复方丹参滴丸与阿斯匹林在TIA中的应用及血小板聚集功能影响的对比研究
【摘要】 目的 进行复方丹参滴丸抗血小板聚集的实验研究及其对TIA的预防作用的临床观察，并与阿斯匹林对比。方法 将120例TIA病人，分为复方丹参滴丸和阿斯匹林两组，每组各60例，观察其初步的临床疗效，同时采用比浊法多诱导剂检测两组对血小板聚集的抑制功能。结果 (1)比较TIA的再发生率、脑缺血卒中的发生率，两组差异无显著性(P>0.05)，两组副作用方面，阿斯匹林的副作用较复方丹参滴丸大，统计学上差异有显著性(P<0.05)。(2)复方丹参滴丸组对AA、ADP、EPI诱导的血小板最大聚集率与阿斯匹林组比较差异无显著性(P>0.05)。结论 (1)证明了复方丹参滴丸在TIA的预防治疗中与阿斯匹林有同
样的作用，并且无明显副作用，口服依从性好，较阿斯匹林优(P<0.05)。(2)初步研究表明复方丹参滴丸有肯定的抑制血小板聚集作用，尤其是对AA诱导的血小板聚集抑制更明显。考虑其抑制血小板聚集的作用机制与阿斯匹林相同。
关键词 复方丹参滴丸 阿斯匹林 TIA 血小板聚集
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【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)10-1463-04
The application of compound danshen dropping pills
and aspirin in prevention of TIA and the comparative
study for them stop platelets aggregation
Fan Weiming，Wang Hongxin，Xu Chunsheng，et al.
Department of Neurology，Affiliated Hospital of Binzhou Medical College，Binzhou Shandong256603.
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【Abstract】 Objective To carry out the experiment study for compound danshen dropping pills(CDDP)to stop the aggregation of platelets and the function for it to prevent TIA while compared to aspirin(ASA).Methods 120patients were divided into CDDP group for60cases and ASA group for60cases and the effectiveness was obˉserved，at the same time，the function of platelet aggregation was measured by means of guide pharmaceutical more than the turbid method.Results (1)Thetwo groups of TIA and ischemic stroke was similar to each other(P>0.05)，and aspirin group’s side effects were much more than that of CDDP group(P<0.05).(2)The largest collective rate of platelets in CDDP group induced by AA，ADP，EPI had no difference when compared to which of aspirin group(P>0.05).Conclusion(1)It had shown that there is the same effectiveness with CDDP to prevent TIA
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as that of aspirin.In the mean time，it hadn’t any obvious side effects and itis easy to take orally while compared to aspirin(P<0.05).(2)Preliminary study had show that，CDDP had affirmative action to stop aggregation of platelets，especially for which induced by AA，on the whole，the two kinds of drugs have th
e same mechanism for them to prevent the platelet aggregation.
Key words compound danshen dropping pills aspirin TIA platelet aggregation
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短暂性脑缺血发作(TIA)是发生脑梗塞的主要危险因素，治疗TIA的目的就是为了推迟或防止梗塞的发生。现行的内科治疗措施之一，就是首选抗血小板聚集剂，阿斯匹林(ASA)在预防与治疗心、脑卒中的众多临床试验报告中被证实有效 [1，2] 。但该药的缺点之一，就是抗血小板聚集的作用机制单一，仅阻断TXA 2 合成这一条途径;其次就是所需的ASA剂量存在个体差异，从50mg到0.3g，每日1次的用量，均有临床报道，有效性也各有不同，使临床上所用ASA剂量无一标准可调整;三是其副作用，ASA的消化道反应，出血副作用等使病人不能坚持长期服药，依从性差 [3] ，这三点常导致部分病人在服用ASA预防心脏卒中时失败。复方丹参滴丸已广泛应用治疗心脏疾病并取得肯定疗效 [4，5] ，但在治疗脑缺血性疾病方面研究较少，我们研究该药是否对缺血性脑血管病有预防治疗作用，一方面为临床在预防TIA发作时，提供更多的，有效的，安全的药物选择，同时也为进一步探索复方丹参滴丸预防治疗TIA的作用机制打下基础。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 病例选择:120例TIA病人，均按中华神经科学会的诊断标准确定，并逐一登记在册。分组:采用随机数字表将患者分为复方丹参滴丸组(Ⅰ组)与阿斯匹林组(Ⅱ组)，每组各60例，将Ⅰ、Ⅱ组按剂量大小再各分为三个亚组。性别、年龄及临床资料:Ⅰ组男35例，女25例，年龄50～70岁，平均(54.3±7.2)岁。Ⅱ组:男32例，女28例，年龄49～62岁，平均(55.7±5.1)岁。Ⅰ组中，颈内动脉系统TIA21例，椎基底动脉供血不足(VBI)39例，Ⅱ组中，分别为19例和41例。所有病例均经CT或MRI，TCD等检查证实，同时除外颅内占位、炎症、出血等疾病。两组均衡性比较见表1。
表1 Ⅰ组与Ⅱ组资料均衡性比较 例(略)
1.2 分组及服药方法 Ⅰ组分为Ⅰ 1 、Ⅰ 2 、Ⅰ 3 ，每组20例;Ⅰ 1 为每日1次，每次10粒;Ⅰ 2 为每日2次，每次10粒;Ⅰ 3 为每日3次，每次10粒。Ⅱ组分为Ⅱ 1 、Ⅱ 2 、Ⅱ 3 ，每组20例;Ⅱ 1 为每日1次，每次50mg;Ⅱ 2 为每日1次，每次75mg;Ⅱ 3 为每日1次，每次100mg。两组均口服给药。
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1.3 观察指标 (1)每例病人均3个月随访1次，共随访18个月，随访方式为门诊、书信、电话，由专人负责，并按要求填写观察登记表。其中Ⅱ组中有5例在服药分别已达14个月、15个月时，因不能耐受其副作用而停药，但未中断随访，故仍纳入统计资料中。(2)观察指标:①每例病人在观察期内TIA的发作次数及发作形式。②缺血性卒中发生(包括心、脑卒中)。③死亡。④副作用:消化道反应，牙龈出血、鼻出血、皮下出血。⑤终止点:观察满18个月;或发生心脑卒中;或失访;或死亡。
1.4 实验室检测 采用比浊法的多诱导剂对血小板聚集检测评估两组药物对最大聚集率抑制的影响。
1.4.1 仪器与试剂 (1)仪器:四通道血小板聚集仪(model PACKS-4，Helena lab Corp);离心机LDZ5-2(北京医用离心机厂);显微镜(OLYMPUS日本)。(2)诱导剂:本研究中所用的诱导剂均来自于美国海伦实验室公司(Helena lab Corp)，为PACKS-4血小板聚集仪的配套试剂。试剂配制组成如下:①二磷酸腺苷(ADP):在蒸馏水中溶解得到200μmol/L的贮存液;用Tris缓冲液1:4稀释制备成50μmol/L的工作液;将30μl的工作液加入270μl的PRP中得到50μmol/L的终浓度。②肾上腺素(EPI):在蒸馏水中溶解得到3.0mmol/L的贮存液;用Tris缓冲液1:60稀释制备成50μmol/L的工作液。将30μl的工作液加入270μl的PRP中得到50μmol/L的终浓度。③胶原(COL):在蒸馏水中溶解得到100μg/ml的贮存液;用Tris缓冲液1:5稀释制备成20μg/ml的工作液;将30μl的工作液加入270μl的PRP中得到2μg/ml的终浓度。④花生四烯酸(AA):在蒸馏水中溶解得到5mg/ml的贮存液;将30μl的贮存液加入270μl的PRP中得到500μg/ml的终浓度。⑤Tris缓冲盐水:含有0.05M的Tris缓冲液和2.20g/L的氯化钠。37℃时pH值7.4。⑥血小板稀释液(改良的草酸铵稀释液):每100ml含1.0g的草酸铵，0.2g的EDTA-Na 2 和0.1ml的甲醛。
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1.4.2 标本的采集和处理 (1)时间:均在服药4周后，于每日8～10am之间进行。(2)病人的准备:测试前7～10天未服用过抗凝药或其它解热镇痛类的消炎药。测试前8h内禁止吸烟并空腹12h，采血前使供血者在安静状态下休 息至少10min。(3)标本收集:用塑料注射器从肘静脉中顺利取血，轻轻注入备好的塑料试管内(全血与3.8%的枸橼酸钠溶液9:1抗凝)混匀。采血要顺利，避免反复穿刺而抽入组织液以及过多的吸气引流而混入气泡。(4)标本保存:置于15℃～25℃的室温下，盖上塞子以保持标本的pH值。(5)富血小板血浆(PRP)的制备:上述标本于室温下以1000r/min离心10min，离心不要中断。小心吸取上层血浆即为PRP，移至另一塑料试管并做标志。注意勿吸入白细胞及红细胞。制取出的PRP要30min后再进行检测。(6)贫血小板血浆(PPP)的制备:剩下的标本于室温下以3000r/min离心15min，吸取上层血浆即为PPP[血小板数为(10～20)×10 9 /L]。(7)PRP中血小板数目的范围在(200～400)×10 9 /L之间，如果超过400×10 9 /L则用自身的PPP稀释至350×10 9 /L。
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1.4.3 检测方法 血小板聚集测试:(1)原理:在特定的连续搅拌条件下，于PRP中加入诱导剂时，由于血小板发生聚集，悬液的浊度就会发生相应的改变，光电池将光浊度的变化转换为电讯号的变化，根据描记曲线即可计算出血小板聚集的程度和速度。(2)步骤:①按照标本收集和处理部分制备PRP和PPP。对PRP进行计数。②按诱导剂部分制备试剂工作液。③打开仪器，预温20min至通道恒温37℃。④将PRP(270μl)和PPP(300μl)分别置入不同的比色杯中(PRP中加搅拌棒)，置37℃温育5min。而后置于测定仪通道中，分别将PRP和PPP的透光度调节为100%和0。⑤PRP搅拌10～20s后，将30μl的诱导剂加入PRP中，在37℃连续的1000r/min的搅拌下，监测血小板聚集达10min。根据反应情况及在PRP有剩余情况下，上调或下调诱导剂的浓度以确定血小板的敏感性。⑥全部过程于采集标本后的2h内完成。
1.4.4 计算 (1)最大聚集率:测量最大聚集时距PRP基线的高度(h 1 )及PRP基线PPP基线之间的高度(h 0 )，按下列公式求得血小板最大聚集率(MAR):MAR=h 1 h 0 ×100%;(2)坡度:沿着聚集曲线下降时最陡峭部分作一切线，以记录纸2min所走的距离作为底边，测定由底边至切线的垂直高度，即为坡度。此值反映聚集速度的快慢。(3)5min有效解聚率:5min有效解聚率=h 1 -h 2h 1 ×100%，式中:h 2 —5min时距PRP基线的高度。
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1.5 统计学方法 卡方检验。
2 结果
两组最终结果见表2～6。
由表2可知:复方丹参滴丸组与阿斯匹林组的TIA及卒中(包括心脑卒中)人数分别为6例和9例，前者较后者低，但经统计学处理，两组差异无显著性(P>0.05)。
两组副作用比较由表3可知:丹参滴丸组仅有1例，阿斯匹林组为8例，前者的副作用仅表现为口、舌麻木，未影响治疗;而阿斯匹林的8例中，有5例为胃肠道反应，3例为牙龈及鼻出血，8例中有5例中途退出(治疗14～15个月时)，两组副作用经统计学处理，结果比较差异有显著性(P<0.05)，丹参滴丸的副作用明显低于阿斯匹林组。
三种剂量的临床疗效及副作用相比由表4、5可知，复方丹参滴丸组(Ⅰ)三组的口服剂量分别为每天Ⅰ 1 10粒，Ⅰ 2 20粒，Ⅰ 3 30粒，发生卒中的例数分别为4例、1例、1例，副作用Ⅰ 3 1例;阿斯匹林组(Ⅱ)口服剂量分别为Ⅱ 1 50mg，Ⅱ 2 75mg，Ⅱ 3 100mg，发生卒中的例数分别为Ⅱ 1 5例，Ⅱ 2 3例，Ⅱ 3 1例，副作用Ⅱ 1 1例，Ⅱ 2 1例，Ⅱ 3 6例，虽然两组中均显示大剂量组的疗效优于小剂量组，副作用也同样是大剂量组多于小剂量组，但统计学处理结果比较，差异无显著性(P>0.05)，Ⅰ组三个亚组的比较，Ⅱ组三个亚组的比较及每两个亚组进行的比较结果，差异无显著性(P>0.05)。
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从表6的结果可以看出复
方丹参滴丸组与阿斯匹林组比较，在多诱导剂对血小板最大聚集抑制中，复方丹参滴丸在AA，ADP，EPI这三种诱导剂诱导的最大聚集率(%)均比阿斯匹林低，COL诱导的血小板最大聚集率(%)后者比前者低，经统计学比较两者差异无显著性(P>0.05)。说明复方丹参滴丸确有明确的对血小板聚集功能的抑制作用，并与阿斯匹林有相同的作用，其中丹参滴丸组对AA诱导的血小板最大聚集率为18.5，而阿斯匹林组为33.9。P=0.07，每组不同剂量的对比无差异性。
表2 两组发生卒中比较 例(略)
表3 两组副作用比较 例(略)
表4 Ⅰ组副作用及心脑血管疾病发生率 例(略)
表5 Ⅱ组副作用及心脑血管疾病发生对比 例(略)
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表6 复方丹参滴丸与阿斯匹林对ADP、EPI、COL、AA 诱导的血小板最大聚集抑制比较(略)
3 讨论
阿斯匹林是目前抑制血小板活性最常用的药物之一，是脑缺血和心肌缺血性疾病的首选药物，但资料表明阿斯匹林对动脉硬化的预防疗效不稳定，且因消化道反应、出血等副作用，使患者不能坚持长期服用，从而部分影响了该药在预防心脑疾病发生时的疗效，其原因就是因为该药不能抑制两种以上致聚剂诱导的血小板聚集，不能抑制血小板发生聚集的全部途径 [3～6] 。复方丹参滴丸是以水溶性丹参素、三七皂甙、冰片为主要成分的一种纯中药制剂，在治疗心血管疾病中有肯定疗效，资料表明有抗血小板聚集，并可提高cAMP含量及抑制ADP诱导的血小板聚集 [4，5，7，8] 。临床研究结果显示:在研究结束时，复方丹参滴丸组60例病人中，共有1例发生脑梗塞，2例颈内动脉系统TIA发作，3例椎动脉系统TIA发作;而阿斯匹林组60例病人中，发生脑梗塞2例，颈内动脉系统TIA及椎动脉系统TIA发作各3例，心肌梗死1例，两组均无死亡病例。表明复方丹参滴丸组总的卒中与死亡危险较阿斯匹林低，但无统计学差异，证明复方丹参滴丸组在TIA的二级预防中有肯定的疗效。二组分为三种剂量的研究表明:复方丹参滴丸中:每日口服1次，每次10粒的20例病人中，颈内动脉TIA发作1例，VBI2例，发生脑梗塞1例;每日2次，每次10粒的20例病人中，发生VBI1例;每日3次，每次10粒的20例病人中，发生颈内动脉TIA发作1例。阿斯匹林组中:每日1次50mg的20例病人中，颈内动脉TIA发作、VBI、心肌梗死及脑梗塞各1例;75mg20例病人中，颈内动脉TIA发作、VBI及脑梗塞各1例;100mg20例病人中颈内动脉TIA发作1例，结果表明小剂量组均比大剂量组的卒中与死亡危险高，但统计学比较差异无显著性(P>0.05)，与国内外临床研究资料相同[6，9，10] 。两组在副作用方面的比较，复方丹参滴丸60例中，仅1例发生口麻，而阿斯匹林60例中，胃肠道反应5例，牙龈、鼻出血3例，而且两组在不同剂量的对比中，副作用均以高剂量中出现多，两组副作用比较差异有显著性(P<0.05)，与资料相符 [3，9] 。复方丹参滴丸组中的1例口麻，考虑与冰片有关，文献报道复方丹参滴丸有胃肠道、头痛、头胀等副作用 [5] ，但本组研究结果未见类似副作用。实验室结果显示:两组在多诱导剂对血小板聚集功能的抑制比较结果显示:两组对四组诱导剂诱导的血小板聚集均有不同的抑制作用，在AA、ADP、EPI诱导的血小板最大聚集率(%)，复方丹参滴丸组较阿斯匹林组更明显，对COL诱导的血小板最大聚集率则阿斯匹林组较复方丹参滴丸组低，但两组比较差异无显著性(P>0.05)，表明两组均有抑制血小板聚集的作用，同时表明复方丹参滴丸抗血小板聚集的途径仍与花生四烯酸密切相关。资料表明 [4，5] ，丹参可减少TXA 2 生成，增加PGI 2含量，减轻脑组织病理损害，调节TXA 2 -PGI 2 的平衡，可能是丹参治疗脑缺血—再灌注损伤的机制，本资料结果也证明了这种观点。另外，在缺血—再灌注损伤中，自由基的作用，线粒体的功能障碍和能量代谢障碍及细胞内钙超载三者间又存在复杂的相关性，苏晓华等[11] 的实验证明，丹参的水溶性提取物丹参素，对线粒体呼吸链功能有明显保护作用，并首先提出线粒体外膜对内膜具有调控的论点，认为能量代谢障碍是缺血和再灌注损伤的基础，它与自由基相互作用互为因果，促进损伤的发展。总之，丹参有着抗血小板聚集、消除自由基、抑制脂质过氧化作用，改善血液流变性状态，降低血脂多方面的作用，对于延缓、消除动脉粥样硬化，防止血栓形成，减少心脑血管疾病的发生和发展均有重要的临床意义，目前临床上阿斯匹林类药物预防心、脑血管病的作用已被肯定，但因其消化道反应、出血等副作用，使其在长期服用时受限，而复方丹参滴丸无上述副作用，使用安全、方便、可靠，可作为预防和治疗心脑血管疾病的药物之一，但目前关于使用复方丹参滴丸治疗脑血管疾病的文献较少，我们的研究证明了该药在治疗脑血管疾病方面的有效性，并对复方丹参滴丸 抗血小板聚集的机制进行了初步探讨。
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参考文献
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10 Dyken ML，Barnett HJ，Easton TD，et al.Low-dose aspirin and stroke.“It ain’t necessarily so”.Stroke，1992，23(10):1395-1399.
11 苏晓华.大鼠心肌缺血再灌线粒体跨膜电位及ATPase合成活性的变化.中国病理生理杂志，1996，12(2):190-193.
作者单位:256603山东滨州医学院附属医院神经科
(编辑 小川), 百拇医药(范卫明)
样的作用，并且无明显副作用，口服依从性好，较阿斯匹林优(P<0.05)。(2)初步研究表明复方丹参滴丸有肯定的抑制血小板聚集作用，尤其是对AA诱导的血小板聚集抑制更明显。考虑其抑制血小板聚集的作用机制与阿斯匹林相同。
关键词 复方丹参滴丸 阿斯匹林 TIA 血小板聚集
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【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)10-1463-04
The application of compound danshen dropping pills
and aspirin in prevention of TIA and the comparative
study for them stop platelets aggregation
Fan Weiming，Wang Hongxin，Xu Chunsheng，et al.
Department of Neurology，Affiliated Hospital of Binzhou Medical College，Binzhou Shandong256603.
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【Abstract】 Objective To carry out the experiment study for compound danshen dropping pills(CDDP)to stop the aggregation of platelets and the function for it to prevent TIA while compared to aspirin(ASA).Methods 120patients were divided into CDDP group for60cases and ASA group for60cases and the effectiveness was obˉserved，at the same time，the function of platelet aggregation was measured by means of guide pharmaceutical more than the turbid method.Results (1)Thetwo groups of TIA and ischemic stroke was similar to each other(P>0.05)，and aspirin group’s side effects were much more than that of CDDP group(P<0.05).(2)The largest collective rate of platelets in CDDP group induced by AA，ADP，EPI had no difference when compared to which of aspirin group(P>0.05).Conclusion(1)It had shown that there is the same effectiveness with CDDP to prevent TIA
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as that of aspirin.In the mean time，it hadn’t any obvious side effects and itis easy to take orally while compared to aspirin(P<0.05).(2)Preliminary study had show that，CDDP had affirmative action to stop aggregation of platelets，especially for which induced by AA，on the whole，the two kinds of drugs have th
e same mechanism for them to prevent the platelet aggregation.
Key words compound danshen dropping pills aspirin TIA platelet aggregation
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短暂性脑缺血发作(TIA)是发生脑梗塞的主要危险因素，治疗TIA的目的就是为了推迟或防止梗塞的发生。现行的内科治疗措施之一，就是首选抗血小板聚集剂，阿斯匹林(ASA)在预防与治疗心、脑卒中的众多临床试验报告中被证实有效 [1，2] 。但该药的缺点之一，就是抗血小板聚集的作用机制单一，仅阻断TXA 2 合成这一条途径;其次就是所需的ASA剂量存在个体差异，从50mg到0.3g，每日1次的用量，均有临床报道，有效性也各有不同，使临床上所用ASA剂量无一标准可调整;三是其副作用，ASA的消化道反应，出血副作用等使病人不能坚持长期服药，依从性差 [3] ，这三点常导致部分病人在服用ASA预防心脏卒中时失败。复方丹参滴丸已广泛应用治疗心脏疾病并取得肯定疗效 [4，5] ，但在治疗脑缺血性疾病方面研究较少，我们研究该药是否对缺血性脑血管病有预防治疗作用，一方面为临床在预防TIA发作时，提供更多的，有效的，安全的药物选择，同时也为进一步探索复方丹参滴丸预防治疗TIA的作用机制打下基础。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 病例选择:120例TIA病人，均按中华神经科学会的诊断标准确定，并逐一登记在册。分组:采用随机数字表将患者分为复方丹参滴丸组(Ⅰ组)与阿斯匹林组(Ⅱ组)，每组各60例，将Ⅰ、Ⅱ组按剂量大小再各分为三个亚组。性别、年龄及临床资料:Ⅰ组男35例，女25例，年龄50～70岁，平均(54.3±7.2)岁。Ⅱ组:男32例，女28例，年龄49～62岁，平均(55.7±5.1)岁。Ⅰ组中，颈内动脉系统TIA21例，椎基底动脉供血不足(VBI)39例，Ⅱ组中，分别为19例和41例。所有病例均经CT或MRI，TCD等检查证实，同时除外颅内占位、炎症、出血等疾病。两组均衡性比较见表1。
表1 Ⅰ组与Ⅱ组资料均衡性比较 例(略)
1.2 分组及服药方法 Ⅰ组分为Ⅰ 1 、Ⅰ 2 、Ⅰ 3 ，每组20例;Ⅰ 1 为每日1次，每次10粒;Ⅰ 2 为每日2次，每次10粒;Ⅰ 3 为每日3次，每次10粒。Ⅱ组分为Ⅱ 1 、Ⅱ 2 、Ⅱ 3 ，每组20例;Ⅱ 1 为每日1次，每次50mg;Ⅱ 2 为每日1次，每次75mg;Ⅱ 3 为每日1次，每次100mg。两组均口服给药。
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1.3 观察指标 (1)每例病人均3个月随访1次，共随访18个月，随访方式为门诊、书信、电话，由专人负责，并按要求填写观察登记表。其中Ⅱ组中有5例在服药分别已达14个月、15个月时，因不能耐受其副作用而停药，但未中断随访，故仍纳入统计资料中。(2)观察指标:①每例病人在观察期内TIA的发作次数及发作形式。②缺血性卒中发生(包括心、脑卒中)。③死亡。④副作用:消化道反应，牙龈出血、鼻出血、皮下出血。⑤终止点:观察满18个月;或发生心脑卒中;或失访;或死亡。
1.4 实验室检测 采用比浊法的多诱导剂对血小板聚集检测评估两组药物对最大聚集率抑制的影响。
1.4.1 仪器与试剂 (1)仪器:四通道血小板聚集仪(model PACKS-4，Helena lab Corp);离心机LDZ5-2(北京医用离心机厂);显微镜(OLYMPUS日本)。(2)诱导剂:本研究中所用的诱导剂均来自于美国海伦实验室公司(Helena lab Corp)，为PACKS-4血小板聚集仪的配套试剂。试剂配制组成如下:①二磷酸腺苷(ADP):在蒸馏水中溶解得到200μmol/L的贮存液;用Tris缓冲液1:4稀释制备成50μmol/L的工作液;将30μl的工作液加入270μl的PRP中得到50μmol/L的终浓度。②肾上腺素(EPI):在蒸馏水中溶解得到3.0mmol/L的贮存液;用Tris缓冲液1:60稀释制备成50μmol/L的工作液。将30μl的工作液加入270μl的PRP中得到50μmol/L的终浓度。③胶原(COL):在蒸馏水中溶解得到100μg/ml的贮存液;用Tris缓冲液1:5稀释制备成20μg/ml的工作液;将30μl的工作液加入270μl的PRP中得到2μg/ml的终浓度。④花生四烯酸(AA):在蒸馏水中溶解得到5mg/ml的贮存液;将30μl的贮存液加入270μl的PRP中得到500μg/ml的终浓度。⑤Tris缓冲盐水:含有0.05M的Tris缓冲液和2.20g/L的氯化钠。37℃时pH值7.4。⑥血小板稀释液(改良的草酸铵稀释液):每100ml含1.0g的草酸铵，0.2g的EDTA-Na 2 和0.1ml的甲醛。
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1.4.2 标本的采集和处理 (1)时间:均在服药4周后，于每日8～10am之间进行。(2)病人的准备:测试前7～10天未服用过抗凝药或其它解热镇痛类的消炎药。测试前8h内禁止吸烟并空腹12h，采血前使供血者在安静状态下休 息至少10min。(3)标本收集:用塑料注射器从肘静脉中顺利取血，轻轻注入备好的塑料试管内(全血与3.8%的枸橼酸钠溶液9:1抗凝)混匀。采血要顺利，避免反复穿刺而抽入组织液以及过多的吸气引流而混入气泡。(4)标本保存:置于15℃～25℃的室温下，盖上塞子以保持标本的pH值。(5)富血小板血浆(PRP)的制备:上述标本于室温下以1000r/min离心10min，离心不要中断。小心吸取上层血浆即为PRP，移至另一塑料试管并做标志。注意勿吸入白细胞及红细胞。制取出的PRP要30min后再进行检测。(6)贫血小板血浆(PPP)的制备:剩下的标本于室温下以3000r/min离心15min，吸取上层血浆即为PPP[血小板数为(10～20)×10 9 /L]。(7)PRP中血小板数目的范围在(200～400)×10 9 /L之间，如果超过400×10 9 /L则用自身的PPP稀释至350×10 9 /L。
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1.4.3 检测方法 血小板聚集测试:(1)原理:在特定的连续搅拌条件下，于PRP中加入诱导剂时，由于血小板发生聚集，悬液的浊度就会发生相应的改变，光电池将光浊度的变化转换为电讯号的变化，根据描记曲线即可计算出血小板聚集的程度和速度。(2)步骤:①按照标本收集和处理部分制备PRP和PPP。对PRP进行计数。②按诱导剂部分制备试剂工作液。③打开仪器，预温20min至通道恒温37℃。④将PRP(270μl)和PPP(300μl)分别置入不同的比色杯中(PRP中加搅拌棒)，置37℃温育5min。而后置于测定仪通道中，分别将PRP和PPP的透光度调节为100%和0。⑤PRP搅拌10～20s后，将30μl的诱导剂加入PRP中，在37℃连续的1000r/min的搅拌下，监测血小板聚集达10min。根据反应情况及在PRP有剩余情况下，上调或下调诱导剂的浓度以确定血小板的敏感性。⑥全部过程于采集标本后的2h内完成。
1.4.4 计算 (1)最大聚集率:测量最大聚集时距PRP基线的高度(h 1 )及PRP基线PPP基线之间的高度(h 0 )，按下列公式求得血小板最大聚集率(MAR):MAR=h 1 h 0 ×100%;(2)坡度:沿着聚集曲线下降时最陡峭部分作一切线，以记录纸2min所走的距离作为底边，测定由底边至切线的垂直高度，即为坡度。此值反映聚集速度的快慢。(3)5min有效解聚率:5min有效解聚率=h 1 -h 2h 1 ×100%，式中:h 2 —5min时距PRP基线的高度。
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1.5 统计学方法 卡方检验。
2 结果
两组最终结果见表2～6。
由表2可知:复方丹参滴丸组与阿斯匹林组的TIA及卒中(包括心脑卒中)人数分别为6例和9例，前者较后者低，但经统计学处理，两组差异无显著性(P>0.05)。
两组副作用比较由表3可知:丹参滴丸组仅有1例，阿斯匹林组为8例，前者的副作用仅表现为口、舌麻木，未影响治疗;而阿斯匹林的8例中，有5例为胃肠道反应，3例为牙龈及鼻出血，8例中有5例中途退出(治疗14～15个月时)，两组副作用经统计学处理，结果比较差异有显著性(P<0.05)，丹参滴丸的副作用明显低于阿斯匹林组。
三种剂量的临床疗效及副作用相比由表4、5可知，复方丹参滴丸组(Ⅰ)三组的口服剂量分别为每天Ⅰ 1 10粒，Ⅰ 2 20粒，Ⅰ 3 30粒，发生卒中的例数分别为4例、1例、1例，副作用Ⅰ 3 1例;阿斯匹林组(Ⅱ)口服剂量分别为Ⅱ 1 50mg，Ⅱ 2 75mg，Ⅱ 3 100mg，发生卒中的例数分别为Ⅱ 1 5例，Ⅱ 2 3例，Ⅱ 3 1例，副作用Ⅱ 1 1例，Ⅱ 2 1例，Ⅱ 3 6例，虽然两组中均显示大剂量组的疗效优于小剂量组，副作用也同样是大剂量组多于小剂量组，但统计学处理结果比较，差异无显著性(P>0.05)，Ⅰ组三个亚组的比较，Ⅱ组三个亚组的比较及每两个亚组进行的比较结果，差异无显著性(P>0.05)。
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从表6的结果可以看出复
方丹参滴丸组与阿斯匹林组比较，在多诱导剂对血小板最大聚集抑制中，复方丹参滴丸在AA，ADP，EPI这三种诱导剂诱导的最大聚集率(%)均比阿斯匹林低，COL诱导的血小板最大聚集率(%)后者比前者低，经统计学比较两者差异无显著性(P>0.05)。说明复方丹参滴丸确有明确的对血小板聚集功能的抑制作用，并与阿斯匹林有相同的作用，其中丹参滴丸组对AA诱导的血小板最大聚集率为18.5，而阿斯匹林组为33.9。P=0.07，每组不同剂量的对比无差异性。
表2 两组发生卒中比较 例(略)
表3 两组副作用比较 例(略)
表4 Ⅰ组副作用及心脑血管疾病发生率 例(略)
表5 Ⅱ组副作用及心脑血管疾病发生对比 例(略)
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表6 复方丹参滴丸与阿斯匹林对ADP、EPI、COL、AA 诱导的血小板最大聚集抑制比较(略)
3 讨论
阿斯匹林是目前抑制血小板活性最常用的药物之一，是脑缺血和心肌缺血性疾病的首选药物，但资料表明阿斯匹林对动脉硬化的预防疗效不稳定，且因消化道反应、出血等副作用，使患者不能坚持长期服用，从而部分影响了该药在预防心脑疾病发生时的疗效，其原因就是因为该药不能抑制两种以上致聚剂诱导的血小板聚集，不能抑制血小板发生聚集的全部途径 [3～6] 。复方丹参滴丸是以水溶性丹参素、三七皂甙、冰片为主要成分的一种纯中药制剂，在治疗心血管疾病中有肯定疗效，资料表明有抗血小板聚集，并可提高cAMP含量及抑制ADP诱导的血小板聚集 [4，5，7，8] 。临床研究结果显示:在研究结束时，复方丹参滴丸组60例病人中，共有1例发生脑梗塞，2例颈内动脉系统TIA发作，3例椎动脉系统TIA发作;而阿斯匹林组60例病人中，发生脑梗塞2例，颈内动脉系统TIA及椎动脉系统TIA发作各3例，心肌梗死1例，两组均无死亡病例。表明复方丹参滴丸组总的卒中与死亡危险较阿斯匹林低，但无统计学差异，证明复方丹参滴丸组在TIA的二级预防中有肯定的疗效。二组分为三种剂量的研究表明:复方丹参滴丸中:每日口服1次，每次10粒的20例病人中，颈内动脉TIA发作1例，VBI2例，发生脑梗塞1例;每日2次，每次10粒的20例病人中，发生VBI1例;每日3次，每次10粒的20例病人中，发生颈内动脉TIA发作1例。阿斯匹林组中:每日1次50mg的20例病人中，颈内动脉TIA发作、VBI、心肌梗死及脑梗塞各1例;75mg20例病人中，颈内动脉TIA发作、VBI及脑梗塞各1例;100mg20例病人中颈内动脉TIA发作1例，结果表明小剂量组均比大剂量组的卒中与死亡危险高，但统计学比较差异无显著性(P>0.05)，与国内外临床研究资料相同[6，9，10] 。两组在副作用方面的比较，复方丹参滴丸60例中，仅1例发生口麻，而阿斯匹林60例中，胃肠道反应5例，牙龈、鼻出血3例，而且两组在不同剂量的对比中，副作用均以高剂量中出现多，两组副作用比较差异有显著性(P<0.05)，与资料相符 [3，9] 。复方丹参滴丸组中的1例口麻，考虑与冰片有关，文献报道复方丹参滴丸有胃肠道、头痛、头胀等副作用 [5] ，但本组研究结果未见类似副作用。实验室结果显示:两组在多诱导剂对血小板聚集功能的抑制比较结果显示:两组对四组诱导剂诱导的血小板聚集均有不同的抑制作用，在AA、ADP、EPI诱导的血小板最大聚集率(%)，复方丹参滴丸组较阿斯匹林组更明显，对COL诱导的血小板最大聚集率则阿斯匹林组较复方丹参滴丸组低，但两组比较差异无显著性(P>0.05)，表明两组均有抑制血小板聚集的作用，同时表明复方丹参滴丸抗血小板聚集的途径仍与花生四烯酸密切相关。资料表明 [4，5] ，丹参可减少TXA 2 生成，增加PGI 2含量，减轻脑组织病理损害，调节TXA 2 -PGI 2 的平衡，可能是丹参治疗脑缺血—再灌注损伤的机制，本资料结果也证明了这种观点。另外，在缺血—再灌注损伤中，自由基的作用，线粒体的功能障碍和能量代谢障碍及细胞内钙超载三者间又存在复杂的相关性，苏晓华等[11] 的实验证明，丹参的水溶性提取物丹参素，对线粒体呼吸链功能有明显保护作用，并首先提出线粒体外膜对内膜具有调控的论点，认为能量代谢障碍是缺血和再灌注损伤的基础，它与自由基相互作用互为因果，促进损伤的发展。总之，丹参有着抗血小板聚集、消除自由基、抑制脂质过氧化作用，改善血液流变性状态，降低血脂多方面的作用，对于延缓、消除动脉粥样硬化，防止血栓形成，减少心脑血管疾病的发生和发展均有重要的临床意义，目前临床上阿斯匹林类药物预防心、脑血管病的作用已被肯定，但因其消化道反应、出血等副作用，使其在长期服用时受限，而复方丹参滴丸无上述副作用，使用安全、方便、可靠，可作为预防和治疗心脑血管疾病的药物之一，但目前关于使用复方丹参滴丸治疗脑血管疾病的文献较少，我们的研究证明了该药在治疗脑血管疾病方面的有效性，并对复方丹参滴丸 抗血小板聚集的机制进行了初步探讨。
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作者单位:256603山东滨州医学院附属医院神经科
(编辑 小川), 百拇医药(范卫明)