深化医院内部分配制度改革的实践与探讨
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-077X(2003)12-1146-02
医院激励机制的建立是近年来我国医院管理者讨论的一个热门话题。非营利性医院按市场经济运作受政府方方面面的卫生政策框架的控制，无法与机制灵活的营利性医院相比，在市场竞争的手段、方法上处于劣势。因此，非营利性医院要求转换内部经营机制，特别是激励机制，增强医院核心竞争力的愿望更为迫切，难度更大。建立一种内部制度，能充分调动职工的积极性，使其将所有的潜能发挥出来，为医院的建设和发展服务。中共中央组织部、国家人事部、卫生部《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》中明确指出:改革卫生事业单位的工资分配机制，要按照按劳分配和生产要素参与分配的原则，积极探索新的分配机制，建立重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜，自主灵活的分配机制。我院在深化内部分配制度改革方面采取了一系列有效措施，取得了较好的成绩。
1 完善以全成本核算结合综合目标管理为主的奖金分配方法，探索多元化的内部分配模式
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1.1 我院于2001年开始实行同济模式的内部奖金考核分配方案，把全院划分为临床、医技、手术室、行政、后勤等核算板块，临床、医技又以科室为核算单元，各科室的奖金额=(各科收入-各科支出)×提取比例×综合目标百分之考核得分±单项扣、罚、奖、补。收入包括直接收入、间接收入。直接收入是指科室独立完成业务取得的收入，间接收入是指科室与院内其他部门协作完成的业务按一定比例分配而来的收入。临床与医技科室制定不同的提取比例，支出包括科室人员的工作福利、各类保险、各科领用消耗支出、仪器折旧以及差旅费、摊入的管理费等费用。综合目标百分制考核内容包括医、教、研等方面，根据完成情况综合得分。
不同的岗位制定不同的奖金系数。科主任奖金包含两部分:基数奖和系数奖，科主任奖金基数为所在科室平均奖，系数奖由院部考核发放。行政人员、后勤人员奖金系数为临床、医技的0.8，充分调动各级各类人员的工作积极性，特别是医护一线人员的积极性，职工热情高涨。2002年对后勤人员制定了岗位系数，按系数发放奖金，以行政为1，各岗根据技术含量由全院民主测评系数，电工、水电、锅炉工等有技术的岗位系数为1，技术含量低的清洁工、门卫系数为0.6，体现了复杂劳动、简单劳动的价值不同，充分体现了医院重技术、讲贡献的分配原则。
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划小核算单位，充分调动各方面的积极性。医院原来对内科的考核分配实行院科两级核算分配，医院对内科进行一级考核，科室对科内各组人员进行二级考核。由于科室二级考核分配过分强调平衡，而院部又不能越级干预科主任对科内各组人员进行的二级考核分配权，造成二级考核不能体现多劳多得奖优罚劣，挫伤了完成综合目标任务较好的专科人员的积极性，另外助长了完成任务较差的专科坐、等、要的习气，影响了专科的发展。在内科的专科建设中出现以下情况:(1)由于受传统观念的影响，认为中医二级分科意义不大，中医传统“从头看到脚”，是全科医生。(2)分诊处未按二级分科分诊，造成专科病人未到专科就诊，一方面病人得不到最好的治疗，另一方面，专科病人分散在其他各科，专科医生接触病例少，业务提高慢，专科发展受影响。针对这种情况，经改办配合医院对内科的二级分科，决定对二级分科进行独立核算和分配，把职工的个人利益同专科发展紧密结合起来，促进专科建设上一新台阶。
在分专科独立核算分配中，作了如下探索:(1)合理划分核算单元以及确定各单元收入。把每个二级专科作为一个独立的核算单元由院部进行核算分配。保留内科普通门诊(全科)，把内科普通门诊作为一个考核单元，制定有关效率指标，单独进行核算分配。分诊处首先按照病人选医生的原则，其次按专病专科的原则恰当分诊。各专科的门诊收入、住院收入合起来计算，都作为专科的收入。这样可以在病人选择门诊就诊和住院治疗之间作出更为合理的指导和选择，从机制上打通门诊和住院通道，使病人得到最优的治疗。(2)正确划分支出。按全成本核算的内容用一定的方法把支出划分到各专科。对于各专科单独发生的支出则直接计入各专科;对于专科发生的共同支出按一定的方法分配计入各专科，如混合病区的护士的人员成本按病区的专科平均分摊到各专科，混合病区材料消耗则按照各专科实际占用床日数分摊。(3)分配方法。各专科的收入减支出作为各专科的结余，按结余的一定比例提取作为奖金基数，结合综合目标责任制的考核得分发放奖金。
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1.2 探索灵活多样的分配方式
1.2.1 承包经营 口腔科是我院的小科室，在分配制度改革前，每月收入5000～6000元，材料消耗大，收不抵支，养不活自己。随着个体牙科诊所的逐渐增多，医院的口腔科若不按照市场化运作，内部激励机制不灵活，就无法与之竞争，势必坐以待毙。2001年起对口腔科试行新的分配方案，引进了一名科主任，配备了2名医生，给科室充分的用人权、管理权，责、权、利高度统一，科室奖金=(科室净收入-科室成本-上交医院)×提成比例×综合目标百分制考核得分。科室每年净创收40～50万元。忙时外聘口腔医生，人员由科室选，待遇由科室发，拓宽了节约人员费用的空间。科室自己想办法开拓业务，他们设立了电话预约、午间门诊、双休门诊等便民服务措施，加班拖班是常事，极大地方便了病人。他们以精湛的医术、透明的收费、良好的态度，自我加压、自我规范，赢得了病人的信任，在口腔医疗服务市场方面有了一席之地。
1.2.2 对医院聘用的专家采用协议工资形式 当医院从以前的比设备、比规模走过来，医疗市场的竞争最终体现在人才的竞争，谁拥有了一流的专家，谁就拥有某方面的市场，人才资源是医疗市场的核心竞争力，对医院急需的高层次人才，采用协议工资形式，按照医、教、研等综合目标任务完成情况给付。对退休老专家同样采用协议工资形式，一方面发挥了老专家的专长，更好地为病人服务;另一方面传统中医师承关系得以继承，使宝贵的中医传统得以很好地继承和发扬。对人员流动性大、不便于管理，但有一技之长的人员实行了项目工资，如对编程人员，由院部根据个人能力，医院的发展目标确定项目，根据项目完成情况发工资。
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1.2.3 对能量化的工作以计时工资形式分配 供应室按照为临床一线服务和工作量结合工作质量考核，缝纫间按照完成加工完成的被服件数结合成本分配。
2 调动了各方积极性，成效显著
2.1 职工的思想观念发生了根本转变 由于推行成本核算，成本观念逐渐形成，增收节支观念深入人心。以往科室缺人向院部要，缺仪器向院部要。我院以前住院病人少，现在住院病人比以前翻了一番，护士缺编较多，有的科室病人多时护士缺编矛盾更为突出。各科之间形成共识，护士资源全院共享，科室之间采用租借人员方法，奖金由借入科室发，节约科室和全院的人员成本。各科在添置新设备新仪器时自行进行市场预测，考虑投资回收情况，进行充分的可行性论证，避免了设备引进的盲目性。
2.2 推动了医院的全面改革 推动了医院的后勤改革，特别是物资供应过程，采购的物资由科室领用后进入科室成本，医疗部门对物资质量好差、价格高低十分关心，形成了医疗一线对医院物资部门采供过程的制约和监督。我院大部分后勤物资均通过政府招标采购和院内比价采购，操作规范。
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2.3 很好地促进了医院的专科建设 内科分配制度改革的实践证明，内科专病、专科、专家的观念逐渐形成，医生在以前的综合内科的基础上更加注重自己的专业发展方向，病人有病找专家，各专科收治的专病病人比以前集中。由于内科内部的“小锅饭”彻底打破，医护人员的积极性普遍提高，各专科之间的竞争加剧，通过改善服务态度，提高服务质量，比绝活，激发了医护人员的内在潜力，上半年内科门诊人次、住院人数、业务收入同比有大幅度的增长。
2.4 取得了较好的经济效益和社会效益 内部灵活多样的分配制度把切身利益与工作量、质量紧密相连，每个职工都关心科室及医院的发展。以前医院花大力气把服务态度、抓乱收费、考勤，而现在服务态度好，按物价政策收 费，遵守各项规章制度，以病人为中心，成为每个职工的自觉行为。因为只有以病人为中心，一切为病人服务才能吸引更多的病人，才能在医院得到发展的同时，职工自己得到更多的实惠。业务收入2002年与2001年同比增长60%，2003年1～8月与2002年1～8月同比增长47%，去年我院在全市13家公用事业单位的行风测评中，被评为第1名，取得社会效益和经济效益双丰收。
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3 内部分配制度改革中遇到的困难及探讨
3.1 二级考核中职位的评价体系尚待进一步完善 医院对科室实行一级考核，由科室对所在科室人员根据任务完成情况实行二级考核，有的科主任对医护人员根据职称制定分配系数，正高为1.2，副高为1.1，主治为1，主管护师为1，有的科室不制定分配系数，挫伤了贡献突出、但职称较低的人员的积极性，二级考核中完全以职称作为分配系数的唯一依据，势必造成论资排辈拿奖金。办法是应建立职位评价考核体系，由于不同职位之间确定各个职位所需的技能和职责不同，对医院的贡献也必然是有差别的，因此，在职位分析的基础上，对职位进行评估，即通过比较分析，对各个职位在医院整体运行中的作用和重要性予以评价，确定不同的价值等级，形成一个自上而下的职位体系，建立考核制度，持续、系统的评价员工的工作情况。
3.2 建立将管理作为要素参与分配的制度，向优秀管理者倾斜 在医疗单位，医疗一线工作被认为是红花工程，而行政管理人员则被认为是绿叶工程。随着医院的不断发展，科学管理水平的不断提高，医院系统功能的日益发挥，管理的效益效率日益提高，经营管理已作为日益重要的手段，除了按技术、工作量分配，向技术高、风险大的医疗一线倾斜外，还应将管理作为要素参与分配，向优秀的医院管理者倾斜，充分调动管理者积极参与管理的积极性。
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3.3 分配总量不易掌握控制 现行全成本考核体系中，未完全按照全成本核算进行计算，收入的提成比例、成本的内容人为因素较多，只是作为内部分配的一种方法。主要原因在于医院的收费价格由政府制定，而政府补偿又不足，目前的医疗服务价格偏低，价格低于价值，医疗收费不能收回成本，如果医院内部考核分配按完全成本法计算，则收不抵支，内部分配将无法进行，但如果按现行不完全成本法核算，结余偏大，在按一定比例担取分配以后，分配总量不易掌握，容易失控，积累率可能会受影响。
作者单位:226001江苏省南通市中医院
(收稿日期:2003-09-18)
(编辑 晓勇), http://www.100md.com(苏永萍)
医院激励机制的建立是近年来我国医院管理者讨论的一个热门话题。非营利性医院按市场经济运作受政府方方面面的卫生政策框架的控制，无法与机制灵活的营利性医院相比，在市场竞争的手段、方法上处于劣势。因此，非营利性医院要求转换内部经营机制，特别是激励机制，增强医院核心竞争力的愿望更为迫切，难度更大。建立一种内部制度，能充分调动职工的积极性，使其将所有的潜能发挥出来，为医院的建设和发展服务。中共中央组织部、国家人事部、卫生部《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》中明确指出:改革卫生事业单位的工资分配机制，要按照按劳分配和生产要素参与分配的原则，积极探索新的分配机制，建立重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜，自主灵活的分配机制。我院在深化内部分配制度改革方面采取了一系列有效措施，取得了较好的成绩。
1 完善以全成本核算结合综合目标管理为主的奖金分配方法，探索多元化的内部分配模式
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1.1 我院于2001年开始实行同济模式的内部奖金考核分配方案，把全院划分为临床、医技、手术室、行政、后勤等核算板块，临床、医技又以科室为核算单元，各科室的奖金额=(各科收入-各科支出)×提取比例×综合目标百分之考核得分±单项扣、罚、奖、补。收入包括直接收入、间接收入。直接收入是指科室独立完成业务取得的收入，间接收入是指科室与院内其他部门协作完成的业务按一定比例分配而来的收入。临床与医技科室制定不同的提取比例，支出包括科室人员的工作福利、各类保险、各科领用消耗支出、仪器折旧以及差旅费、摊入的管理费等费用。综合目标百分制考核内容包括医、教、研等方面，根据完成情况综合得分。
不同的岗位制定不同的奖金系数。科主任奖金包含两部分:基数奖和系数奖，科主任奖金基数为所在科室平均奖，系数奖由院部考核发放。行政人员、后勤人员奖金系数为临床、医技的0.8，充分调动各级各类人员的工作积极性，特别是医护一线人员的积极性，职工热情高涨。2002年对后勤人员制定了岗位系数，按系数发放奖金，以行政为1，各岗根据技术含量由全院民主测评系数，电工、水电、锅炉工等有技术的岗位系数为1，技术含量低的清洁工、门卫系数为0.6，体现了复杂劳动、简单劳动的价值不同，充分体现了医院重技术、讲贡献的分配原则。
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划小核算单位，充分调动各方面的积极性。医院原来对内科的考核分配实行院科两级核算分配，医院对内科进行一级考核，科室对科内各组人员进行二级考核。由于科室二级考核分配过分强调平衡，而院部又不能越级干预科主任对科内各组人员进行的二级考核分配权，造成二级考核不能体现多劳多得奖优罚劣，挫伤了完成综合目标任务较好的专科人员的积极性，另外助长了完成任务较差的专科坐、等、要的习气，影响了专科的发展。在内科的专科建设中出现以下情况:(1)由于受传统观念的影响，认为中医二级分科意义不大，中医传统“从头看到脚”，是全科医生。(2)分诊处未按二级分科分诊，造成专科病人未到专科就诊，一方面病人得不到最好的治疗，另一方面，专科病人分散在其他各科，专科医生接触病例少，业务提高慢，专科发展受影响。针对这种情况，经改办配合医院对内科的二级分科，决定对二级分科进行独立核算和分配，把职工的个人利益同专科发展紧密结合起来，促进专科建设上一新台阶。
在分专科独立核算分配中，作了如下探索:(1)合理划分核算单元以及确定各单元收入。把每个二级专科作为一个独立的核算单元由院部进行核算分配。保留内科普通门诊(全科)，把内科普通门诊作为一个考核单元，制定有关效率指标，单独进行核算分配。分诊处首先按照病人选医生的原则，其次按专病专科的原则恰当分诊。各专科的门诊收入、住院收入合起来计算，都作为专科的收入。这样可以在病人选择门诊就诊和住院治疗之间作出更为合理的指导和选择，从机制上打通门诊和住院通道，使病人得到最优的治疗。(2)正确划分支出。按全成本核算的内容用一定的方法把支出划分到各专科。对于各专科单独发生的支出则直接计入各专科;对于专科发生的共同支出按一定的方法分配计入各专科，如混合病区的护士的人员成本按病区的专科平均分摊到各专科，混合病区材料消耗则按照各专科实际占用床日数分摊。(3)分配方法。各专科的收入减支出作为各专科的结余，按结余的一定比例提取作为奖金基数，结合综合目标责任制的考核得分发放奖金。
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1.2 探索灵活多样的分配方式
1.2.1 承包经营 口腔科是我院的小科室，在分配制度改革前，每月收入5000～6000元，材料消耗大，收不抵支，养不活自己。随着个体牙科诊所的逐渐增多，医院的口腔科若不按照市场化运作，内部激励机制不灵活，就无法与之竞争，势必坐以待毙。2001年起对口腔科试行新的分配方案，引进了一名科主任，配备了2名医生，给科室充分的用人权、管理权，责、权、利高度统一，科室奖金=(科室净收入-科室成本-上交医院)×提成比例×综合目标百分制考核得分。科室每年净创收40～50万元。忙时外聘口腔医生，人员由科室选，待遇由科室发，拓宽了节约人员费用的空间。科室自己想办法开拓业务，他们设立了电话预约、午间门诊、双休门诊等便民服务措施，加班拖班是常事，极大地方便了病人。他们以精湛的医术、透明的收费、良好的态度，自我加压、自我规范，赢得了病人的信任，在口腔医疗服务市场方面有了一席之地。
1.2.2 对医院聘用的专家采用协议工资形式 当医院从以前的比设备、比规模走过来，医疗市场的竞争最终体现在人才的竞争，谁拥有了一流的专家，谁就拥有某方面的市场，人才资源是医疗市场的核心竞争力，对医院急需的高层次人才，采用协议工资形式，按照医、教、研等综合目标任务完成情况给付。对退休老专家同样采用协议工资形式，一方面发挥了老专家的专长，更好地为病人服务;另一方面传统中医师承关系得以继承，使宝贵的中医传统得以很好地继承和发扬。对人员流动性大、不便于管理，但有一技之长的人员实行了项目工资，如对编程人员，由院部根据个人能力，医院的发展目标确定项目，根据项目完成情况发工资。
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1.2.3 对能量化的工作以计时工资形式分配 供应室按照为临床一线服务和工作量结合工作质量考核，缝纫间按照完成加工完成的被服件数结合成本分配。
2 调动了各方积极性，成效显著
2.1 职工的思想观念发生了根本转变 由于推行成本核算，成本观念逐渐形成，增收节支观念深入人心。以往科室缺人向院部要，缺仪器向院部要。我院以前住院病人少，现在住院病人比以前翻了一番，护士缺编较多，有的科室病人多时护士缺编矛盾更为突出。各科之间形成共识，护士资源全院共享，科室之间采用租借人员方法，奖金由借入科室发，节约科室和全院的人员成本。各科在添置新设备新仪器时自行进行市场预测，考虑投资回收情况，进行充分的可行性论证，避免了设备引进的盲目性。
2.2 推动了医院的全面改革 推动了医院的后勤改革，特别是物资供应过程，采购的物资由科室领用后进入科室成本，医疗部门对物资质量好差、价格高低十分关心，形成了医疗一线对医院物资部门采供过程的制约和监督。我院大部分后勤物资均通过政府招标采购和院内比价采购，操作规范。
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2.3 很好地促进了医院的专科建设 内科分配制度改革的实践证明，内科专病、专科、专家的观念逐渐形成，医生在以前的综合内科的基础上更加注重自己的专业发展方向，病人有病找专家，各专科收治的专病病人比以前集中。由于内科内部的“小锅饭”彻底打破，医护人员的积极性普遍提高，各专科之间的竞争加剧，通过改善服务态度，提高服务质量，比绝活，激发了医护人员的内在潜力，上半年内科门诊人次、住院人数、业务收入同比有大幅度的增长。
2.4 取得了较好的经济效益和社会效益 内部灵活多样的分配制度把切身利益与工作量、质量紧密相连，每个职工都关心科室及医院的发展。以前医院花大力气把服务态度、抓乱收费、考勤，而现在服务态度好，按物价政策收 费，遵守各项规章制度，以病人为中心，成为每个职工的自觉行为。因为只有以病人为中心，一切为病人服务才能吸引更多的病人，才能在医院得到发展的同时，职工自己得到更多的实惠。业务收入2002年与2001年同比增长60%，2003年1～8月与2002年1～8月同比增长47%，去年我院在全市13家公用事业单位的行风测评中，被评为第1名，取得社会效益和经济效益双丰收。
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3 内部分配制度改革中遇到的困难及探讨
3.1 二级考核中职位的评价体系尚待进一步完善 医院对科室实行一级考核，由科室对所在科室人员根据任务完成情况实行二级考核，有的科主任对医护人员根据职称制定分配系数，正高为1.2，副高为1.1，主治为1，主管护师为1，有的科室不制定分配系数，挫伤了贡献突出、但职称较低的人员的积极性，二级考核中完全以职称作为分配系数的唯一依据，势必造成论资排辈拿奖金。办法是应建立职位评价考核体系，由于不同职位之间确定各个职位所需的技能和职责不同，对医院的贡献也必然是有差别的，因此，在职位分析的基础上，对职位进行评估，即通过比较分析，对各个职位在医院整体运行中的作用和重要性予以评价，确定不同的价值等级，形成一个自上而下的职位体系，建立考核制度，持续、系统的评价员工的工作情况。
3.2 建立将管理作为要素参与分配的制度，向优秀管理者倾斜 在医疗单位，医疗一线工作被认为是红花工程，而行政管理人员则被认为是绿叶工程。随着医院的不断发展，科学管理水平的不断提高，医院系统功能的日益发挥，管理的效益效率日益提高，经营管理已作为日益重要的手段，除了按技术、工作量分配，向技术高、风险大的医疗一线倾斜外，还应将管理作为要素参与分配，向优秀的医院管理者倾斜，充分调动管理者积极参与管理的积极性。
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3.3 分配总量不易掌握控制 现行全成本考核体系中，未完全按照全成本核算进行计算，收入的提成比例、成本的内容人为因素较多，只是作为内部分配的一种方法。主要原因在于医院的收费价格由政府制定，而政府补偿又不足，目前的医疗服务价格偏低，价格低于价值，医疗收费不能收回成本，如果医院内部考核分配按完全成本法计算，则收不抵支，内部分配将无法进行，但如果按现行不完全成本法核算，结余偏大，在按一定比例担取分配以后，分配总量不易掌握，容易失控，积累率可能会受影响。
作者单位:226001江苏省南通市中医院
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