胶原酶溶核术治疗腰椎间盘突出症237例体会
【摘要】 目的 观察胶原酶溶核术(CCNL)治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法 自1996～2003年应用胶原酶进行溶核术，治疗腰椎间盘突出症237例。结果 术后3个月、6个月、12个月、24个月随访，近期(3～6个月)优良率达84.3%，远期(12～24个月)优良率达74.9%。结论 只要严格选择病例，严格掌握适应证，操作正确，该治疗方法是一种创伤少、痛苦小、恢复快、并能被患者接受的有效治疗手段。 关键词 胶原酶溶核术 腰椎间盘突出症
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)09-0820-02
腰椎间盘突出症是临床上腰腿痛最常见的原因。统计表明体力劳动者中15%～20%患腰椎间盘突出症，其治疗方法较多，可分为非手术和手术治疗两种，但各有优缺点。我院自1996～2003年应用辽宁味邦生物制药有限公司生产的胶原酶进行椎间盘内注射治疗腰椎间盘突出症237例，取得了满意疗效。报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 全组237例，男103例，女134例。年龄最大82岁，最小20岁，平均48.3岁。病程3～432月，平均80.8月。全部病例均根据病史，体格检查，骨科专科检查及X线腰椎平片，CT扫描检查等明确诊断，单间隙突出者46例，双间隙突出者92例，三间隙突出者99例。住院3～7天，平均3.6天。
1.2 操作方法 病人取俯卧位，下腹部垫高(此垫对L 5 ～S 1 间隙尤为重要)，常规消毒，铺单，电视X线机下定位病变间隙，以健侧为进针点，于腰椎外侧，棘突旁8～10cm为进针点，局部浸润麻醉，取12号穿刺针平病变间隙，并与躯干矢状位成45°角。(L 5 ～S 1 间进针为距棘突旁6～8cm，除矢状位成角外，还应针尾向头部倾斜45°角)。在X线观察下进针，从神经根下抵纤维环后外侧表面时，有触砂砾样感，穿入纤维环时有涩韧感，待针尖通过纤维环内层进入髓核时阻力锐减有落空感。电视X线机行正侧位透视确定针尖到达髓核内，回吸无液体，取1200U胶原酶溶于2ml生理盐水中，全部抽取，缓慢注药，留针10min。术后俯卧位6h，24h后下床活动，预防性用抗生素3天。出现运动性腰腿痛较重者给予骶管封闭治疗，症状可缓解。
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2 结果
本组病例，术前与术后定位符合率100%。全组随访分3个月、6个月、12个月、24个月4次进行。参照中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准 [1] 判断本组患者的疗效。优:术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能恢复，并能恢复原来的工作和生活;良:术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活;差:治疗无效或症状加重，有关体征无改善。术后3个月，6个月随访237例，随访率达100%;12个月随访219例，失访18例，随访率达92.4%;24个月随访199例，失访38例，随访率达85%。随访结果详见表1。
表1 腰椎间盘突出胶原酶溶核术随访结果 例(%)(略)
除1例椎间隙感染，2例神经根损伤外，其余疗效差病例经手术治疗后，疗效均达到优良，其中术中发现椎间盘溶解不全病例6例，均为L 5 S 1 间隙，占效果差病例的20%。本组病例近期优良率达84.3%，远期优良率达74.9%。
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3 讨论
3.1 腰椎间盘突出症的临床诊断及病例选择 根据病史，体征及影像学检查，特别是随着CT及MRI在临床上的普遍应用，绝大多数病例可以得到正确诊断。影像学资料是诊断的重要依据，而且对病例的选择具有重要意义。但临床医生应该始终把临床物理学检查放在首位。必须做到病史、症状、体征和影像学检查相结合。诊断标准参照McCulˉloch [2] (1983)制定的标准:①腿痛大于腰痛;②直腿抬高试验小于正常的50%;③加强试验阳性;④神经感觉区异常;⑤腱反射异常。
病例选择的条件:适应证:①诊断明确，经CT或MRI确诊为腰椎间盘膨出、突出者;②经严格卧床治疗2周以上或门诊(非卧床)治疗3个月以上无效者;③经脊髓造影见 脊髓前方压迹<5mm，且在过伸、过屈位相中压迹有明显变化者。禁忌证:①髓核脱出、游离;②有椎间盘钙化、骨化;③有骨性椎管狭窄;④脊髓造影过伸、过屈位X线片脊髓前方压迹无明显变化;⑤有精神疾患及严重过敏体质者;⑥严重器质性疾患者。
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3.2 胶原酶的作用 胶原酶是一种在生理环境下溶解胶原纤维的蛋白水解酶，它能溶解65%～90%髓核和纤维环，并使之分解为脯氨酸、羟脯氨酸、羟核氨酸等氨基酸，被血浆中和吸收，而不损伤细胞膜和神经细胞，不破坏乳酸蛋白，硫酸角质素等蛋白质。由此可见它有较高的安全性。Rydevik1985年通过胶原酶接触神经的实验证明:胶原酶可引起周围神经根水肿，长时间可以引起纤维化，而不损伤神经外的屏障功能。本组有2例神经根损伤，发生在开展手术早期，可能是与注药后留针时间过短，药物返流，高浓度的药物灼伤神经根有关。6个月后基本恢复正常。
3.3 胶原酶溶核术与椎间盘摘除术的比较 传统的椎间盘摘除术采用椎板部分或全部切除，显露清楚，切除突出椎间盘彻底，并能对非椎间盘的椎管狭窄进行相应治疗，效果较好。但也有一些问题:①手术创伤较大;②椎板切除造成椎体不稳定，椎体滑脱倾向大;Katf报道 [3] 88例椎管狭窄病人，术后椎体不稳定和再狭窄手术率17%;③椎板切除后可形成瘢痕，压迫或牵拉硬膜，而硬膜外瘢痕被认为是腰椎手术失败综合征的一个原因 [4] ;④瘢痕形成，正常解剖结构破坏，使二次手术困难。
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胶原酶溶核术具有自身的优点:①有效率较高:本组病例近期优良率达84.3%，远期优良率达74.9%。②安全性大，痛苦小;发生神经根损伤、过敏反应、出血等不良反应的机率小;本组神经根损伤2例，小于1%。无过敏反应及出血发生。③手术创伤小，不破坏椎板，对脊柱的稳定性破坏较小，形成瘢痕的可能性小;本组病例中无1例出现椎体滑脱等椎体结构性改变;23例手术病例未发现明显瘢痕。④恢复快:本组病例，行手术治疗后24h下床，48h后多可自主活动，除26例住院超过3天外(最长10天)，均3天出院。⑤患者容易接受。
胶原酶溶核术虽已被医生患者接受，但仍有不足，对于严重椎管狭窄，神经根管狭窄，椎间盘突出钙化、骨化的病例，以及椎体滑脱等结构改变病例无效。在本组中对疗效差的病例，共手术治疗23例，其中有骨性神经根管狭窄者17例，椎间盘溶解不全者6例，非椎间盘突出的椎管狭窄者(黄韧带肥厚≥1cm，小关节突肥厚)16例。
总之，胶原酶溶核术治疗椎间盘突出症，只要选择病例严格掌握适应证，操作准确，该治疗方法是一种创伤小、痛苦小、恢复快、并发症少、能被患者接受的有效治疗手段。参考
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文献
1 胡有谷.腰椎间盘突出症，第2版.北京:人民卫生出版社，1996，282.
2 汤华丰，丁鑫.髓核化学溶解(胶原酶)治疗腰椎间盘突出症30例近期随访报告.中华骨科杂志，1989，9(3):88-90.
3 Katf JN，Lipson RC，Larson MG，et al.The outcome of decompressive laminectomy for degenerative lumbr stenosis.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(11):809-813.
4 陆少磊，黄公怡.硬膜外瘢痕与腰椎手术失败综合征.中华骨科杂志，2000，20(10):711-714.
(收稿日期:2003-07-17)
(编辑一 坤), http://www.100md.com(宋雄鹰)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)09-0820-02
腰椎间盘突出症是临床上腰腿痛最常见的原因。统计表明体力劳动者中15%～20%患腰椎间盘突出症，其治疗方法较多，可分为非手术和手术治疗两种，但各有优缺点。我院自1996～2003年应用辽宁味邦生物制药有限公司生产的胶原酶进行椎间盘内注射治疗腰椎间盘突出症237例，取得了满意疗效。报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 全组237例，男103例，女134例。年龄最大82岁，最小20岁，平均48.3岁。病程3～432月，平均80.8月。全部病例均根据病史，体格检查，骨科专科检查及X线腰椎平片，CT扫描检查等明确诊断，单间隙突出者46例，双间隙突出者92例，三间隙突出者99例。住院3～7天，平均3.6天。
1.2 操作方法 病人取俯卧位，下腹部垫高(此垫对L 5 ～S 1 间隙尤为重要)，常规消毒，铺单，电视X线机下定位病变间隙，以健侧为进针点，于腰椎外侧，棘突旁8～10cm为进针点，局部浸润麻醉，取12号穿刺针平病变间隙，并与躯干矢状位成45°角。(L 5 ～S 1 间进针为距棘突旁6～8cm，除矢状位成角外，还应针尾向头部倾斜45°角)。在X线观察下进针，从神经根下抵纤维环后外侧表面时，有触砂砾样感，穿入纤维环时有涩韧感，待针尖通过纤维环内层进入髓核时阻力锐减有落空感。电视X线机行正侧位透视确定针尖到达髓核内，回吸无液体，取1200U胶原酶溶于2ml生理盐水中，全部抽取，缓慢注药，留针10min。术后俯卧位6h，24h后下床活动，预防性用抗生素3天。出现运动性腰腿痛较重者给予骶管封闭治疗，症状可缓解。
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2 结果
本组病例，术前与术后定位符合率100%。全组随访分3个月、6个月、12个月、24个月4次进行。参照中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准 [1] 判断本组患者的疗效。优:术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能恢复，并能恢复原来的工作和生活;良:术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活;差:治疗无效或症状加重，有关体征无改善。术后3个月，6个月随访237例，随访率达100%;12个月随访219例，失访18例，随访率达92.4%;24个月随访199例，失访38例，随访率达85%。随访结果详见表1。
表1 腰椎间盘突出胶原酶溶核术随访结果 例(%)(略)
除1例椎间隙感染，2例神经根损伤外，其余疗效差病例经手术治疗后，疗效均达到优良，其中术中发现椎间盘溶解不全病例6例，均为L 5 S 1 间隙，占效果差病例的20%。本组病例近期优良率达84.3%，远期优良率达74.9%。
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3 讨论
3.1 腰椎间盘突出症的临床诊断及病例选择 根据病史，体征及影像学检查，特别是随着CT及MRI在临床上的普遍应用，绝大多数病例可以得到正确诊断。影像学资料是诊断的重要依据，而且对病例的选择具有重要意义。但临床医生应该始终把临床物理学检查放在首位。必须做到病史、症状、体征和影像学检查相结合。诊断标准参照McCulˉloch [2] (1983)制定的标准:①腿痛大于腰痛;②直腿抬高试验小于正常的50%;③加强试验阳性;④神经感觉区异常;⑤腱反射异常。
病例选择的条件:适应证:①诊断明确，经CT或MRI确诊为腰椎间盘膨出、突出者;②经严格卧床治疗2周以上或门诊(非卧床)治疗3个月以上无效者;③经脊髓造影见 脊髓前方压迹<5mm，且在过伸、过屈位相中压迹有明显变化者。禁忌证:①髓核脱出、游离;②有椎间盘钙化、骨化;③有骨性椎管狭窄;④脊髓造影过伸、过屈位X线片脊髓前方压迹无明显变化;⑤有精神疾患及严重过敏体质者;⑥严重器质性疾患者。
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3.2 胶原酶的作用 胶原酶是一种在生理环境下溶解胶原纤维的蛋白水解酶，它能溶解65%～90%髓核和纤维环，并使之分解为脯氨酸、羟脯氨酸、羟核氨酸等氨基酸，被血浆中和吸收，而不损伤细胞膜和神经细胞，不破坏乳酸蛋白，硫酸角质素等蛋白质。由此可见它有较高的安全性。Rydevik1985年通过胶原酶接触神经的实验证明:胶原酶可引起周围神经根水肿，长时间可以引起纤维化，而不损伤神经外的屏障功能。本组有2例神经根损伤，发生在开展手术早期，可能是与注药后留针时间过短，药物返流，高浓度的药物灼伤神经根有关。6个月后基本恢复正常。
3.3 胶原酶溶核术与椎间盘摘除术的比较 传统的椎间盘摘除术采用椎板部分或全部切除，显露清楚，切除突出椎间盘彻底，并能对非椎间盘的椎管狭窄进行相应治疗，效果较好。但也有一些问题:①手术创伤较大;②椎板切除造成椎体不稳定，椎体滑脱倾向大;Katf报道 [3] 88例椎管狭窄病人，术后椎体不稳定和再狭窄手术率17%;③椎板切除后可形成瘢痕，压迫或牵拉硬膜，而硬膜外瘢痕被认为是腰椎手术失败综合征的一个原因 [4] ;④瘢痕形成，正常解剖结构破坏，使二次手术困难。
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胶原酶溶核术具有自身的优点:①有效率较高:本组病例近期优良率达84.3%，远期优良率达74.9%。②安全性大，痛苦小;发生神经根损伤、过敏反应、出血等不良反应的机率小;本组神经根损伤2例，小于1%。无过敏反应及出血发生。③手术创伤小，不破坏椎板，对脊柱的稳定性破坏较小，形成瘢痕的可能性小;本组病例中无1例出现椎体滑脱等椎体结构性改变;23例手术病例未发现明显瘢痕。④恢复快:本组病例，行手术治疗后24h下床，48h后多可自主活动，除26例住院超过3天外(最长10天)，均3天出院。⑤患者容易接受。
胶原酶溶核术虽已被医生患者接受，但仍有不足，对于严重椎管狭窄，神经根管狭窄，椎间盘突出钙化、骨化的病例，以及椎体滑脱等结构改变病例无效。在本组中对疗效差的病例，共手术治疗23例，其中有骨性神经根管狭窄者17例，椎间盘溶解不全者6例，非椎间盘突出的椎管狭窄者(黄韧带肥厚≥1cm，小关节突肥厚)16例。
总之，胶原酶溶核术治疗椎间盘突出症，只要选择病例严格掌握适应证，操作准确，该治疗方法是一种创伤小、痛苦小、恢复快、并发症少、能被患者接受的有效治疗手段。参考
, http://www.100md.com
文献
1 胡有谷.腰椎间盘突出症，第2版.北京:人民卫生出版社，1996，282.
2 汤华丰，丁鑫.髓核化学溶解(胶原酶)治疗腰椎间盘突出症30例近期随访报告.中华骨科杂志，1989，9(3):88-90.
3 Katf JN，Lipson RC，Larson MG，et al.The outcome of decompressive laminectomy for degenerative lumbr stenosis.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(11):809-813.
4 陆少磊，黄公怡.硬膜外瘢痕与腰椎手术失败综合征.中华骨科杂志，2000，20(10):711-714.
(收稿日期:2003-07-17)
(编辑一 坤), http://www.100md.com(宋雄鹰)