血液透析抢救鱼胆中毒的护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1684-2030(2003)10-0947-02
随着血液净化技术的发展和提高，对治疗毒物中毒有着明显疗效。尤其是抢救没有特异性抗毒剂的毒物中毒。近年来，我院成功的抢救了2例鱼胆中毒的病人，现将抢救中的护理体会介绍如下。
1 临床资料
例1:患儿，男，12岁，于2001年1月17日服用草鱼鱼胆2/3枚，鱼重4.25kg，服后即出现恶心，呕吐，腹泻，未予重视，后症状逐渐加重，当地医院按“急性胃肠炎”治疗，病情无改善，至第6日出现意识不清、抽搐、鼻出血、尿量减少，诊断为“急性重度鱼胆中毒”，遂转入我院治疗。入院后 实验室检查:血K + 5.1mmol/L，Na + 118mmol/L，BUN48.7mmol/L，Cr733mmol/L，ALT532U/L，TB53.1g/L。于当日晚突然出现右侧鼻腔大量出血，血氧饱和度进行性下降至45%，呼吸48次/min，肺部可闻及较多湿罗音，我院诊断为急性重度鱼胆中毒;多脏器功能衰
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竭(肝功能损害、急性肾衰、急性左心衰、ARDS)。入院后尿量每小时不超过10ml，临床给于血液透析及保肝利尿等治疗，急诊血液透析5次，第1次血液透析后，次日患者神志清楚;血透第3次解柏油样便300ml，潜血实验(+);第14天时，尿量1800ml/d，Hb12g/L，ALT112U/L，BUN2.6mmol/L，Cr62μmol/L，患者无不适，痊愈出院，出院后继续保肝治疗。
例2:患者，女，55岁，于2001年9月30日为“败火明目”而生食鱼胆2/3枚，(草鱼，重约1.5kg)约2h后出现恶心，呕吐，伴腹泻，憋气，头晕及发热，心慌，心前区疼痛，肢端麻木及运动障碍，前往当地医院就诊，症状未见好转，于3天后患者出现抽搐，伴意识不清，尿量减少800ml/d。转入我院治疗。入院查:BUN51.1mmol/L，Cr89μmol/L，Na + 131mmol/L，ALT212U/L，诊断为急性鱼胆中毒，急性肾功能衰竭，临床给予血液透析，营养心脏，支持等治疗，急诊血液透析9次，第11天时，尿量2000ml/d，Cr151μmol/L，BUN8.8mmol/L。患者无不适，痊愈出院。
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2 透析方法
2.1 透析机 4008B型非森尤斯血透机，贝朗型血透机。
2.2 血管通路 颈内静脉插管。
2.3 透析器 FB-150A双醋酸膜，JMS1480血仿膜。
2.4 透析器管路预冲 透析器要求用生理盐水+肝素钠8 mg预冲，将透析器血路中的空气排除干净，使生理盐水充满管路、透析器，准备连接患者。
2.5 透析肝素化问题 例2患者在接通管路后，由动脉端注入低分子量肝素钙5000U，使体内肝素化;例1患者因有消化道出血，给予无肝素化透析，每隔15min生理盐水150ml冲洗，防止透析器及管路凝血。
2.6 透析时间 一般在2～4h，血流量180～250ml/min之间，患者在急性肾衰少尿期给予超滤透析。
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3 护理
3.1 注意观察生命体征 心率、脉搏、呼吸、血压的变化。尤其是急性肾衰竭患者的血压、心率、心律的变化，心率加快多是血压下降的先兆，观察患者有无恶心、嗜睡、出汗的现象，考虑是否超滤量多引起。处理:减少超滤量，停止超滤，缓慢静脉输入10%氯化钠或50%葡萄糖注射液。
3.2 观察尿量 注意24h尿量，防止出现水钠潴留，电解质紊乱及无法计算透析超滤量而影响治疗。
3.3 超滤量的计算 应根据患者每天的入量和出量来计算超滤量。超滤量多可引起肾小管缺血，影响肾功能恢复。
3.4 静脉压与跨膜压的观察 静脉压与跨膜压突然增高，说明有透析器或血液管路堵塞。透析器堵塞立即更换透析器，单纯静脉压增高，说明血液回路有梗阻，原因有静脉穿刺针有血凝块或空气检测器内有血凝块阻塞。处理:静脉穿刺针有血凝块时，用注射器加生理盐水抽吸，直至血液凝块抽出为止;空气检测器内有血凝块阻塞时更换静脉回路;考虑增加肝素用量。
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3.5 透析过程的护理 鱼胆中毒患者，在服食1～5天后可引起肾功能衰竭，在应用透析治疗时，要反复多次进行，为了减轻患者痛苦，2例均选用颈静脉插管术(因血管粗，血流量大，易于护理，避免反复穿刺而致患者痛苦)，操作时注意无菌，防止感染，透析过程中，要保持正确体位，防止导管打折、扭曲而影响血流量，穿刺部位应用无菌敷料贴，每 周更换1次或根据病情更换，透析结束后，颈静脉插管要进行封管(封管液:肝素1ml+生理盐水4ml)防止导管堵塞，而影响治疗。第1例患者首次血液透析时因发生ARDS时，给予呼吸机辅助呼吸，护理时注意保持呼吸道通畅，及时吸痰，定时雾化吸入4次/d，血氧饱和度维持在90%以上。
3.6 肝素用量护理 肝素用量过大，可能会造成出血;用量不足又会造成透析器或透析管路凝血，应根据个体情况，在血凝指标监测下，掌握好准备的肝素用量，有出血倾向时应采用体外肝素化。
3.7 静脉导管护理 导管穿刺处有无出血、渗血、肿胀，定期用碘酒、酒精消毒导管部位，定期更换无菌纱布或伤口贴。
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3.8 做好饮食护理 透析后患者给予低盐、高蛋白、富含营养而易于消化的食物，忌食油炸，硬壳带刺食物，因体内已肝素化，防止刺破胃粘膜而发生出血。
3.9 做好心理护理 向患者宣传用科学的态度对待疾病的治疗，应在医生的指导下用药，不应听信偏方，与患者交流时注意方式方法，提高患者对疾病的认识水平，使患者积极主动地配合治疗。
4 讨论
我国一些地区民间常有吞服鱼胆治疗某些疾病的习惯，认为有“清热解毒”“明目”“止咳平喘”等功效。关于鱼胆中毒的机制尚未完全阐明，根据国内外的研究，认为可能是胆汁中组胺类物质等导致各脏器的毛细血管通透性增高，继发细胞变性及坏死。鱼胆中毒时，氧自由基增加，中毒机体存在氧化应激反应，使还原型的谷胱甘肽被氧化而致其量减少，自由氧化性细胞损害可能是引起多系统脏器功能衰竭发生机制之一 [1] 。鱼胆进入胃肠道，其毒性成分经吸收后，先达肝脏，主要由肾脏排出，临床常以急性肾衰和肝损害发病率最高，其他依次为胃，肠，心脏，脑等脏器受累，病死率甚高。
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本文2例中毒患者，均引起急性肾衰竭，肝功能损害，经血液透析，保肝对症等治疗，痊愈出院。2例均采用右侧颈内静脉置入导管，这是目前最确实安全的临时血管通路，特别适用于急救，对于挽救急性中毒或急性肾衰竭患者尤为适用。而且在透析间期还能利用颈内静脉导管补液、肠道外高营养、静脉输入抗生素或其它药物。综合治疗措施主要是早期进行碱化尿液，及时有效地血液透析和严密观察病情及护理。而血液透析是抢救急性肾衰竭的重要措施。
作者单位: 100039 军事医学科学院附属医院(全军中毒救治专科中 心)
参考文献
1 米正扬，龚兆庆，王国云.中毒急救手册，上海:上海科学技术出版社，1999，275.
(收稿日期:2002-12-29)
(编 辑 彬), 百拇医药(张虹)
随着血液净化技术的发展和提高，对治疗毒物中毒有着明显疗效。尤其是抢救没有特异性抗毒剂的毒物中毒。近年来，我院成功的抢救了2例鱼胆中毒的病人，现将抢救中的护理体会介绍如下。
1 临床资料
例1:患儿，男，12岁，于2001年1月17日服用草鱼鱼胆2/3枚，鱼重4.25kg，服后即出现恶心，呕吐，腹泻，未予重视，后症状逐渐加重，当地医院按“急性胃肠炎”治疗，病情无改善，至第6日出现意识不清、抽搐、鼻出血、尿量减少，诊断为“急性重度鱼胆中毒”，遂转入我院治疗。入院后 实验室检查:血K + 5.1mmol/L，Na + 118mmol/L，BUN48.7mmol/L，Cr733mmol/L，ALT532U/L，TB53.1g/L。于当日晚突然出现右侧鼻腔大量出血，血氧饱和度进行性下降至45%，呼吸48次/min，肺部可闻及较多湿罗音，我院诊断为急性重度鱼胆中毒;多脏器功能衰
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竭(肝功能损害、急性肾衰、急性左心衰、ARDS)。入院后尿量每小时不超过10ml，临床给于血液透析及保肝利尿等治疗，急诊血液透析5次，第1次血液透析后，次日患者神志清楚;血透第3次解柏油样便300ml，潜血实验(+);第14天时，尿量1800ml/d，Hb12g/L，ALT112U/L，BUN2.6mmol/L，Cr62μmol/L，患者无不适，痊愈出院，出院后继续保肝治疗。
例2:患者，女，55岁，于2001年9月30日为“败火明目”而生食鱼胆2/3枚，(草鱼，重约1.5kg)约2h后出现恶心，呕吐，伴腹泻，憋气，头晕及发热，心慌，心前区疼痛，肢端麻木及运动障碍，前往当地医院就诊，症状未见好转，于3天后患者出现抽搐，伴意识不清，尿量减少800ml/d。转入我院治疗。入院查:BUN51.1mmol/L，Cr89μmol/L，Na + 131mmol/L，ALT212U/L，诊断为急性鱼胆中毒，急性肾功能衰竭，临床给予血液透析，营养心脏，支持等治疗，急诊血液透析9次，第11天时，尿量2000ml/d，Cr151μmol/L，BUN8.8mmol/L。患者无不适，痊愈出院。
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2 透析方法
2.1 透析机 4008B型非森尤斯血透机，贝朗型血透机。
2.2 血管通路 颈内静脉插管。
2.3 透析器 FB-150A双醋酸膜，JMS1480血仿膜。
2.4 透析器管路预冲 透析器要求用生理盐水+肝素钠8 mg预冲，将透析器血路中的空气排除干净，使生理盐水充满管路、透析器，准备连接患者。
2.5 透析肝素化问题 例2患者在接通管路后，由动脉端注入低分子量肝素钙5000U，使体内肝素化;例1患者因有消化道出血，给予无肝素化透析，每隔15min生理盐水150ml冲洗，防止透析器及管路凝血。
2.6 透析时间 一般在2～4h，血流量180～250ml/min之间，患者在急性肾衰少尿期给予超滤透析。
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3 护理
3.1 注意观察生命体征 心率、脉搏、呼吸、血压的变化。尤其是急性肾衰竭患者的血压、心率、心律的变化，心率加快多是血压下降的先兆，观察患者有无恶心、嗜睡、出汗的现象，考虑是否超滤量多引起。处理:减少超滤量，停止超滤，缓慢静脉输入10%氯化钠或50%葡萄糖注射液。
3.2 观察尿量 注意24h尿量，防止出现水钠潴留，电解质紊乱及无法计算透析超滤量而影响治疗。
3.3 超滤量的计算 应根据患者每天的入量和出量来计算超滤量。超滤量多可引起肾小管缺血，影响肾功能恢复。
3.4 静脉压与跨膜压的观察 静脉压与跨膜压突然增高，说明有透析器或血液管路堵塞。透析器堵塞立即更换透析器，单纯静脉压增高，说明血液回路有梗阻，原因有静脉穿刺针有血凝块或空气检测器内有血凝块阻塞。处理:静脉穿刺针有血凝块时，用注射器加生理盐水抽吸，直至血液凝块抽出为止;空气检测器内有血凝块阻塞时更换静脉回路;考虑增加肝素用量。
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3.5 透析过程的护理 鱼胆中毒患者，在服食1～5天后可引起肾功能衰竭，在应用透析治疗时，要反复多次进行，为了减轻患者痛苦，2例均选用颈静脉插管术(因血管粗，血流量大，易于护理，避免反复穿刺而致患者痛苦)，操作时注意无菌，防止感染，透析过程中，要保持正确体位，防止导管打折、扭曲而影响血流量，穿刺部位应用无菌敷料贴，每 周更换1次或根据病情更换，透析结束后，颈静脉插管要进行封管(封管液:肝素1ml+生理盐水4ml)防止导管堵塞，而影响治疗。第1例患者首次血液透析时因发生ARDS时，给予呼吸机辅助呼吸，护理时注意保持呼吸道通畅，及时吸痰，定时雾化吸入4次/d，血氧饱和度维持在90%以上。
3.6 肝素用量护理 肝素用量过大，可能会造成出血;用量不足又会造成透析器或透析管路凝血，应根据个体情况，在血凝指标监测下，掌握好准备的肝素用量，有出血倾向时应采用体外肝素化。
3.7 静脉导管护理 导管穿刺处有无出血、渗血、肿胀，定期用碘酒、酒精消毒导管部位，定期更换无菌纱布或伤口贴。
, http://www.100md.com
3.8 做好饮食护理 透析后患者给予低盐、高蛋白、富含营养而易于消化的食物，忌食油炸，硬壳带刺食物，因体内已肝素化，防止刺破胃粘膜而发生出血。
3.9 做好心理护理 向患者宣传用科学的态度对待疾病的治疗，应在医生的指导下用药，不应听信偏方，与患者交流时注意方式方法，提高患者对疾病的认识水平，使患者积极主动地配合治疗。
4 讨论
我国一些地区民间常有吞服鱼胆治疗某些疾病的习惯，认为有“清热解毒”“明目”“止咳平喘”等功效。关于鱼胆中毒的机制尚未完全阐明，根据国内外的研究，认为可能是胆汁中组胺类物质等导致各脏器的毛细血管通透性增高，继发细胞变性及坏死。鱼胆中毒时，氧自由基增加，中毒机体存在氧化应激反应，使还原型的谷胱甘肽被氧化而致其量减少，自由氧化性细胞损害可能是引起多系统脏器功能衰竭发生机制之一 [1] 。鱼胆进入胃肠道，其毒性成分经吸收后，先达肝脏，主要由肾脏排出，临床常以急性肾衰和肝损害发病率最高，其他依次为胃，肠，心脏，脑等脏器受累，病死率甚高。
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本文2例中毒患者，均引起急性肾衰竭，肝功能损害，经血液透析，保肝对症等治疗，痊愈出院。2例均采用右侧颈内静脉置入导管，这是目前最确实安全的临时血管通路，特别适用于急救，对于挽救急性中毒或急性肾衰竭患者尤为适用。而且在透析间期还能利用颈内静脉导管补液、肠道外高营养、静脉输入抗生素或其它药物。综合治疗措施主要是早期进行碱化尿液，及时有效地血液透析和严密观察病情及护理。而血液透析是抢救急性肾衰竭的重要措施。
作者单位: 100039 军事医学科学院附属医院(全军中毒救治专科中 心)
参考文献
1 米正扬，龚兆庆，王国云.中毒急救手册，上海:上海科学技术出版社，1999，275.
(收稿日期:2002-12-29)
(编 辑 彬), 百拇医药(张虹)