绝经后子宫出血的病因学分析
【摘要】 目的 分析绝经后子宫出血的原因。方法 分析1994年9月～2003年5月我院收治的580例绝经后子宫出血患者的盆腔B超检查、宫腔镜检查和子宫内膜(或肿瘤)活检结果。结果 单纯子宫病变占97.6%，单纯附件肿瘤或同时合并宫内病变占2.4%。良性病变占89.5%，恶性肿瘤占10.5%。随年龄增长，子宫内膜癌的发生率有上升趋势。结论 绝经后子宫出血的主要原因是子宫良性病变，常规B超结合宫腔镜检查可减少子宫内外病变的漏诊率。
关键词 绝经 子宫出血 病理
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)12-1078-03
Histopathological findings in580women with postmenopausal bleeding
Xie Meiqing，Wang Liangan，Tang Xuelian，et al.
, 百拇医药
Department of Obstetric and Gynaecology，The Second Affiliated Hosiptal，
Sun Yat-sen University，Guangzhou510120.
【Abstract】 Objective To investigate the etiology of postmenopausal bleeding.Methods A clinical anlysis was made by nine-year retrospective study of results of pelvic ultrasound scanning，hysteroscopy and dilatltion and curettage(or biopsy)on580postmenopausal women suffering from uterine bleeding.Results Utreine pathologic apˉpearances was found in97.6% of cases，adnexal tumor was found in 2.4% of cases with or without uterine esions.The percentage of women with benign pathologies was89.5%，the percentage of women with malignant lesions was10.5%.The incedence of postmenopausal bleeding decreased with increasing age，while the probability of endometrial adenocarcioma insreased.Conclusion Benign pathologies were the main causes of postmenopausal bleeding.Combiˉnation of hysteroscopy and ultrasonography is the main diagnostic method in patients with postmenopausal bleeding.
, 百拇医药
Key words menopause metrorrhagia pathology
因绝经后子宫出血就诊妇科的妇女占绝经门诊病例的30%以上，临床检查和盆腔B超常常难以发现宫腔内的小型病变，单纯诊断性刮宫的漏诊率较高。我们从1994年9月～2003年5月对我院收治的580例绝经后子宫出血患者分别进行了B超检查、宫腔镜检查加诊断性刮宫(或对可疑病灶活检)，分析引起绝经后妇女子宫出血的原因，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1994年9月～2003年5月我院共收治580例绝经后子宫出血患者，全部接受B超检查，572例接受宫腔镜检查加诊断性刮宫或组织活检，另8例患者由于B超检查已明确发现卵巢肿瘤，确定手术治疗，术前未行宫腔镜检查，但有术后病理报告。患者平均年龄57.5岁(32～85岁)，平均绝经年限8.5年(1～33年)，出血方式一般为反复少量不规则出血，病程3天～3年。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 B超提示卵巢肿瘤14例，提示子宫内赘生性病变94例，宫内节育器(简称IUD)18例，其余病例未发现明显病变。
2.2 580例绝经后出血生殖器官病理 单纯子宫内病变566例，占总病例数的97.6%，其中良性病变508例，占89.8%，恶性肿瘤58例，占10.2%。单纯附件肿瘤或附件肿瘤与子宫内病变并存14例，占总病例数的2.4%，其中6例术前做宫腔镜检查加刮宫，另8例术前未行宫腔镜检查。580例绝经后出血子宫内膜表现为10种病理组织学类型，见表1。
表1 绝经后子宫出血病因分类 (略)
2.3 绝经后出血与生殖器肿瘤 580例绝经后出血病例发生生殖器官的肿瘤有112例，占绝经后出血病例总数的19.3%，其中良性肿瘤59例，占52.7%，恶性肿瘤53例，占47.3%，见表2。
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表2 绝经后子宫出血与生殖器官肿瘤(略)
2.4 卵巢及输卵管肿瘤与子宫内膜病变的关系 良性卵巢肿瘤99例:2例卵泡膜细胞瘤分别伴子宫内膜增生期改变1例及腺囊型增生过长1例，1例卵巢颗粒细胞瘤伴子宫内膜腺囊型增生过长，3例卵巢畸胎瘤分别显示子宫内膜萎缩2例和子宫内膜增生期改变1例，1例左卵巢纤维瘤和1例卵巢粘液性囊腺瘤伴子宫内膜息肉，1例卵巢粘液性囊腺瘤显示子宫内膜萎缩。恶性卵巢肿瘤5例:3例卵巢粘液性囊腺癌分别伴有子宫内膜息肉、子宫内膜萎缩、子宫内膜腺囊型增生过长，原发性输卵管腺癌2例，子宫内膜呈萎缩性改变。
2.5 绝经后子宫内膜癌与绝经年限 随着绝经年限增长，子宫内膜癌的发生率有增高趋势，见表3。
表3 子宫内膜癌与绝经年限绝经年限(略)
2.6 宫内节育环与子宫器质性病变共存的情况 18例有宫内节育环，绝经1～10年14例，绝经11～20年2例，绝经21年以上2例。镜下可见节育环嵌顿1例，断裂3例。镜检后全部取环及诊刮，病理结果:萎缩性内膜10例，增生期改变2例，轻度增生过长2例，内膜炎4例。
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3 讨论
过去认为生殖道恶性肿瘤是引起绝经后出血的主要原因，主要是因为诊断性刮宫漏刮率较高，据国内统计，诊刮可漏刮宫腔内将近35%的面积，容易漏刮的部位为宫底、双侧宫角。据Epstein E[1] 等统计，如宫腔内存在灶性生长的病变，87%的病灶在诊刮后仍在宫腔内，内膜息肉诊刮漏 诊率为58%(25/43)、增生过长为50%(5/10)、不典型增生为60%(3/5)，子宫内膜癌为11%(2/19)。近10余年来，随着宫腔镜检查的广泛应用，宫腔镜在直视下发现愈来愈多的小型宫内良性病变，如内膜息肉和粘膜下肌瘤等，因此，生殖道恶性肿瘤导致绝经后出血的比例已由原来50%左右下降至10%以下。本研究结果显示，引起绝经后子宫出血的主要原因是子宫的各种良性病变:子宫内膜萎缩性改变最常见，占47.1%，第2位原因是子宫内膜的功能变化(包括增生期内膜，内膜增殖症和分泌期内膜)，占23.1%，与Escoffery CT等报道的非洲裔女性绝经后出血的子宫病变类似[2] 。萎缩性子宫内膜出血的机制可能由于内膜血管的解剖学变化或局部止血机制异常有关，绝经后卵巢功能衰竭，雌激素水平低下，使子宫内膜萎缩、变薄，腺体变细，腺管易于阻塞，形成腺体囊肿。当囊肿破裂时，易致小静脉破裂出血。此外，由于雌激素水平低下，子宫内膜萎缩，局部抵抗力下降。同时，宫颈管无粘液塞，防御上行感染能力下降，子宫内膜易受细菌感染，感染后造成子宫内膜表浅血管破裂出血。绝经后雌激素主要来源于肾上腺皮质分泌的雄激素腺外转化。但是，由于绝经是个渐进的过程，绝经后的卵巢组织尚可分泌极少量的雌激素，子宫内膜在少量的雌激素的积累作用下，可发生增生期改变或增殖症，当激素水平波动时，可发生突破性出血。绝经的早期偶有排卵，内膜也可呈分泌期改变。因此本研究中有23.1%的病例表现为子宫内膜增生期或分泌期改变，子宫和附件未发现器质性病变。但我们认为，此类病人也应该密切追踪。卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤，能分泌雌激素作用于子宫内膜，使之显示不同程度的雌激素影响，这在本研究结果中亦有体现。有作者报道，发生于卵巢的非性索间质肿瘤，通过刺激邻近卵巢组织间质细胞增生，产生大量雄烯二酮，后者在腺外转化成雌激素后可刺激子宫内膜产生增生性的改变，当激素水平波动时，可引起子宫内膜突破性出血[3] 。本文研究发现包括卵巢粘液性囊腺瘤、卵巢粘液性囊腺癌及畸胎瘤引起子宫出血，子宫内膜表现为增生期或增生过长改变，支持这一论点。
, 百拇医药
子宫内膜息肉(占12.1%)和粘膜下子宫肌瘤(占8.6%)占第3、4位原因，子宫内膜癌(占7.6%)居第5位。本文研究发现，常规的盆腔B超检查(经腹部或经阴道)仅提示57.3%(94/164)的宫腔内生性病变，而宫腔镜检查及直视下定点活检或宫腔镜引导的刮宫术，能使病变的漏诊率降至0。虽然，借助宫腔生理盐水声学造影、阴道彩超可提高宫腔内病变的诊断率，但病变的确诊还要靠组织活检，因此，宫腔镜检查仍有不可替代的优点。EpsteinE等认为宫腔镜检查及镜下内膜切除术对于发现绝经后出血且子宫内膜≥5mm的宫腔内病变优于单纯诊刮。单纯诊断性刮宫，有时刮匙刮在肌瘤或较大的肌性息肉表面而误以为刮在宫壁，由于仅刮出子宫内膜，常漏诊。宫腔镜联合B超检查，可发现宫壁和附件的疾病，有助于准确全面的诊断。我们认为绝经年限愈长发生的子宫出血愈要引起重视，从本文研究结果显示子宫内膜癌的发生率随绝经年限延长而增高。
输卵管癌术前误诊率高，本组中2例原发性输卵管癌，表现为绝经3年后少量子宫出血，盆腔MR检查未发现异常，B超提示一侧卵巢稍大，宫腔镜检查及刮宫，病理显示萎缩性内膜、同时发现个别异型细胞，由于宫腔镜检查基本排除了宫内病变，怀疑异型细胞来源于输卵管，剖腹探查确诊为原发性输卵管腺癌。本研究的12例卵巢肿瘤，有3例子宫腔镜检查发现宫内膜息肉，3例子宫内膜腺囊型增生过长，如果仅依靠宫腔镜检查的阳性结果进行处理，势必漏诊小的卵巢肿瘤。盆腔B超结合宫腔镜检查，是较完善的检查手段。
, 百拇医药
另外，绝经后子宫腔变小，宫内节育环对宫壁产生压迫，导致内膜坏死或嵌入宫壁，引起出血，也是绝经后妇女子宫内出血不可忽略的原因。
参考文献
1 Epstein E，Ramirez A，Skoog L，Valentin L.Dilatation and curettage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postˉmenopausal bleeding.Acata Obstet Gynecol Scand，2001，80(12):1131-1136.
2 Escoffery CT，Blake GO，Sargenat LA.Histopathological findings in women with postmenopausal bleeding in Jamaica.West Indian Med J，2002，(4):232-235.
3 尹桂忠.绝经后卵巢非性腺间质肿瘤的内分泌功能.中山医科大学学报，1991，12(1):3634.
作者单位:510120广州中山大学附属第二医院妇产科
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(谢梅青)
关键词 绝经 子宫出血 病理
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)12-1078-03
Histopathological findings in580women with postmenopausal bleeding
Xie Meiqing，Wang Liangan，Tang Xuelian，et al.
, 百拇医药
Department of Obstetric and Gynaecology，The Second Affiliated Hosiptal，
Sun Yat-sen University，Guangzhou510120.
【Abstract】 Objective To investigate the etiology of postmenopausal bleeding.Methods A clinical anlysis was made by nine-year retrospective study of results of pelvic ultrasound scanning，hysteroscopy and dilatltion and curettage(or biopsy)on580postmenopausal women suffering from uterine bleeding.Results Utreine pathologic apˉpearances was found in97.6% of cases，adnexal tumor was found in 2.4% of cases with or without uterine esions.The percentage of women with benign pathologies was89.5%，the percentage of women with malignant lesions was10.5%.The incedence of postmenopausal bleeding decreased with increasing age，while the probability of endometrial adenocarcioma insreased.Conclusion Benign pathologies were the main causes of postmenopausal bleeding.Combiˉnation of hysteroscopy and ultrasonography is the main diagnostic method in patients with postmenopausal bleeding.
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Key words menopause metrorrhagia pathology
因绝经后子宫出血就诊妇科的妇女占绝经门诊病例的30%以上，临床检查和盆腔B超常常难以发现宫腔内的小型病变，单纯诊断性刮宫的漏诊率较高。我们从1994年9月～2003年5月对我院收治的580例绝经后子宫出血患者分别进行了B超检查、宫腔镜检查加诊断性刮宫(或对可疑病灶活检)，分析引起绝经后妇女子宫出血的原因，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1994年9月～2003年5月我院共收治580例绝经后子宫出血患者，全部接受B超检查，572例接受宫腔镜检查加诊断性刮宫或组织活检，另8例患者由于B超检查已明确发现卵巢肿瘤，确定手术治疗，术前未行宫腔镜检查，但有术后病理报告。患者平均年龄57.5岁(32～85岁)，平均绝经年限8.5年(1～33年)，出血方式一般为反复少量不规则出血，病程3天～3年。
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2 结果
2.1 B超提示卵巢肿瘤14例，提示子宫内赘生性病变94例，宫内节育器(简称IUD)18例，其余病例未发现明显病变。
2.2 580例绝经后出血生殖器官病理 单纯子宫内病变566例，占总病例数的97.6%，其中良性病变508例，占89.8%，恶性肿瘤58例，占10.2%。单纯附件肿瘤或附件肿瘤与子宫内病变并存14例，占总病例数的2.4%，其中6例术前做宫腔镜检查加刮宫，另8例术前未行宫腔镜检查。580例绝经后出血子宫内膜表现为10种病理组织学类型，见表1。
表1 绝经后子宫出血病因分类 (略)
2.3 绝经后出血与生殖器肿瘤 580例绝经后出血病例发生生殖器官的肿瘤有112例，占绝经后出血病例总数的19.3%，其中良性肿瘤59例，占52.7%，恶性肿瘤53例，占47.3%，见表2。
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表2 绝经后子宫出血与生殖器官肿瘤(略)
2.4 卵巢及输卵管肿瘤与子宫内膜病变的关系 良性卵巢肿瘤99例:2例卵泡膜细胞瘤分别伴子宫内膜增生期改变1例及腺囊型增生过长1例，1例卵巢颗粒细胞瘤伴子宫内膜腺囊型增生过长，3例卵巢畸胎瘤分别显示子宫内膜萎缩2例和子宫内膜增生期改变1例，1例左卵巢纤维瘤和1例卵巢粘液性囊腺瘤伴子宫内膜息肉，1例卵巢粘液性囊腺瘤显示子宫内膜萎缩。恶性卵巢肿瘤5例:3例卵巢粘液性囊腺癌分别伴有子宫内膜息肉、子宫内膜萎缩、子宫内膜腺囊型增生过长，原发性输卵管腺癌2例，子宫内膜呈萎缩性改变。
2.5 绝经后子宫内膜癌与绝经年限 随着绝经年限增长，子宫内膜癌的发生率有增高趋势，见表3。
表3 子宫内膜癌与绝经年限绝经年限(略)
2.6 宫内节育环与子宫器质性病变共存的情况 18例有宫内节育环，绝经1～10年14例，绝经11～20年2例，绝经21年以上2例。镜下可见节育环嵌顿1例，断裂3例。镜检后全部取环及诊刮，病理结果:萎缩性内膜10例，增生期改变2例，轻度增生过长2例，内膜炎4例。
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3 讨论
过去认为生殖道恶性肿瘤是引起绝经后出血的主要原因，主要是因为诊断性刮宫漏刮率较高，据国内统计，诊刮可漏刮宫腔内将近35%的面积，容易漏刮的部位为宫底、双侧宫角。据Epstein E[1] 等统计，如宫腔内存在灶性生长的病变，87%的病灶在诊刮后仍在宫腔内，内膜息肉诊刮漏 诊率为58%(25/43)、增生过长为50%(5/10)、不典型增生为60%(3/5)，子宫内膜癌为11%(2/19)。近10余年来，随着宫腔镜检查的广泛应用，宫腔镜在直视下发现愈来愈多的小型宫内良性病变，如内膜息肉和粘膜下肌瘤等，因此，生殖道恶性肿瘤导致绝经后出血的比例已由原来50%左右下降至10%以下。本研究结果显示，引起绝经后子宫出血的主要原因是子宫的各种良性病变:子宫内膜萎缩性改变最常见，占47.1%，第2位原因是子宫内膜的功能变化(包括增生期内膜，内膜增殖症和分泌期内膜)，占23.1%，与Escoffery CT等报道的非洲裔女性绝经后出血的子宫病变类似[2] 。萎缩性子宫内膜出血的机制可能由于内膜血管的解剖学变化或局部止血机制异常有关，绝经后卵巢功能衰竭，雌激素水平低下，使子宫内膜萎缩、变薄，腺体变细，腺管易于阻塞，形成腺体囊肿。当囊肿破裂时，易致小静脉破裂出血。此外，由于雌激素水平低下，子宫内膜萎缩，局部抵抗力下降。同时，宫颈管无粘液塞，防御上行感染能力下降，子宫内膜易受细菌感染，感染后造成子宫内膜表浅血管破裂出血。绝经后雌激素主要来源于肾上腺皮质分泌的雄激素腺外转化。但是，由于绝经是个渐进的过程，绝经后的卵巢组织尚可分泌极少量的雌激素，子宫内膜在少量的雌激素的积累作用下，可发生增生期改变或增殖症，当激素水平波动时，可发生突破性出血。绝经的早期偶有排卵，内膜也可呈分泌期改变。因此本研究中有23.1%的病例表现为子宫内膜增生期或分泌期改变，子宫和附件未发现器质性病变。但我们认为，此类病人也应该密切追踪。卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤，能分泌雌激素作用于子宫内膜，使之显示不同程度的雌激素影响，这在本研究结果中亦有体现。有作者报道，发生于卵巢的非性索间质肿瘤，通过刺激邻近卵巢组织间质细胞增生，产生大量雄烯二酮，后者在腺外转化成雌激素后可刺激子宫内膜产生增生性的改变，当激素水平波动时，可引起子宫内膜突破性出血[3] 。本文研究发现包括卵巢粘液性囊腺瘤、卵巢粘液性囊腺癌及畸胎瘤引起子宫出血，子宫内膜表现为增生期或增生过长改变，支持这一论点。
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子宫内膜息肉(占12.1%)和粘膜下子宫肌瘤(占8.6%)占第3、4位原因，子宫内膜癌(占7.6%)居第5位。本文研究发现，常规的盆腔B超检查(经腹部或经阴道)仅提示57.3%(94/164)的宫腔内生性病变，而宫腔镜检查及直视下定点活检或宫腔镜引导的刮宫术，能使病变的漏诊率降至0。虽然，借助宫腔生理盐水声学造影、阴道彩超可提高宫腔内病变的诊断率，但病变的确诊还要靠组织活检，因此，宫腔镜检查仍有不可替代的优点。EpsteinE等认为宫腔镜检查及镜下内膜切除术对于发现绝经后出血且子宫内膜≥5mm的宫腔内病变优于单纯诊刮。单纯诊断性刮宫，有时刮匙刮在肌瘤或较大的肌性息肉表面而误以为刮在宫壁，由于仅刮出子宫内膜，常漏诊。宫腔镜联合B超检查，可发现宫壁和附件的疾病，有助于准确全面的诊断。我们认为绝经年限愈长发生的子宫出血愈要引起重视，从本文研究结果显示子宫内膜癌的发生率随绝经年限延长而增高。
输卵管癌术前误诊率高，本组中2例原发性输卵管癌，表现为绝经3年后少量子宫出血，盆腔MR检查未发现异常，B超提示一侧卵巢稍大，宫腔镜检查及刮宫，病理显示萎缩性内膜、同时发现个别异型细胞，由于宫腔镜检查基本排除了宫内病变，怀疑异型细胞来源于输卵管，剖腹探查确诊为原发性输卵管腺癌。本研究的12例卵巢肿瘤，有3例子宫腔镜检查发现宫内膜息肉，3例子宫内膜腺囊型增生过长，如果仅依靠宫腔镜检查的阳性结果进行处理，势必漏诊小的卵巢肿瘤。盆腔B超结合宫腔镜检查，是较完善的检查手段。
, 百拇医药
另外，绝经后子宫腔变小，宫内节育环对宫壁产生压迫，导致内膜坏死或嵌入宫壁，引起出血，也是绝经后妇女子宫内出血不可忽略的原因。
参考文献
1 Epstein E，Ramirez A，Skoog L，Valentin L.Dilatation and curettage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postˉmenopausal bleeding.Acata Obstet Gynecol Scand，2001，80(12):1131-1136.
2 Escoffery CT，Blake GO，Sargenat LA.Histopathological findings in women with postmenopausal bleeding in Jamaica.West Indian Med J，2002，(4):232-235.
3 尹桂忠.绝经后卵巢非性腺间质肿瘤的内分泌功能.中山医科大学学报，1991，12(1):3634.
作者单位:510120广州中山大学附属第二医院妇产科
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(谢梅青)