冠状动脉搭桥术实施快通道心脏麻醉管理的临床研究
【摘要】 目的 总结18例冠脉搭桥术(CABG)实施快通道心脏麻醉管理的经验。方法对18例冠脉搭桥术(CABG)实施快通道心脏麻醉管理，方法主要包括:应用静吸复合平衡麻醉技术，减少芬太尼的用量;体外循环下CABG术应用常温体外循环和温血停跳液行心肌保护;积极控制温度;ICU行良好的术后镇静和术后镇痛，6h内拔除气管内导管;拔除气管内导管后早期应用BiPAP无创通气辅助呼吸，改善病人的氧合;鼓励患者早期活动，促使神经认知功能和胃肠道功能恢复。结果 从2001年6月～2003年3月共完成CABG术22例，18例CABG术实施快通道心脏麻醉，其中15例常温CPB下搭桥，3例行off-pump CABG。18例病人ICU拔除气管内导管时间平均(2.5±0.5)h，无并发症出现，ICU住院时间1～2天，预计每例节省医疗费用5千～1万元人民币。结论 对部分选择病例冠脉搭桥术(CABG)实施快通道心脏麻醉是安全有效的。
关键词 冠状动脉搭桥术 心脏麻醉 快通道管理
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)07-0586-02
, 百拇医药
Clinical study of coronary artery bypass graft under fast tracking cardiac
anesthesia management
Li Jiaxin，Zheng Xiaoning，Li Ruxin，et al.
Department of Anesthesiology，Jiuxianqiao Hospital，Tsinghua University，Beijing100016.
【Abstract】 Objective To summarize the clinical experience of18cases of coronary artery bypass graft(CABG)under fast tracking anesthesia management.Methods The fast tracking anesthesia protocols are:using balˉanced anesthesia with inhaled and intravenous agents to reduce the dosage of fentanyl;normal temperature cardiopulˉmonary bypass and warm blood cardioplegia to protect the myocardium;actively keeping the patients warm temperaˉture;early endotracheal extubation in6hour after operation at ICU with satisfactory sedation and analgesia;using BiˉPAP atraumatic ventilation to assist respiration improving oxygen saturation;motivating the patients early movements to regain the function of neural system and gastrointestinal system.Results From June2001to March2003，22patients received CABG，18cases of CABG were under fast tracking cardiac anethesia management，among them there were15cases CABG under extracorpreal circulation，while there were3cases off pump CABG.The time of early endotracheal extubation of these at ICU only1to2days.The fast tracking cardiac anesthesia protocol would save5000～10000RMB with every patient.Conclusion The fast tracking anesthesia management used in selective CABG patients is safe and effective.
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Key words coronary artery bypass graft cardiac anesthesia fasttracking management
快通道心脏麻醉(fast tracking cardiac anesthesia)是指利用改良的麻醉技术达到在心脏手术后早期拔除气管内导管(1～6h)，缩短手术患者在ICU和病房的停留时间，其目的在于减少并发症、改善病人愈后和降低医疗费用。我院从2001年6月起对冠状动脉搭桥术(CABG)实施快通道心脏麻醉管理，取得了比较满意的效果，现将临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年6月～2003年3月共完成CABG22例，其中4例分别因术前左室射血分数(EF)<30%，术后心功能不全使用主动脉球囊反搏(IABP)，急性肾功能不全和需要二次开胸止血放弃实施快通道心脏麻醉方案而采用传统方法管理。18例CABG术实施快通道心脏麻醉，其中15例常温CPB下搭桥，3例行off-pump CABG。18例患者中男10例，女8例，年龄46～73岁。全组患者均有心绞痛，属不稳定心绞痛者12例，其中急性心肌梗死恢复期4例，陈旧心肌梗死8例。术前合并高血压病9例，糖尿病7例。术前曾行PTCA+stent4例。术前心功能(NYHA)Ⅰ级0例，Ⅱ级14例，Ⅲ级4例。术前冠脉造影情况:单支病变2例，双支病变2例，三支病变13例，左主干病变(含分支病变)4例。术前左室射血分数(EF):30%～40%4例，40%～60%14例。因为PTCA发生急性并发症行急诊搭桥1例。
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1.2 快通道心脏麻醉方案 (1)用静吸复合平衡麻醉技术。芬太尼通常总量10～20μg/kg，异丙酚4～8mg·kg -1 ·h -1 +间断安氟醚吸入+肌松药维持麻醉。避免肌松药过量。围术期尽可能限制病人的液体入量，实施血液保护，尽可能不输异体血。(2)常温体外循环和温血停跳液的应用。(3)积极控制温度，体外循环(CPB)下CABG手术停机前复温至38℃，非体外循环下CABG手术(off-pump CABG)中维持患者体温在36.5℃以上。(4)良好的术后镇静和术后镇痛，异丙酚0.5～2mg·kg -1 ·h -1 持续输注用于术后镇静，芬太尼10～20μg/h静脉PCA(病人自控镇痛)用于术后镇痛。(5)拔除气管内导管后早期可应用BiPAP无创通气辅助呼吸，改善病人的氧合。(6)鼓励患者早期活动，促进神经认知功能和胃肠道功能恢复。
2 结果
15例常温CPB下搭桥，体外循环时间68～95min，升主动脉阻断时间35～60min，温血停跳液主动脉根部顺行灌注+血管桥灌注行心肌保护，开放升主动脉后全部自动复跳。3例offpump CABG借助OctopusⅡ固定器完成手术。搭桥支数，1支1例，2支2例，3支10例，4支4例，5支1例。18例病人术中术后血流动力学平稳，手术麻醉体外循环过程顺利。术前、术中、术后ICU均按上述快通道心脏麻醉方案管理，结果18例病人ICU拔除气管内导管时间平均(2.5±0.5)h。拔管后应用BiPAP无创通气辅助呼吸2例(时间分别为2h和4h)，无其它并发症出现。18例病人ICU住院时间1～2天，回普通病房行普通监测7～8天后出院。估计每例病人节省医疗费用5千～1万元人民币。
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3 讨论
3.1 病例选择 CABG术实施快通道心脏麻醉方案应有选择地进行，对一些有危险因素的患者我们认为应放弃快通道麻醉而应采用传统的麻醉管理方法。这些危险因素包括:EF<30%，术前术后应用IABP，严重呼吸功能障碍，心肌梗死进展期，术中术后有并发症者。尽管在心脏手术中应用快通道麻醉是一种发展趋势，同时也有学者提议几乎每一例心脏手术都能做到快通道麻醉[1]，但我们认为对CABG术选择病情轻的患者，一定程度上可以保证安全性。
3.2 麻醉管理 快通道心脏麻醉方案的核心是术后早期拔出气管插管。传统的心脏手术麻醉是以大剂量芬太尼(总量50～60μg/kg)为主的复合麻醉方法，虽然能带来术中术后稳定的血流动力学效应，但术后的呼吸功能延迟恢复势必延长机械通气的时间和ICU的住院时间。近年来小剂量阿片类药物的麻醉方法已达到大剂量阿片类药物类似的血流动力学状态。Cheng等应用异氟醚复合15μg/kg芬太尼，至ICU继续使用异丙酚，可使绝大多数病人在6h内拔管[2]。有报道应用胸段硬膜外麻醉复合全身麻醉(短效阿片类药雷米芬太尼加异丙酚)使off pump CABG病人术毕即刻气管拔管[3]。我们的麻醉方案中芬太尼的用量减少到10～20μg/kg，采用平衡麻醉技术使CABG病人取得术后(2.5±0.5)h拔管的效果。所以合理用药，复合应用各种麻醉技术，充分利用各自优点才能达到早期拔管目的。我们的麻醉方案特别注意维持病人的体温，避免低体温带给病人多方面的不良影响。常温体外循环由于缩短了复温时间，有可能缩短CPB时间，进而减轻对机体的损害。温血停跳液的应用取得很好的心肌保护效果[3，4]。另外，比较严格地控制病人术中的液体入量，实施血液保护，尽量不输异体血，减少出血并发症的发生。这些措施稳定了血流动力学状态也为术后早期拔管创造了条件。
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3.3 术后ICU管理 术后早期监护治疗应该理解为术中 管理的延续，是手术成功与否的关键因素之一。快通道麻醉管理的要求是能够快速拔管和转出ICU。所以，所有的治疗管理措施均应围绕这个中心来进行。气管拔管的标准是病人清醒、合作、血流动力学稳定、呼吸恢复适宜、四肢活动正常、无出血。术后当日监护重点是维持循环稳定，尽可能避免心率增快、血压升高等增加心肌氧耗的因素。术后疼痛、各种管理刺激是导致搭桥病人术后不适、应激反应增强和血流动力学波动的主要原因。有效的镇痛不仅使病人能更舒适地耐受机械通气，而且在自主呼吸恢复后，因疼痛缓解更有利于病人的呼吸运动与咳嗽，从而减少肺部并发症。适度的镇静有利于抑制应激反应，控制心动过速和高血压，预防心肌缺血。本组术后常规芬太尼10～20μg/h静脉CPA用于术后镇痛，异丙酚0.5～2mg·kg -1 ·h -1 持续输注用于术后镇静。根据病情调整异丙酚的输注速率，使病人保持血流动力学稳定，耐受机械通气和常规的护理工作(如吸痰、体位护理等)。停用异丙酚后15～20min其镇静作用消退，苏醒质量好，可考虑拔除气管导管。我们发现BiPAP无创通气辅助呼吸在拔管早期应用，一方面减少肺泡内的渗出，增加氧供，另一方面可以减少呼吸肌的作功，减轻心脏的负荷，效果良好。拔管后增加病人的被动活动和主动活动量，促进呼吸功能进一步改善，同时也促进胃肠道功能和神经认知功能的改善。本组病人一般在ICU监护1～2天后转回普通病房，没有发现与快通道管理有关的并发症，预计每例病人节省医疗费用5千～1万元人民币。说明快通道管理的安全性和有效性。
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3.4 快通道心脏麻醉临床意义 总结18例病人的管理经验我们将快通道心脏麻醉临床意义归纳如下:(1)避免气管导管刺激引起的血压升高，心率加快，心肌氧耗增加。(2)避免长时间的机械通气而影响呼吸功能的恢复，最大程度减少呼吸道并发症。(3)病人早期活动，促使神经认知功能和胃肠道功能恢复，增加病人的舒适度。(4)患者更少需要血管活性药物。(5)患者可较快离开ICU，减少患者的住院费用，提高医疗资源的利用率。同时也是安全的。
总之，CABG术实行快通道心脏麻醉管理需要心脏手术组每个成员的努力，把快通道心脏麻醉管理的原则贯彻在围术期的每个环节。尽管我们的手术例数尚有限，我们的初步经验说明这种方法是有发展前途的。
参考文献
1 Prakash O，Johnso B，Meij S，et al.Criteria for early extubation after inˉtracardiac surgery in adults.Anesth Analg，1997，56:703.
, 百拇医药
2 Cheng DCH，Karski J，Peniston C，et al.Morbidity outcome in early verˉsus conventional tracheal extubation after coronary artery bypass graftˉing:A prospective randomized controlled trial.J Thorac Cardiovasc Surg，1996，112:755.
3 Coe V.Early extubation:Perspective from a community hospital.J Carˉdiothorac Vasc Anesth，1995，9(suppl1):37.
4 Samuel V，Lichtenstein C，David N.Intermittent warm blood cardiopleˉgia.Circulation，1995，92(SupplⅡ):341-346.
作者单位:100016清华大学酒仙桥医院麻醉科(△心外科△△ICU)
(收稿日期:2003-09-15) (编辑刘 娜), 百拇医药(李家新)
关键词 冠状动脉搭桥术 心脏麻醉 快通道管理
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)07-0586-02
, 百拇医药
Clinical study of coronary artery bypass graft under fast tracking cardiac
anesthesia management
Li Jiaxin，Zheng Xiaoning，Li Ruxin，et al.
Department of Anesthesiology，Jiuxianqiao Hospital，Tsinghua University，Beijing100016.
【Abstract】 Objective To summarize the clinical experience of18cases of coronary artery bypass graft(CABG)under fast tracking anesthesia management.Methods The fast tracking anesthesia protocols are:using balˉanced anesthesia with inhaled and intravenous agents to reduce the dosage of fentanyl;normal temperature cardiopulˉmonary bypass and warm blood cardioplegia to protect the myocardium;actively keeping the patients warm temperaˉture;early endotracheal extubation in6hour after operation at ICU with satisfactory sedation and analgesia;using BiˉPAP atraumatic ventilation to assist respiration improving oxygen saturation;motivating the patients early movements to regain the function of neural system and gastrointestinal system.Results From June2001to March2003，22patients received CABG，18cases of CABG were under fast tracking cardiac anethesia management，among them there were15cases CABG under extracorpreal circulation，while there were3cases off pump CABG.The time of early endotracheal extubation of these at ICU only1to2days.The fast tracking cardiac anesthesia protocol would save5000～10000RMB with every patient.Conclusion The fast tracking anesthesia management used in selective CABG patients is safe and effective.
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Key words coronary artery bypass graft cardiac anesthesia fasttracking management
快通道心脏麻醉(fast tracking cardiac anesthesia)是指利用改良的麻醉技术达到在心脏手术后早期拔除气管内导管(1～6h)，缩短手术患者在ICU和病房的停留时间，其目的在于减少并发症、改善病人愈后和降低医疗费用。我院从2001年6月起对冠状动脉搭桥术(CABG)实施快通道心脏麻醉管理，取得了比较满意的效果，现将临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年6月～2003年3月共完成CABG22例，其中4例分别因术前左室射血分数(EF)<30%，术后心功能不全使用主动脉球囊反搏(IABP)，急性肾功能不全和需要二次开胸止血放弃实施快通道心脏麻醉方案而采用传统方法管理。18例CABG术实施快通道心脏麻醉，其中15例常温CPB下搭桥，3例行off-pump CABG。18例患者中男10例，女8例，年龄46～73岁。全组患者均有心绞痛，属不稳定心绞痛者12例，其中急性心肌梗死恢复期4例，陈旧心肌梗死8例。术前合并高血压病9例，糖尿病7例。术前曾行PTCA+stent4例。术前心功能(NYHA)Ⅰ级0例，Ⅱ级14例，Ⅲ级4例。术前冠脉造影情况:单支病变2例，双支病变2例，三支病变13例，左主干病变(含分支病变)4例。术前左室射血分数(EF):30%～40%4例，40%～60%14例。因为PTCA发生急性并发症行急诊搭桥1例。
, http://www.100md.com
1.2 快通道心脏麻醉方案 (1)用静吸复合平衡麻醉技术。芬太尼通常总量10～20μg/kg，异丙酚4～8mg·kg -1 ·h -1 +间断安氟醚吸入+肌松药维持麻醉。避免肌松药过量。围术期尽可能限制病人的液体入量，实施血液保护，尽可能不输异体血。(2)常温体外循环和温血停跳液的应用。(3)积极控制温度，体外循环(CPB)下CABG手术停机前复温至38℃，非体外循环下CABG手术(off-pump CABG)中维持患者体温在36.5℃以上。(4)良好的术后镇静和术后镇痛，异丙酚0.5～2mg·kg -1 ·h -1 持续输注用于术后镇静，芬太尼10～20μg/h静脉PCA(病人自控镇痛)用于术后镇痛。(5)拔除气管内导管后早期可应用BiPAP无创通气辅助呼吸，改善病人的氧合。(6)鼓励患者早期活动，促进神经认知功能和胃肠道功能恢复。
2 结果
15例常温CPB下搭桥，体外循环时间68～95min，升主动脉阻断时间35～60min，温血停跳液主动脉根部顺行灌注+血管桥灌注行心肌保护，开放升主动脉后全部自动复跳。3例offpump CABG借助OctopusⅡ固定器完成手术。搭桥支数，1支1例，2支2例，3支10例，4支4例，5支1例。18例病人术中术后血流动力学平稳，手术麻醉体外循环过程顺利。术前、术中、术后ICU均按上述快通道心脏麻醉方案管理，结果18例病人ICU拔除气管内导管时间平均(2.5±0.5)h。拔管后应用BiPAP无创通气辅助呼吸2例(时间分别为2h和4h)，无其它并发症出现。18例病人ICU住院时间1～2天，回普通病房行普通监测7～8天后出院。估计每例病人节省医疗费用5千～1万元人民币。
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3 讨论
3.1 病例选择 CABG术实施快通道心脏麻醉方案应有选择地进行，对一些有危险因素的患者我们认为应放弃快通道麻醉而应采用传统的麻醉管理方法。这些危险因素包括:EF<30%，术前术后应用IABP，严重呼吸功能障碍，心肌梗死进展期，术中术后有并发症者。尽管在心脏手术中应用快通道麻醉是一种发展趋势，同时也有学者提议几乎每一例心脏手术都能做到快通道麻醉[1]，但我们认为对CABG术选择病情轻的患者，一定程度上可以保证安全性。
3.2 麻醉管理 快通道心脏麻醉方案的核心是术后早期拔出气管插管。传统的心脏手术麻醉是以大剂量芬太尼(总量50～60μg/kg)为主的复合麻醉方法，虽然能带来术中术后稳定的血流动力学效应，但术后的呼吸功能延迟恢复势必延长机械通气的时间和ICU的住院时间。近年来小剂量阿片类药物的麻醉方法已达到大剂量阿片类药物类似的血流动力学状态。Cheng等应用异氟醚复合15μg/kg芬太尼，至ICU继续使用异丙酚，可使绝大多数病人在6h内拔管[2]。有报道应用胸段硬膜外麻醉复合全身麻醉(短效阿片类药雷米芬太尼加异丙酚)使off pump CABG病人术毕即刻气管拔管[3]。我们的麻醉方案中芬太尼的用量减少到10～20μg/kg，采用平衡麻醉技术使CABG病人取得术后(2.5±0.5)h拔管的效果。所以合理用药，复合应用各种麻醉技术，充分利用各自优点才能达到早期拔管目的。我们的麻醉方案特别注意维持病人的体温，避免低体温带给病人多方面的不良影响。常温体外循环由于缩短了复温时间，有可能缩短CPB时间，进而减轻对机体的损害。温血停跳液的应用取得很好的心肌保护效果[3，4]。另外，比较严格地控制病人术中的液体入量，实施血液保护，尽量不输异体血，减少出血并发症的发生。这些措施稳定了血流动力学状态也为术后早期拔管创造了条件。
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3.3 术后ICU管理 术后早期监护治疗应该理解为术中 管理的延续，是手术成功与否的关键因素之一。快通道麻醉管理的要求是能够快速拔管和转出ICU。所以，所有的治疗管理措施均应围绕这个中心来进行。气管拔管的标准是病人清醒、合作、血流动力学稳定、呼吸恢复适宜、四肢活动正常、无出血。术后当日监护重点是维持循环稳定，尽可能避免心率增快、血压升高等增加心肌氧耗的因素。术后疼痛、各种管理刺激是导致搭桥病人术后不适、应激反应增强和血流动力学波动的主要原因。有效的镇痛不仅使病人能更舒适地耐受机械通气，而且在自主呼吸恢复后，因疼痛缓解更有利于病人的呼吸运动与咳嗽，从而减少肺部并发症。适度的镇静有利于抑制应激反应，控制心动过速和高血压，预防心肌缺血。本组术后常规芬太尼10～20μg/h静脉CPA用于术后镇痛，异丙酚0.5～2mg·kg -1 ·h -1 持续输注用于术后镇静。根据病情调整异丙酚的输注速率，使病人保持血流动力学稳定，耐受机械通气和常规的护理工作(如吸痰、体位护理等)。停用异丙酚后15～20min其镇静作用消退，苏醒质量好，可考虑拔除气管导管。我们发现BiPAP无创通气辅助呼吸在拔管早期应用，一方面减少肺泡内的渗出，增加氧供，另一方面可以减少呼吸肌的作功，减轻心脏的负荷，效果良好。拔管后增加病人的被动活动和主动活动量，促进呼吸功能进一步改善，同时也促进胃肠道功能和神经认知功能的改善。本组病人一般在ICU监护1～2天后转回普通病房，没有发现与快通道管理有关的并发症，预计每例病人节省医疗费用5千～1万元人民币。说明快通道管理的安全性和有效性。
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3.4 快通道心脏麻醉临床意义 总结18例病人的管理经验我们将快通道心脏麻醉临床意义归纳如下:(1)避免气管导管刺激引起的血压升高，心率加快，心肌氧耗增加。(2)避免长时间的机械通气而影响呼吸功能的恢复，最大程度减少呼吸道并发症。(3)病人早期活动，促使神经认知功能和胃肠道功能恢复，增加病人的舒适度。(4)患者更少需要血管活性药物。(5)患者可较快离开ICU，减少患者的住院费用，提高医疗资源的利用率。同时也是安全的。
总之，CABG术实行快通道心脏麻醉管理需要心脏手术组每个成员的努力，把快通道心脏麻醉管理的原则贯彻在围术期的每个环节。尽管我们的手术例数尚有限，我们的初步经验说明这种方法是有发展前途的。
参考文献
1 Prakash O，Johnso B，Meij S，et al.Criteria for early extubation after inˉtracardiac surgery in adults.Anesth Analg，1997，56:703.
, 百拇医药
2 Cheng DCH，Karski J，Peniston C，et al.Morbidity outcome in early verˉsus conventional tracheal extubation after coronary artery bypass graftˉing:A prospective randomized controlled trial.J Thorac Cardiovasc Surg，1996，112:755.
3 Coe V.Early extubation:Perspective from a community hospital.J Carˉdiothorac Vasc Anesth，1995，9(suppl1):37.
4 Samuel V，Lichtenstein C，David N.Intermittent warm blood cardiopleˉgia.Circulation，1995，92(SupplⅡ):341-346.
作者单位:100016清华大学酒仙桥医院麻醉科(△心外科△△ICU)
(收稿日期:2003-09-15) (编辑刘 娜), 百拇医药(李家新)