晚期恶病质心脏瓣膜疾病的外科治疗
【摘要】 目的 为提高晚期恶病质心脏瓣膜疾病患者的围手术期治疗的成功率。方法从1997年6月～2003年5月本科共为符合恶病质诊断标准的晚期心脏瓣膜疾病患者62例进行了手术治疗，其中MVR36例，AVR+MVR20例，AVR6例，52例同时行TVP。结果 13例患者发生并发症，依次分别为室性心律失常、低心排、肺部感染、出血及多器官功能衰竭;死亡4例(6.45%)，死因为肾功能衰竭导致的多器官功能衰竭和室性心律失常。结论 晚期恶病质心脏瓣膜病患者的外科治疗应重视围手术期心、肾功能维护;术中重视三尖瓣返流的处理;瓣膜病引起的肺动脉高压可不考虑为手术禁忌证。
关键词 恶病质 心脏瓣膜疾病 外科治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)12-1069-03
Surgical therapy of heart valve disease patients with cachexia
, 百拇医药
Xu Genxing，Wang Liming，Xiao Mingdi，et al.
Department of Cardiovascular Surgery，Affiliated Shanghai First People’s Hospital，Shanghai Jiao-Tong University，Shanghai，200080.
【Abstract】 Objective To improve the surgical and perioperative treatment of patients with late heart valve disease and cachexia.Methods From June.1997 to May.2003，the62patients with heart valve disease and cachexia received surgical operation，including36MVR，20AVR+MVR，6AVR and52TVP.Results Complications ocˉcurred in13patients.4patients died after operation，the reasons of death are failure of kidney function and ventricular arrhythmia.Conclusion The perioperative protection of cardiac muscle and kidney function of patients with heart valve disease and cachexia is very important.We must pay much attention to dealing with tricuspid valve during operaˉtion.The followed pulmonary hypertension is not operative contraindication.
, 百拇医药
Key words cachexia heart valve disease surgical therapy
病程长达几十年的风湿性心脏瓣膜疾病晚期患者易出现心脏恶病质综合征(syndromeof cardiac cachexia，SOCC)，1年、5年的自然死亡率分别高达50%和80%，早年围手术期死亡率高达16%～50% [1] 。近年，随着外科技术的进步和对其本质的认识，手术治疗效果有了明显提高。本科从1997年6月～2003年5月共手术治疗此类患者62例，占同期心瓣膜疾病患者的6.3%，手术死亡率6.45%。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共62例，其中男25例，女37例;年龄47～66岁;平均55.6岁;体重35～53kg;病程20～42年(平均29.6年)。病变类型:二尖瓣病变36例，二尖瓣和主动脉瓣联合病变20例，单纯主动脉瓣病变6例，其中有52例患者合并中、重度三尖瓣相对性关闭不全。心功能Ⅲ级26例，Ⅳ级36例。合并贫血30例，肝大32例，曾有腹水26例，轻度肝功能不全24例，轻度肾功能不全14例，房颤心律54例，左室肥大42例，频发室性早搏11例。心胸比率>0.8者30例(平均0.74±0.11)。超声心动图示:左心室舒张末径>70mm36例，左室射血分数(LVEF)<40%14例。均有不同程度的肺动脉高压，二次手术7例。
, 百拇医药
1.2 围术期处理
1.2.1 术前处理 根据患者心脏瓣膜病变和心脏负荷情况，术前常规给予极化液或护心通增加心肌储备，防止心肌缺血后高能磷酸盐水平降低，减少术后心肌损伤和室性心律失常的发生[2，3]。予以强心、利尿和扩血管治疗，必要时给予多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠微量泵静脉注射，改善心功能。给予适量白蛋白、血浆、脂肪乳剂等支持治疗，原则上以胃肠道营养为主，辅以少量多次静脉营养以改善全身营养状况。积极维护肝、肾和肺功能，待心肺功能改善并稳定2～3周，肝、肾功能基本正常，营养状况有所好转，电解质紊乱纠正后选择手术为宜。部分病人心功能差，不允许长期准备者应尽早手术。
1.2.2 术中处理 常规气管内插管静脉复合麻醉、中低温体外循环下手术，从主动脉根部或冠状动脉口灌注高钾冷血心脏停搏液，心包内局部冰盐水降温以保护心肌。手术方式:MVR36例，AVR+MVR20例，主动脉瓣替换6例，有52例患者同时行三尖瓣Devaga成形术，20例同时行左心房血栓清除术。术中均应用保留部分或全部二尖瓣结构技术，共植入人工瓣膜82枚。术中常规留置起搏导线，关胸时严格止血，打通一侧胸腔。
, 百拇医药
1.2.3 术后早期处理 补足血容量，维持酸碱和电解质平衡，并继续强心利尿。密切观察心律、血流动力学变化，必要时尽早给予正性肌力药物等血管活性药物，早期应用小剂量多巴胺[2～6μg/(kg·min)]以保护肾功能，禁用肾毒性药物。一般呼吸机辅助治疗24～48h，对需要辅助72h以上而不能顺利拔管者行气管切开术，以利呼吸道的护理。补充足够能量，保证机体营养需要。每天监测血清钾浓度，维持血清钾在4.5～5.0mmol/L。同时给予足量有效的抗生素预防感染。加强皮肤和全身护理。
2 结果
早期13例患者中发生并发症:并发低心排综合征4例、室性心律失常5例、肺部并发症3例和肾功能衰竭导致多器官功能衰竭2例，二次止血2例。本组患者死亡4例(6.45%)，死亡原因为肾功能衰竭导致多器官功能衰竭和恶性室性心律失常各2例。随访结果:46例病人获得随访(79.3%)，随访时间2～68个月(平均36.5个月)，死亡2例，死亡原因为脑出血和猝死各1例，迟发性心包积液4例，治疗后痊愈。存活患者心功能均达到Ⅱ级或Ⅱ级以上，生活质量明显提高。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 心脏恶病质综合征的诊断标准 心脏恶病质综合征(SOCC)是心脏瓣膜病患者发展到晚期的全身表现，以心功能不全为特征，同时伴有内分泌、代谢、营养和凝血机制等障碍。其诊断标准为[1] :患者体重不足标准体重的85%，心功能Ⅲ～Ⅳ级，同时符合以下任何2条者:(1)病程15年以上;(2)肝肿大、腹水;(3)心胸比率>0.8;(4)肝、肾、肺中度以上功能不全。本组手术病人以符合前3条居多，尽量选择肝、肾和肺功能较好的病人进行手术，而肝、肾功能中重度不全者手术风险大，建议保守治疗。
3.2 心脏病瓣膜疾病病人恶病质形成机制 几十年的心脏瓣膜损害往往造成长期慢性充血性心力衰竭和三尖瓣功能性返流，导致心排量降低，静脉淤血;消化系统组织细胞缺氧，功能下降，营养物质吸收不足，而利尿药物又使体内营养物质排出增加;心脏和呼吸肌过强作功，导致热卡消耗增加，最后发展成营养失平衡，形成恶性循环，全身营养不良又进一步影响各脏器功能。本组患者有52例合并有三尖瓣功能性中、重度返流(83.9%)，可见瓣膜病晚期大部分患者均有心脏扩大导致三尖瓣功能性中、重度返流，对恶病质综合征的形成起重要作用。
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3.3 恶病质心脏瓣膜病的围术期处理
3.3.1 术前处理及手术时机的掌握 晚期恶病质心脏瓣膜病存在极度营养不良、体重下降、心脏扩大、心肌组织变性、纤维化及心功能低下，常合并肝大、腹水、肺动脉高压等，手术并发症和死亡率高于一般手术组，本组手术死亡率6.45%，明显高于本科瓣膜手术死亡率(1.94%)。因此，术前应积极准备;常规强心利尿改善心功能;给予极化液或护心通增加心肌能量储备，防止术后高能磷酸盐水平降低，减少术后心肌损伤和室性心律失常的发生[2，3];给予适量白蛋白、血浆、脂肪乳剂等支持治疗，原则上以胃肠道营养为主，辅以静脉营养，但静脉营养可加重心脏负荷极易诱发心衰，应注意输入速度和输入总量。本组1例患者术前因补液失控导致单位时间内输液量过度(200ml/h)，半小时后出现急性左心衰，虽经及时治疗后得到控制，但仍应引起注意，如条件允许，采用输液泵输液较为安全。有肝、肾功能不全者，应尽可能改善其功能，经积极治疗后肌酐仍>250μmol/L者应慎重。本组选择手术的患者均为肝肾功能轻、中度以下失代偿，对肝肾功能中、重度失代偿者建议其采用保守治疗。手术时机的选择:此类患者已属瓣膜病晚期，在调整到近期较好时机时应果断给以手术治疗，以免丧失手术时机。本组1例患者，心胸比例0.90，极度消瘦，经术前调整后全身状况好转，达到近期较好状态，病人进入手术室后，由于紧张等原因诱发快速房颤，不能平卧，给予静 注强心、利尿药物后，在半卧位下麻醉，果断施予手术治疗，术后恢复顺利，术后48个月随诊，患者已能料理家务。瓣膜疾病引起的肺动脉高压，不同于先心病左→右分流引起的肺动脉高压，可不考虑为手术禁忌证，本组未刻意对此进行筛选，没有发现肺动脉高压对手术结果产生明显影响。
, 百拇医药
3.3.2 术中处理 所有手术均在全麻中度体外循环下进行，主动脉根部灌注冷血心脏停搏液，心脏表面置冰屑进行心肌保护。有主动脉瓣病变者，常规作主动脉瓣替换。处理病变二尖瓣时，应尽量保留全部或部分瓣下结构，以利术后左心功能的恢复，降低术后低心排的发生率。三尖瓣有功能性关闭不全者行三尖瓣返成形术，彻底纠正三尖瓣返流，有助于手术后肺功能的恢复，减轻胃肠道淤血[4～6] 。巨大左、右心房折叠术可减轻心室和左主支气管的压迫。尽量缩短心肌阻断时间，采取有效的心肌保护措施。应常规留置临时起搏导线;本组出现恶性心律失常5例，死亡的2例患者术中均未留置临时起搏导线，造成抢救时非常被动，应吸取教训。此类患者易发生术后迟发性心包填塞，因此手术者关胸时常规打开一侧胸腔，可有效预防迟发性心包填塞的发生，一旦发生也仅需作胸腔引流。本组4例术后出现迟发性心包和胸腔积液，经胸腔引流后治愈出院。
3.3.3 术后处理 合并SOCC患者，由于术前心、肝、肾及肺功能较差，病情危重，术后容易发生低心排，因此要积极应用西地兰、多巴胺和多巴酚丁胺等增加心肌收缩力和心排量。给予小剂量血管扩张剂，减轻心脏后负荷，有利于心功能的恢复。应用小剂量多巴胺既可以预防低心排的发生也可以增加肾灌注，保护肾功能。术前肾功能不全者术后易在低心排、输血量大等的基础上诱发肾功能衰竭[7] ，本组发生肾功能衰竭2例，早期行血液透析，最后均诱发多器官功能衰竭而死亡，因此，SOCC病人一旦出现肾功能衰竭，预后极差，治疗上应以预防为主，如术中严格止血、术后尽量给予新鲜全血，禁用机器剩余血及禁用肾毒性药物等。术后引流液多，疑有活动性出血者应及时二次手术止血，并给予适量有效止血剂如凝血酶原复合物、血小板等，以减少术后输血量总量。有呼吸功能不全者，适当延长辅助呼吸时间，必要时给予呼吸末正压呼吸，同时加强控制呼吸道感染，一般呼吸机辅助治疗24～48h，对需要辅助72h以上而不能顺利拔管者行气管切开术，方便呼吸道的护理，本组3例患者行气管切开术，均顺利渡过了危险期。SOCC患者术后维持血清钾在4.5～5.0mmol/L水平，注意补充镁离子以预防恶性室性心律失常的发生，一旦发生要及时给以利多卡因等抗室性心律失常处理并启用临时起搏器。预防性给予足量有效肾毒性小的抗生素治疗。术后抗凝:该类患者体质差，要注意术后出血。国人抗凝治疗的主要危险是出血而不是栓塞，建议将抗凝强度标准定为INR1.5～2.0[8] ，抗凝时间越长，出血危险性愈低[9] ，这提示在抗凝早期更应掌握华法林用量以降低出血风险。
, 百拇医药
3.3.4 术后护理 此类患者都很消瘦，容易出现褥疮，增加感染机会，因此，术中、后都要注意预防褥疮的发生，尤其需较长期呼吸机辅助的患者，每2h至少翻身1次并保持全身清洁。勤帮助患者咳嗽，及时排除气道内分泌物以免出现呼吸道并发症。本组出现2例褥疮和3例呼吸道并发症，经积极治疗后治愈出院。
参考文献
1 朱家麟.关于危重心脏瓣膜病标准的探讨.中华外科杂志，1994，32(6):323-324.
2 Saks VA，Strumia E，Molecular and cellular aspects of the cardioprotecˉtive mechanism of phosphocreatine.Biokhimiia，1992，(12):1763-1784.
3 Gordon A，Hultman E，Kaijser L，et al.Creatine supplemention in chronˉic heart failure increase skeletal muscle creatine phosphate and muscle performance.Cardiovasc Res，1995，30(3):413-418.
, 百拇医药
4 顾恺时.胸心外科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社，1993，811-824.
5 Abe T，Tukanoto M，Yanagia M，et al.Devega，sannuloplasty for acˉquired disease:early and late results in110patients.Ann Thorac Surg， 1996，62:670-676.
6 梅举，张宝仁，郝家骅，等.二尖瓣膜置换术后远期功能性三尖瓣关闭不全的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，2001，17:16-18.
7 梅举，张宝仁，朱家麟，等.心脏瓣膜置换术后多器官衰竭的救治.中华外科杂志，1994，32(6):342-345.
8 董力，石应康，田子朴，等.心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗中的颅内出血.中华胸心血管外科杂志，2003，19(4):206-208.
9 Neau JP，Couderg C，Ingrand P，et al.Intracranial hemorrhage and oral anticoagulant treatment.Cerebrovasc Dis，2001，11:195-200.
作者单位:200080上海交通大学附属第一人民医院心血管外科
(编辑亦 平), 百拇医药(徐根兴)
关键词 恶病质 心脏瓣膜疾病 外科治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)12-1069-03
Surgical therapy of heart valve disease patients with cachexia
, 百拇医药
Xu Genxing，Wang Liming，Xiao Mingdi，et al.
Department of Cardiovascular Surgery，Affiliated Shanghai First People’s Hospital，Shanghai Jiao-Tong University，Shanghai，200080.
【Abstract】 Objective To improve the surgical and perioperative treatment of patients with late heart valve disease and cachexia.Methods From June.1997 to May.2003，the62patients with heart valve disease and cachexia received surgical operation，including36MVR，20AVR+MVR，6AVR and52TVP.Results Complications ocˉcurred in13patients.4patients died after operation，the reasons of death are failure of kidney function and ventricular arrhythmia.Conclusion The perioperative protection of cardiac muscle and kidney function of patients with heart valve disease and cachexia is very important.We must pay much attention to dealing with tricuspid valve during operaˉtion.The followed pulmonary hypertension is not operative contraindication.
, 百拇医药
Key words cachexia heart valve disease surgical therapy
病程长达几十年的风湿性心脏瓣膜疾病晚期患者易出现心脏恶病质综合征(syndromeof cardiac cachexia，SOCC)，1年、5年的自然死亡率分别高达50%和80%，早年围手术期死亡率高达16%～50% [1] 。近年，随着外科技术的进步和对其本质的认识，手术治疗效果有了明显提高。本科从1997年6月～2003年5月共手术治疗此类患者62例，占同期心瓣膜疾病患者的6.3%，手术死亡率6.45%。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共62例，其中男25例，女37例;年龄47～66岁;平均55.6岁;体重35～53kg;病程20～42年(平均29.6年)。病变类型:二尖瓣病变36例，二尖瓣和主动脉瓣联合病变20例，单纯主动脉瓣病变6例，其中有52例患者合并中、重度三尖瓣相对性关闭不全。心功能Ⅲ级26例，Ⅳ级36例。合并贫血30例，肝大32例，曾有腹水26例，轻度肝功能不全24例，轻度肾功能不全14例，房颤心律54例，左室肥大42例，频发室性早搏11例。心胸比率>0.8者30例(平均0.74±0.11)。超声心动图示:左心室舒张末径>70mm36例，左室射血分数(LVEF)<40%14例。均有不同程度的肺动脉高压，二次手术7例。
, 百拇医药
1.2 围术期处理
1.2.1 术前处理 根据患者心脏瓣膜病变和心脏负荷情况，术前常规给予极化液或护心通增加心肌储备，防止心肌缺血后高能磷酸盐水平降低，减少术后心肌损伤和室性心律失常的发生[2，3]。予以强心、利尿和扩血管治疗，必要时给予多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠微量泵静脉注射，改善心功能。给予适量白蛋白、血浆、脂肪乳剂等支持治疗，原则上以胃肠道营养为主，辅以少量多次静脉营养以改善全身营养状况。积极维护肝、肾和肺功能，待心肺功能改善并稳定2～3周，肝、肾功能基本正常，营养状况有所好转，电解质紊乱纠正后选择手术为宜。部分病人心功能差，不允许长期准备者应尽早手术。
1.2.2 术中处理 常规气管内插管静脉复合麻醉、中低温体外循环下手术，从主动脉根部或冠状动脉口灌注高钾冷血心脏停搏液，心包内局部冰盐水降温以保护心肌。手术方式:MVR36例，AVR+MVR20例，主动脉瓣替换6例，有52例患者同时行三尖瓣Devaga成形术，20例同时行左心房血栓清除术。术中均应用保留部分或全部二尖瓣结构技术，共植入人工瓣膜82枚。术中常规留置起搏导线，关胸时严格止血，打通一侧胸腔。
, 百拇医药
1.2.3 术后早期处理 补足血容量，维持酸碱和电解质平衡，并继续强心利尿。密切观察心律、血流动力学变化，必要时尽早给予正性肌力药物等血管活性药物，早期应用小剂量多巴胺[2～6μg/(kg·min)]以保护肾功能，禁用肾毒性药物。一般呼吸机辅助治疗24～48h，对需要辅助72h以上而不能顺利拔管者行气管切开术，以利呼吸道的护理。补充足够能量，保证机体营养需要。每天监测血清钾浓度，维持血清钾在4.5～5.0mmol/L。同时给予足量有效的抗生素预防感染。加强皮肤和全身护理。
2 结果
早期13例患者中发生并发症:并发低心排综合征4例、室性心律失常5例、肺部并发症3例和肾功能衰竭导致多器官功能衰竭2例，二次止血2例。本组患者死亡4例(6.45%)，死亡原因为肾功能衰竭导致多器官功能衰竭和恶性室性心律失常各2例。随访结果:46例病人获得随访(79.3%)，随访时间2～68个月(平均36.5个月)，死亡2例，死亡原因为脑出血和猝死各1例，迟发性心包积液4例，治疗后痊愈。存活患者心功能均达到Ⅱ级或Ⅱ级以上，生活质量明显提高。
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3 讨论
3.1 心脏恶病质综合征的诊断标准 心脏恶病质综合征(SOCC)是心脏瓣膜病患者发展到晚期的全身表现，以心功能不全为特征，同时伴有内分泌、代谢、营养和凝血机制等障碍。其诊断标准为[1] :患者体重不足标准体重的85%，心功能Ⅲ～Ⅳ级，同时符合以下任何2条者:(1)病程15年以上;(2)肝肿大、腹水;(3)心胸比率>0.8;(4)肝、肾、肺中度以上功能不全。本组手术病人以符合前3条居多，尽量选择肝、肾和肺功能较好的病人进行手术，而肝、肾功能中重度不全者手术风险大，建议保守治疗。
3.2 心脏病瓣膜疾病病人恶病质形成机制 几十年的心脏瓣膜损害往往造成长期慢性充血性心力衰竭和三尖瓣功能性返流，导致心排量降低，静脉淤血;消化系统组织细胞缺氧，功能下降，营养物质吸收不足，而利尿药物又使体内营养物质排出增加;心脏和呼吸肌过强作功，导致热卡消耗增加，最后发展成营养失平衡，形成恶性循环，全身营养不良又进一步影响各脏器功能。本组患者有52例合并有三尖瓣功能性中、重度返流(83.9%)，可见瓣膜病晚期大部分患者均有心脏扩大导致三尖瓣功能性中、重度返流，对恶病质综合征的形成起重要作用。
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3.3 恶病质心脏瓣膜病的围术期处理
3.3.1 术前处理及手术时机的掌握 晚期恶病质心脏瓣膜病存在极度营养不良、体重下降、心脏扩大、心肌组织变性、纤维化及心功能低下，常合并肝大、腹水、肺动脉高压等，手术并发症和死亡率高于一般手术组，本组手术死亡率6.45%，明显高于本科瓣膜手术死亡率(1.94%)。因此，术前应积极准备;常规强心利尿改善心功能;给予极化液或护心通增加心肌能量储备，防止术后高能磷酸盐水平降低，减少术后心肌损伤和室性心律失常的发生[2，3];给予适量白蛋白、血浆、脂肪乳剂等支持治疗，原则上以胃肠道营养为主，辅以静脉营养，但静脉营养可加重心脏负荷极易诱发心衰，应注意输入速度和输入总量。本组1例患者术前因补液失控导致单位时间内输液量过度(200ml/h)，半小时后出现急性左心衰，虽经及时治疗后得到控制，但仍应引起注意，如条件允许，采用输液泵输液较为安全。有肝、肾功能不全者，应尽可能改善其功能，经积极治疗后肌酐仍>250μmol/L者应慎重。本组选择手术的患者均为肝肾功能轻、中度以下失代偿，对肝肾功能中、重度失代偿者建议其采用保守治疗。手术时机的选择:此类患者已属瓣膜病晚期，在调整到近期较好时机时应果断给以手术治疗，以免丧失手术时机。本组1例患者，心胸比例0.90，极度消瘦，经术前调整后全身状况好转，达到近期较好状态，病人进入手术室后，由于紧张等原因诱发快速房颤，不能平卧，给予静 注强心、利尿药物后，在半卧位下麻醉，果断施予手术治疗，术后恢复顺利，术后48个月随诊，患者已能料理家务。瓣膜疾病引起的肺动脉高压，不同于先心病左→右分流引起的肺动脉高压，可不考虑为手术禁忌证，本组未刻意对此进行筛选，没有发现肺动脉高压对手术结果产生明显影响。
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3.3.2 术中处理 所有手术均在全麻中度体外循环下进行，主动脉根部灌注冷血心脏停搏液，心脏表面置冰屑进行心肌保护。有主动脉瓣病变者，常规作主动脉瓣替换。处理病变二尖瓣时，应尽量保留全部或部分瓣下结构，以利术后左心功能的恢复，降低术后低心排的发生率。三尖瓣有功能性关闭不全者行三尖瓣返成形术，彻底纠正三尖瓣返流，有助于手术后肺功能的恢复，减轻胃肠道淤血[4～6] 。巨大左、右心房折叠术可减轻心室和左主支气管的压迫。尽量缩短心肌阻断时间，采取有效的心肌保护措施。应常规留置临时起搏导线;本组出现恶性心律失常5例，死亡的2例患者术中均未留置临时起搏导线，造成抢救时非常被动，应吸取教训。此类患者易发生术后迟发性心包填塞，因此手术者关胸时常规打开一侧胸腔，可有效预防迟发性心包填塞的发生，一旦发生也仅需作胸腔引流。本组4例术后出现迟发性心包和胸腔积液，经胸腔引流后治愈出院。
3.3.3 术后处理 合并SOCC患者，由于术前心、肝、肾及肺功能较差，病情危重，术后容易发生低心排，因此要积极应用西地兰、多巴胺和多巴酚丁胺等增加心肌收缩力和心排量。给予小剂量血管扩张剂，减轻心脏后负荷，有利于心功能的恢复。应用小剂量多巴胺既可以预防低心排的发生也可以增加肾灌注，保护肾功能。术前肾功能不全者术后易在低心排、输血量大等的基础上诱发肾功能衰竭[7] ，本组发生肾功能衰竭2例，早期行血液透析，最后均诱发多器官功能衰竭而死亡，因此，SOCC病人一旦出现肾功能衰竭，预后极差，治疗上应以预防为主，如术中严格止血、术后尽量给予新鲜全血，禁用机器剩余血及禁用肾毒性药物等。术后引流液多，疑有活动性出血者应及时二次手术止血，并给予适量有效止血剂如凝血酶原复合物、血小板等，以减少术后输血量总量。有呼吸功能不全者，适当延长辅助呼吸时间，必要时给予呼吸末正压呼吸，同时加强控制呼吸道感染，一般呼吸机辅助治疗24～48h，对需要辅助72h以上而不能顺利拔管者行气管切开术，方便呼吸道的护理，本组3例患者行气管切开术，均顺利渡过了危险期。SOCC患者术后维持血清钾在4.5～5.0mmol/L水平，注意补充镁离子以预防恶性室性心律失常的发生，一旦发生要及时给以利多卡因等抗室性心律失常处理并启用临时起搏器。预防性给予足量有效肾毒性小的抗生素治疗。术后抗凝:该类患者体质差，要注意术后出血。国人抗凝治疗的主要危险是出血而不是栓塞，建议将抗凝强度标准定为INR1.5～2.0[8] ，抗凝时间越长，出血危险性愈低[9] ，这提示在抗凝早期更应掌握华法林用量以降低出血风险。
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3.3.4 术后护理 此类患者都很消瘦，容易出现褥疮，增加感染机会，因此，术中、后都要注意预防褥疮的发生，尤其需较长期呼吸机辅助的患者，每2h至少翻身1次并保持全身清洁。勤帮助患者咳嗽，及时排除气道内分泌物以免出现呼吸道并发症。本组出现2例褥疮和3例呼吸道并发症，经积极治疗后治愈出院。
参考文献
1 朱家麟.关于危重心脏瓣膜病标准的探讨.中华外科杂志，1994，32(6):323-324.
2 Saks VA，Strumia E，Molecular and cellular aspects of the cardioprotecˉtive mechanism of phosphocreatine.Biokhimiia，1992，(12):1763-1784.
3 Gordon A，Hultman E，Kaijser L，et al.Creatine supplemention in chronˉic heart failure increase skeletal muscle creatine phosphate and muscle performance.Cardiovasc Res，1995，30(3):413-418.
, 百拇医药
4 顾恺时.胸心外科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社，1993，811-824.
5 Abe T，Tukanoto M，Yanagia M，et al.Devega，sannuloplasty for acˉquired disease:early and late results in110patients.Ann Thorac Surg， 1996，62:670-676.
6 梅举，张宝仁，郝家骅，等.二尖瓣膜置换术后远期功能性三尖瓣关闭不全的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，2001，17:16-18.
7 梅举，张宝仁，朱家麟，等.心脏瓣膜置换术后多器官衰竭的救治.中华外科杂志，1994，32(6):342-345.
8 董力，石应康，田子朴，等.心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗中的颅内出血.中华胸心血管外科杂志，2003，19(4):206-208.
9 Neau JP，Couderg C，Ingrand P，et al.Intracranial hemorrhage and oral anticoagulant treatment.Cerebrovasc Dis，2001，11:195-200.
作者单位:200080上海交通大学附属第一人民医院心血管外科
(编辑亦 平), 百拇医药(徐根兴)