中心静脉导管在消化系疾病的应用
【文献标识码】 B 【文章编号】1609-6614(2003)14-1337-02
为了更好地为病人服务、减少病人的痛苦，并开拓消化内科治疗新方法及措施，本院把中心静脉导管用于消化系统疾病的治疗，并取得良好的临床效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 经本方法治疗的患者17例，男11例，女6例，年龄20～78岁。其中胆囊切除术后膈下脓肿1例，肝脓疡1例，胆管癌1例，胰头癌2例，肝癌腹水3例，胃癌腹水3例，结肠癌腹水1例，肝硬化失代偿期腹水2例，酒精性肝硬化腹水1例，结核性腹膜炎腹水2例。
1.2 方法 采用ARROW U.S.A.产一次性16Ga单腔中心静脉导管(central venous catheter，CVC)穿刺包1套，可在CVC开口1～2cm处剪1～2个小侧口备用。
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1.2.1 肝脓疡，膈下脓肿及经皮肝穿胆管引流(PTCD)应于彩超下确定进针方向及进针深度。肝脓疡、膈下脓肿患者术前应锻炼憋气，以便于穿刺时病人配合憋气，以避免肝损伤。肝脓疡、膈下脓肿及PTCD均在B超引导下进行穿刺，并依据B超指导取相应体位，根据B超指导的位置及方向进行穿刺，当进针达皮下0.5cm后嘱患者憋气，然后边进针边负压抽吸，当有脓液抽出时再进针0.5～1.0cm或经B超确定套管针位于脓腔时插入引导钢丝，经B超确定导丝位于脓腔时退出套管针，保留导丝，并用塑料扩张导管扩张穿刺通道，扩张后经导丝插入CVC，插入深度约10～15cm或插入脓腔内2～3cm，然后退出导丝，接上注射器，先抽吸脓液，待不能再抽出脓液时用0.5%甲硝唑溶液反复冲洗脓腔，如脓液过于粘稠，可边用甲硝唑溶液冲洗边抽吸以稀释脓液，冲洗后尽量吸尽冲洗液并经CVC注入生理盐水30ml加氧哌嗪青霉素钠4.0g，夹闭CVC管保留。第2天的操作同上。10天后脓腔明显缩小，抽出液为草绿色水样，遂拔出CVC，1个月后复查，脓腔消失，临床治愈。
1.2.2 肝脓疡的穿刺操作过程同膈下脓肿，治疗28天后脓腔消失，临床治愈。
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1.2.3 经皮肝穿胆管引流的方法同前述，1例胆管癌患者因左、右肝管均被阻塞，故在彩超引导下把2条CVC分别放置于左右肝管，而胰头癌患者则把CVC放置于胆总管。术后3例患者胆汁引流通畅，黄疸消失，临床症状改善。
1.2.4 腹水 穿刺点可选择于脐与髂前上棘连线中外1/3交界点或脐水平与腋中线交叉点。腹水穿刺不需在B超引导下进行。但为了避免腹水引流过快，一般腹水引流量每天1000～1500ml，不超过2000ml，放液后可经CVC注入化疗药或抗生素，如结核性腹膜炎患者可经CVC注入第三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素，并可同时注入地塞米松5mg。恶性肿瘤所致腹水可经CVC注入氟脲嘧啶500mg加顺铂40mg进行局部化疗，可取得较好的临床效果。
1.3 注意事项 (1)为了避免严重肝损伤，套管针穿刺时应憋气，避免深呼吸或咳嗽。(2)为了避免CVC脱落，可把它缝合固定于皮肤上。(3)为了避免引流不畅或CVC阻塞，可选择较大号CVC进行穿刺引流。(4)腹水放液量一般每天1000～1500ml为宜，不超过2000ml。(5)操作过程及置管后应严格执行各种无菌操作规范，避免继发感染。(6)肝穿及PTCD早期应监测心率、血压，密切观察病情，以便及早发现内出血可能。
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2 结果
2.1 疗效判断标准 肝脓疡、膈下脓肿临床症状消失，脓腔消失为治愈;PTCD引流管持续引流通畅，黄疸消失，临床症状明显改善为显效。腹水消失并持续2个月以上为治愈;腹水显著减少至消失，但持续时间小于2个月为显效;引流管持续引流通畅，腹水量明显减少，临床症状改善为有效。
2.2 结果 肝脓疡、膈下脓肿均治愈。PTCD均显效。腹水患者经综合治疗后2例肝硬化腹水、1例酒精性肝硬化腹水、2例结核性腹膜炎腹水均消失，随访2个月以上再出现腹水，均临床治愈。7例癌性腹水患者经治疗后虽未能使腹水完全消失，但可减慢渗出速度，通过引流腹水，使患者临床症状明显改善，甚至消失，减轻了患者的痛苦，提高患者的生活质量，临床均有效。
2.3 并发症 全部病例均未出现肝损伤出血、胆管出血、胆汁性腹膜炎、播散性化脓性腹膜炎、腹腔出血、腹腔局部脓肿等严重并发症，未出现脱管及堵管现象。
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3 讨论
2年来我院曾采用CVC治疗心包积液、胸腔积液、气胸取得良好的临床效果。在此基础上我们把CVC应用于消化内科，同样取得良好的临床效果。该治疗方法具有以下优点:(1)它具有一次置管后集诊断、治疗于一体的功能。(2)疗效确切，本组临床治疗总有效率达100%。(3)操作安全简单，避免多次反复穿刺，造成肝、胆管及其它内脏、血管损伤，尤其该导管柔软，置管后组织反应少，不导致组织器官损伤。(4)该CVC组织相容性好，可长期置管，进行引流及注药治疗。(5)该操作可取各种姿势，且操作损伤小，适用于各种危急重症及老弱患者。(6)放置CVC后患者活动方便，不影响生活，且可带管回家进行门诊治疗或家庭病床治疗。(7)不需特殊仪器和设备，操作简便安全，适用于基层医院开展应用。
展望:CVC应用于呼吸、循环及消化内科，取得较好的临床效果，随着临床应用的普遍开展，该治疗方法将在临床上得以充分利用。如有可能，我们将把CVC试用于胰腺假性囊肿，阑尾周围脓肿及肝癌的介入治疗。
作者单位: 362321 福建省泉州市光前医院
(编 辑 罗彬), 百拇医药(许建国)
为了更好地为病人服务、减少病人的痛苦，并开拓消化内科治疗新方法及措施，本院把中心静脉导管用于消化系统疾病的治疗，并取得良好的临床效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 经本方法治疗的患者17例，男11例，女6例，年龄20～78岁。其中胆囊切除术后膈下脓肿1例，肝脓疡1例，胆管癌1例，胰头癌2例，肝癌腹水3例，胃癌腹水3例，结肠癌腹水1例，肝硬化失代偿期腹水2例，酒精性肝硬化腹水1例，结核性腹膜炎腹水2例。
1.2 方法 采用ARROW U.S.A.产一次性16Ga单腔中心静脉导管(central venous catheter，CVC)穿刺包1套，可在CVC开口1～2cm处剪1～2个小侧口备用。
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1.2.1 肝脓疡，膈下脓肿及经皮肝穿胆管引流(PTCD)应于彩超下确定进针方向及进针深度。肝脓疡、膈下脓肿患者术前应锻炼憋气，以便于穿刺时病人配合憋气，以避免肝损伤。肝脓疡、膈下脓肿及PTCD均在B超引导下进行穿刺，并依据B超指导取相应体位，根据B超指导的位置及方向进行穿刺，当进针达皮下0.5cm后嘱患者憋气，然后边进针边负压抽吸，当有脓液抽出时再进针0.5～1.0cm或经B超确定套管针位于脓腔时插入引导钢丝，经B超确定导丝位于脓腔时退出套管针，保留导丝，并用塑料扩张导管扩张穿刺通道，扩张后经导丝插入CVC，插入深度约10～15cm或插入脓腔内2～3cm，然后退出导丝，接上注射器，先抽吸脓液，待不能再抽出脓液时用0.5%甲硝唑溶液反复冲洗脓腔，如脓液过于粘稠，可边用甲硝唑溶液冲洗边抽吸以稀释脓液，冲洗后尽量吸尽冲洗液并经CVC注入生理盐水30ml加氧哌嗪青霉素钠4.0g，夹闭CVC管保留。第2天的操作同上。10天后脓腔明显缩小，抽出液为草绿色水样，遂拔出CVC，1个月后复查，脓腔消失，临床治愈。
1.2.2 肝脓疡的穿刺操作过程同膈下脓肿，治疗28天后脓腔消失，临床治愈。
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1.2.3 经皮肝穿胆管引流的方法同前述，1例胆管癌患者因左、右肝管均被阻塞，故在彩超引导下把2条CVC分别放置于左右肝管，而胰头癌患者则把CVC放置于胆总管。术后3例患者胆汁引流通畅，黄疸消失，临床症状改善。
1.2.4 腹水 穿刺点可选择于脐与髂前上棘连线中外1/3交界点或脐水平与腋中线交叉点。腹水穿刺不需在B超引导下进行。但为了避免腹水引流过快，一般腹水引流量每天1000～1500ml，不超过2000ml，放液后可经CVC注入化疗药或抗生素，如结核性腹膜炎患者可经CVC注入第三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素，并可同时注入地塞米松5mg。恶性肿瘤所致腹水可经CVC注入氟脲嘧啶500mg加顺铂40mg进行局部化疗，可取得较好的临床效果。
1.3 注意事项 (1)为了避免严重肝损伤，套管针穿刺时应憋气，避免深呼吸或咳嗽。(2)为了避免CVC脱落，可把它缝合固定于皮肤上。(3)为了避免引流不畅或CVC阻塞，可选择较大号CVC进行穿刺引流。(4)腹水放液量一般每天1000～1500ml为宜，不超过2000ml。(5)操作过程及置管后应严格执行各种无菌操作规范，避免继发感染。(6)肝穿及PTCD早期应监测心率、血压，密切观察病情，以便及早发现内出血可能。
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2 结果
2.1 疗效判断标准 肝脓疡、膈下脓肿临床症状消失，脓腔消失为治愈;PTCD引流管持续引流通畅，黄疸消失，临床症状明显改善为显效。腹水消失并持续2个月以上为治愈;腹水显著减少至消失，但持续时间小于2个月为显效;引流管持续引流通畅，腹水量明显减少，临床症状改善为有效。
2.2 结果 肝脓疡、膈下脓肿均治愈。PTCD均显效。腹水患者经综合治疗后2例肝硬化腹水、1例酒精性肝硬化腹水、2例结核性腹膜炎腹水均消失，随访2个月以上再出现腹水，均临床治愈。7例癌性腹水患者经治疗后虽未能使腹水完全消失，但可减慢渗出速度，通过引流腹水，使患者临床症状明显改善，甚至消失，减轻了患者的痛苦，提高患者的生活质量，临床均有效。
2.3 并发症 全部病例均未出现肝损伤出血、胆管出血、胆汁性腹膜炎、播散性化脓性腹膜炎、腹腔出血、腹腔局部脓肿等严重并发症，未出现脱管及堵管现象。
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3 讨论
2年来我院曾采用CVC治疗心包积液、胸腔积液、气胸取得良好的临床效果。在此基础上我们把CVC应用于消化内科，同样取得良好的临床效果。该治疗方法具有以下优点:(1)它具有一次置管后集诊断、治疗于一体的功能。(2)疗效确切，本组临床治疗总有效率达100%。(3)操作安全简单，避免多次反复穿刺，造成肝、胆管及其它内脏、血管损伤，尤其该导管柔软，置管后组织反应少，不导致组织器官损伤。(4)该CVC组织相容性好，可长期置管，进行引流及注药治疗。(5)该操作可取各种姿势，且操作损伤小，适用于各种危急重症及老弱患者。(6)放置CVC后患者活动方便，不影响生活，且可带管回家进行门诊治疗或家庭病床治疗。(7)不需特殊仪器和设备，操作简便安全，适用于基层医院开展应用。
展望:CVC应用于呼吸、循环及消化内科，取得较好的临床效果，随着临床应用的普遍开展，该治疗方法将在临床上得以充分利用。如有可能，我们将把CVC试用于胰腺假性囊肿，阑尾周围脓肿及肝癌的介入治疗。
作者单位: 362321 福建省泉州市光前医院
(编 辑 罗彬), 百拇医药(许建国)