看到微电极荧屏异常的脑电波，与响声同步，证实微电极针已进入PVP。根据其微电极记录结果对CT定位靶点进行修正，确定最终射频治疗靶点。(5)采用的射频仪是(NEUR N50)，将射频针插入目标点，分别于2Hz及100Hz进行电生理刺激验证靶点。丘脑Vim:运动试验(2Hz、1mA)，运动值取1.2～1.8mV之间;感觉试验(100Hz、1mA)，感觉值取0.6～1.0mV之间。PVP:运动值取1.5～2.5mV之间，感觉值取大于3mV。(6)核准靶点准确无误后，先做可逆性升温试验。一般取45℃60″。观察患者肌力、感觉、视觉无异常后，取70℃～73℃60″制作毁损灶，病人震颤、肌强直、运动迟缓等症状消除，在Z方向退出射频针4mm再做1次毁损。
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2 结果
见表1。
表1 3种手术方式治疗效果(略)
表2 帕金森病(PD)双侧毁损术术后的并发症(略)
表3 二种手术方式手术后遗症的比较(略)
3 讨论
243例来院做第二次手术的PD患者，第1次手术并非全部为细胞刀术，单侧术后1～7年，手术效果良好，术后肢体震颤消失、肌强直改善良好，肢体活动灵活、病情稳定，无复发迹象，手术后并发症少或几乎没有副损伤，患者及其家属均满意。
从单侧手术分析，丘脑Vim毁损术是消除PD震颤公认的好方法，其对消除震颤的疗效明显优于PVP，但对消除运动迟缓效果欠佳[1，2]。PVP毁损术对治疗PD的运动迟缓、动作不能以及步态的改善均有较显著疗效，但对PD的震颤消除缺乏肯定的疗效[3，4]。
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丘脑功能十分复杂，丘脑Vim毁损术后，可能出现假性球麻痹，导致语言障碍、吞咽困难及认知功能障碍等并发症。单侧手术后，对侧丘脑功能可代偿，但行对侧丘脑Vim毁损术后则可能出现永久性障碍。由于双侧丘脑Vim毁损术和双侧PVP毁损术危险性大，手术风险高，术后并发症多且严重，所以国内、外多只行单侧手术。
第1次手术治疗后，患者一侧肢体震颤、肌强直及运动迟缓等症状得到改善，但另一侧肢体症状仍然困扰着患者，大多数患者强烈要求尽早施行另一侧手术，以解除痛苦。是否行第2次(双侧)手术?行第2次手术究竟选择丘脑Vim毁损术，还是PVP靶点治疗?是个较难决策的问题。
从表1可见，双侧丘脑Vim毁损术、双侧PVP、前后两次不同靶点毁损术3种方式的手术治疗效果差异无显著性;但我们选择何种手术方式，并非随机性;因此没有统计学意义。术前究竟选择哪种手术方式，应根据病情做决定。
从表2可见，双侧PVP、前后两次不同靶点毁损术治疗PD术后并发症少，而双侧丘脑Vim毁损术易出现假性球麻痹，导致语言障碍，吞咽困难及认知功能障碍等并发症。双侧丘脑Vim毁损术一旦出现并发症，术后较难康复。但震颤型PD患者选用PVP毁损术，则可能造成震颤消除不彻底，手术效果不够理想。因此，我们应解决如何提高手术治疗效果，减少双侧丘脑Vim毁损术手术并发症的问题。
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应用微电极细胞电生理记录技术使PD立体定向手术较传统的靶点定位更加准确[5]，通过微电极电生理记录对丘脑Vim核区同步震颤细胞电位的识别[6]，能有效克服CT 或MRI定位对核团准确识别上的缺陷及个体功能上的差异，提高了手术的精确度，缩小靶点毁损范围，使手术效果好，副作用减小和并发症少。
PVP术后能有效缓解PD患者僵直或运动迟缓症状，术后并发症如言语障碍、吞咽困难、认知功能障碍比丘脑Vim毁损术少。因此僵直型或运动迟缓型PD患者行双侧手术时，可选择PVP毁损术[6]。因PVP毁损术对PD的震颤消除效果欠佳，震颤型患者应选用丘脑Vim毁损术。
对肢体震颤、肌强直及运动迟缓均存在的患者，前后两次可行不同靶点毁损术，可减少由于手术引起双侧丘脑或双侧苍白球毁损术后所致功能缺损，减少出现假性球麻痹及智力、情感障碍。
双侧手术(第2次)可能出现术后反应及并发症的发生率比单侧手术(第1次)时高，手术难度大，风险高。因此行第2次手术必须严格选择病例，掌握好手术适应证，两次手术间隔至少1年以上。术中精确定位，毁损温度调低，毁损灶要小，靶点稍偏离内囊，力争一次毁损达到手术效果，且不能强求达到完全消除症状。
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手术后仍需服药治疗，手术不可能改善多巴胺物质的缺乏，仍然需要药物补充。药物治疗加手术治疗是治疗PD最有效的方法。
参考文献
1 田增民.现代脑立体定向神经外科学，北京:中国科学技术出版社，1997，87-95.
2 张世忠，徐如祥，张旺明，等.微电极导向同期行丘脑及苍白球腹后部核毁损治疗帕金森病.中华神经外科杂志，2000，16:78-81.
3 Iacono RP，Henderson JM，Lomset RR，et al.Combined stereotactic thaˉlamotomy and postoerventral pallidotomy for Parkinson’s disease.J Imˉage Guid Surg，1995，1:133-140.
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4 Lozono A，Hutchison W，Kiss Z，et al.Methods for microelectrodeguided posteroventral pallidotomy.J Neurosurg，1996，84:194-202.
5 高国栋，张华，张国宝，等.微电极记录技术在手术治疗帕金森病中的作用.中华神经外科杂志，1998，14:202-205.
6 Jamal M，Jacques F，Thomas K，et al.Tremor control after pallidotomy in patients with Parkinson’s disease:correlation with microecording findˉings.J Neurosurg，1997，86:642-647.
作者单位:510602广州解放军第458医院神经外科
(编辑 罗彬), 百拇医药(刘伟钦)
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关键词 帕金森病 微电极技术 双侧丘脑Vim 双侧PVP
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)12-1110-02
回顾我院1998年3月～2002年10月对243例帕金森病行双侧(第2次)微电极引导细胞刀术，其中两侧手术同为:丘脑Vim85例，苍白球腹后内侧部毁损术(posteroventralpallidtotomy，PVP)106例，两侧毁损术为不同靶点52例。我们对3种术式的疗效、手术并发证、术后对智力、情绪影响进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 243例帕金森病患者，男125例，女118例。第二次丘脑Vim毁损手术时，年龄42～75岁，平均56.7岁。两次手术间隔最短6个月，最长7年，平均27.9个月，其中1年内12例，2年内96例，3年内75例，3～5年47例，超过5年13例。疾病程度分组(按Hoehn和Yabr分级法):1级17例，2级79例，3级94例，4级46例，5级7例。病程3～11年。
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1.2 手术过程 (1)按照定向手术原理和要求安装好F.L.FISCHER0125CE脑立体定向仪框架，行CT2mm薄层扫描找出前联合(AC)、后联合(PC)层面。丘脑Vim靶点:取PC向前6～7mm，中线旁开12～13mm;PVP靶点:取AC-PC中点向前2mm，旁开18～19mm，AC-PC层面下4～6mm的层面。(2)微电极记录:微电极记录由CT靶点上10mm处开始，由微推进器控制推进，所测得信号经放大整容系统处理后放大2万倍呈现在显示屏上，并同时转换成声音信号。随着微电极逐渐向“CT靶点”推进，神经细胞电位及背景声音出现不同的变化。丘脑Vim核团的微电极记录可见大簇高幅与震颤同步异常信号，异常信号与患者对侧肢体运动 及震颤的相关性，即找出运动口令反应细胞或震颤同步细胞。将微电极针缓慢送入PVP靶点位置，可听到微电极器的音响，发出啪啪的响声，可看到微电极荧屏异常的脑电波，与响声同步，证实微电极针已进入PVP。根据其微电极记录结果对CT定位靶点进行修正，确定最终射频治疗靶点。(5)采用的射频仪是(NEUR N50)，将射频针插入目标点，分别于2Hz及100Hz进行电生理刺激验证靶点。丘脑Vim:运动试验(2Hz、1mA)，运动值取1.2～1.8mV之间;感觉试验(100Hz、1mA)，感觉值取0.6～1.0mV之间。PVP:运动值取1.5～2.5mV之间，感觉值取大于3mV。(6)核准靶点准确无误后，先做可逆性升温试验。一般取45℃60″。观察患者肌力、感觉、视觉无异常后，取70℃～73℃60″制作毁损灶，病人震颤、肌强直、运动迟缓等症状消除，在Z方向退出射频针4mm再做1次毁损。
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2 结果
见表1。
表1 3种手术方式治疗效果(略)
表2 帕金森病(PD)双侧毁损术术后的并发症(略)
表3 二种手术方式手术后遗症的比较(略)
3 讨论
243例来院做第二次手术的PD患者，第1次手术并非全部为细胞刀术，单侧术后1～7年，手术效果良好，术后肢体震颤消失、肌强直改善良好，肢体活动灵活、病情稳定，无复发迹象，手术后并发症少或几乎没有副损伤，患者及其家属均满意。
从单侧手术分析，丘脑Vim毁损术是消除PD震颤公认的好方法，其对消除震颤的疗效明显优于PVP，但对消除运动迟缓效果欠佳[1，2]。PVP毁损术对治疗PD的运动迟缓、动作不能以及步态的改善均有较显著疗效，但对PD的震颤消除缺乏肯定的疗效[3，4]。
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丘脑功能十分复杂，丘脑Vim毁损术后，可能出现假性球麻痹，导致语言障碍、吞咽困难及认知功能障碍等并发症。单侧手术后，对侧丘脑功能可代偿，但行对侧丘脑Vim毁损术后则可能出现永久性障碍。由于双侧丘脑Vim毁损术和双侧PVP毁损术危险性大，手术风险高，术后并发症多且严重，所以国内、外多只行单侧手术。
第1次手术治疗后，患者一侧肢体震颤、肌强直及运动迟缓等症状得到改善，但另一侧肢体症状仍然困扰着患者，大多数患者强烈要求尽早施行另一侧手术，以解除痛苦。是否行第2次(双侧)手术?行第2次手术究竟选择丘脑Vim毁损术，还是PVP靶点治疗?是个较难决策的问题。
从表1可见，双侧丘脑Vim毁损术、双侧PVP、前后两次不同靶点毁损术3种方式的手术治疗效果差异无显著性;但我们选择何种手术方式，并非随机性;因此没有统计学意义。术前究竟选择哪种手术方式，应根据病情做决定。
从表2可见，双侧PVP、前后两次不同靶点毁损术治疗PD术后并发症少，而双侧丘脑Vim毁损术易出现假性球麻痹，导致语言障碍，吞咽困难及认知功能障碍等并发症。双侧丘脑Vim毁损术一旦出现并发症，术后较难康复。但震颤型PD患者选用PVP毁损术，则可能造成震颤消除不彻底，手术效果不够理想。因此，我们应解决如何提高手术治疗效果，减少双侧丘脑Vim毁损术手术并发症的问题。
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应用微电极细胞电生理记录技术使PD立体定向手术较传统的靶点定位更加准确[5]，通过微电极电生理记录对丘脑Vim核区同步震颤细胞电位的识别[6]，能有效克服CT 或MRI定位对核团准确识别上的缺陷及个体功能上的差异，提高了手术的精确度，缩小靶点毁损范围，使手术效果好，副作用减小和并发症少。
PVP术后能有效缓解PD患者僵直或运动迟缓症状，术后并发症如言语障碍、吞咽困难、认知功能障碍比丘脑Vim毁损术少。因此僵直型或运动迟缓型PD患者行双侧手术时，可选择PVP毁损术[6]。因PVP毁损术对PD的震颤消除效果欠佳，震颤型患者应选用丘脑Vim毁损术。
对肢体震颤、肌强直及运动迟缓均存在的患者，前后两次可行不同靶点毁损术，可减少由于手术引起双侧丘脑或双侧苍白球毁损术后所致功能缺损，减少出现假性球麻痹及智力、情感障碍。
双侧手术(第2次)可能出现术后反应及并发症的发生率比单侧手术(第1次)时高，手术难度大，风险高。因此行第2次手术必须严格选择病例，掌握好手术适应证，两次手术间隔至少1年以上。术中精确定位，毁损温度调低，毁损灶要小，靶点稍偏离内囊，力争一次毁损达到手术效果，且不能强求达到完全消除症状。
, http://www.100md.com
手术后仍需服药治疗，手术不可能改善多巴胺物质的缺乏，仍然需要药物补充。药物治疗加手术治疗是治疗PD最有效的方法。
参考文献
1 田增民.现代脑立体定向神经外科学，北京:中国科学技术出版社，1997，87-95.
2 张世忠，徐如祥，张旺明，等.微电极导向同期行丘脑及苍白球腹后部核毁损治疗帕金森病.中华神经外科杂志，2000，16:78-81.
3 Iacono RP，Henderson JM，Lomset RR，et al.Combined stereotactic thaˉlamotomy and postoerventral pallidotomy for Parkinson’s disease.J Imˉage Guid Surg，1995，1:133-140.
, http://www.100md.com
4 Lozono A，Hutchison W，Kiss Z，et al.Methods for microelectrodeguided posteroventral pallidotomy.J Neurosurg，1996，84:194-202.
5 高国栋，张华，张国宝，等.微电极记录技术在手术治疗帕金森病中的作用.中华神经外科杂志，1998，14:202-205.
6 Jamal M，Jacques F，Thomas K，et al.Tremor control after pallidotomy in patients with Parkinson’s disease:correlation with microecording findˉings.J Neurosurg，1997，86:642-647.
作者单位:510602广州解放军第458医院神经外科
(编辑 罗彬), 百拇医药(刘伟钦)