手术治疗门静脉高压症探讨
【摘要】 目的 探讨不同条件下门静脉高压症的手术方式及适应证。方法 回顾性分析1998年3月～2002年12月经过不同的手术方式治疗的38例门静脉高压症患者的疗效。结果随访3个月～3年，26例门奇断流术中1例围手术期死亡，2例再发上消化道出血，3例布-加综合征及3例肝移植术中各1例围手术期死亡，其余各例及5例门奇断流联合门腔分流术临床治愈。结论 门静脉高压症病情复杂，应根据具体情况谨慎选择术式。
关键词 门静脉高压 手术方式 适应证
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1276-02
Analyses of38cases of treating portal hypertension symptom
Zhu Zhaohong，Zhang Xiaojian，Cui Jingjian，et al.
, http://www.100md.com
Huaibei People’s Hospital，An Hui235000.
【Abstract】 Objective To porbe into forms of protal hypertension operation and indications under different conditions.Methods The clinical data of38patients who underwent diverse forms of optration from Mar.1998to Dec.2002were analyzed retrospectively.Results Followed up patients for3months to3years，One in twenty-six of portoazygos disconnestion died perioperatively，Two bleed in the upperdigestive tract again，One in three of Badd-Chiari syndrome and liver transplanatotion died pevioperatively.the others and five patients of portoazygos disconnecˉtion with portasytemic shunt were treated well.Conclusion Portal hypertension symptom has complexity choice forms of operation cautiously according to concrete conditions.
, 百拇医药
Key words portal hyperension forms of operation indication
总结我院1998年3月～2002年12月经手术治疗的门静脉高压症38例病例，其中门奇断流(脾切除贲门周围血管离断)术26例，门腔分流术5例，肝静脉阻塞型布-加综合征血管搭桥分流术3例，同种原位肝移植术3例，脾动脉栓塞术1例。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男25例，女13例，其中3例为2次手术;年龄22～64岁，平均42岁。全组急诊手术5例，择期或预防性手术33例。治愈出院32例，死亡3例，自动出院1例，转内科治疗2例。术前肝功能child分级:A级18例，B组16例，C级4例。全组行食道吞钡或胃镜检查29例，其中食管胃底静脉中、重度曲张22例，轻度曲张5例，无明显曲张2例。首次急性大出血手术2例，29例有一次以上呕血或黑便病史，以腹胀入院5例，无出血史预防性手术2例。
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1.2 术式及结果
1.2.1 门奇断流术 本组26例行脾切除食管中下段胃底周围血管离断术。断流范围包括胃小弯侧冠状静脉，角切迹以上，大弯侧无血管区以上，贲门周围及食管下段7cm。其中2例为经腹断流术后再出血无法行分流术而改行经胸断流，范围至食管中段距贲门15cm左右。结果25例痊愈，1例为急诊术后并发消化道应激性溃疡及肝肾综合征而死亡。
1.2.2 门腔分流术 2例行远端脾肾分流术(DSRS)，切除脾脏后游离脾静脉，与左肾静脉端侧吻合。3例行肠系膜 上静脉-下腔静脉H型(MCS-H)搭桥分流术，间置e-PTFE人工血管长4cm，人工血管直径2例1.0cm，1例0.8cm。以上5例均同时加做门奇断流，即断流分流联合术，均治愈出院;其中1例术后出现顽固性腹水，住院225天，经多种措施治愈。3例肝静脉阻塞型布-加综合征分别行肠系膜上静脉-右心房，肠系膜上静脉-下腔静脉-右心房，肝后段下腔静脉-右心房人工血管转流术;前2例痊愈，后1例术后并发急性肺动脉栓塞死亡。
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1.2.3 肝移植术 3例均为乙型肝炎肝硬化功能衰竭患者，均行同种异体原位背驮式肝移植术。第1例男性，49岁，重度黄疸，极度腹水，恶液质，术中见肝脏呈枯木状，由于凝血功能障碍，术中术后出血达1万余毫升。术后第7天发现肝段下腔静脉受压狭窄，经右股静脉下腔静脉放置支架。术后第13天并发肺部感染呼吸衰竭死亡。余2例女性患者，年龄分别为28岁、53岁，肝功能状况稍佳，术后恢复较好，目前生活均能自理。
1.2.4 脾动脉栓塞术 为1例女性50岁患者，介入法经右股动脉行脾动脉中下分支以明胶海绵微粒30粒栓塞，栓塞范围达40%。术后脾脏明显缩小，脾亢症状减轻。
2 讨论
门静脉高压症(PHT)是门静脉血流受阻淤滞而引起的一系列症候群。按病变部位分为肝前型、肝细胞型(乙肝丙肝病毒致肝细胞变性硬化为主)、肝后型(肝静脉或其以上下腔静脉阻塞)。食管下段胃底静脉曲张破裂大出血是其最严重危急的并发症。由于病人年龄、病因、肝功能状况、脾肿大及亢进程度、上消化道出血情况等诸多因素影响，PHT的治疗到目前为止还没有一种治疗方法或手术方式最为理想而被普遍接受。
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(1)门奇断流术即脾切除加贲门周围血管离断术，创伤相对小，手术操作相对简单，即时止血率高，近期手术效果较满意，是目前PHT的主要治疗术式。我们体会下列情况应考虑该术式:①首次急性大出血，量大凶猛，积极保守治疗12h内不能止血者;②既往有上消化道大出血而再度急性大出血者;③年龄大、体质差、child C级特别是有黄疸有腹水者;④肝炎活动期;⑤因设备及技术条件限制;⑥大部分择期手术者。经胸门奇断流手术彻底，但创伤大，操作费时，而且可能污染胸腔，因此只有在经腹断流或分流术后再出血者、食管中段甚至上段有明显静脉曲张者才考虑该术式，急诊情况最好不手术，但经严格的内科保守治疗无效，为抢救生命而不得不手术者亦采用相对简单、有效的断流术。应该明确，无论经腹或是经胸断流，均要强调手术的彻底性，以防再出血。
(2)门奇断流门腔分流联合术，一般适宜于预防性或择期手术。要求条件:①肝功能child A级或B级;②有反复多次上消化道出血史;③无黄疸、腹水或少量腹水;④断流或分流术后再出血;⑤非肝炎活动期;⑥少部分条件较好的急诊手术者。门奇断流加DSRS，可直接降低脾胃区静脉内压力，即时止血率及防止再出血率高，又因分流量少而对门静脉血流影响亦较小，为首选术式 [1] 。但DSRS技术难度大，要求条件高，成功率较低 [2] 。本组虽有多例试行该术式，但因多种因素影响而仅有2例成功。临床体会是:切除脾脏应紧贴脾门，保留脾静脉尽量多些，游离脾静脉长3～4cm，直径应0.6～1.0cm，无血栓栓塞，其细小分支应一一结扎。胰尾可游离牵开或少部分切除以免分流血管受压扭曲。脾肾静脉吻合宜采用二点法外翻缝合，防止吻合口狭窄。陈福真报道采用脾肾静脉间置人工血管分流术，相信手术的成功率可能更高 [3] 。门奇断流加MCS-H主要采用e-PTFE人工血管搭桥限制性分流。优点是既能有效降低门静脉压力，防止出血;又能保证足量门静脉向肝供血，防止加重肝损害[4] 。临床体会是:在小肠系膜根部肠系膜上动脉右侧游离肠系膜上静脉2～3cm，于十二指肠水平部下缘游离下腔静脉周径3/4。人工血管长不超过4cm，直径0.6～1.0cm，肠系膜上静脉人工血管吻合口应略高于下腔静脉人工血管吻合口。肠系膜及后腹膜损伤不宜太大，否则术后易造成淋巴瘘出现顽固性腹水，治疗困难 [5]。
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肝静脉阻塞型布-加综合征属肝后性门静脉高压，治疗方法很多但争议很大 [6] 。因非肝细胞本身硬化变性所致，如能及时解决肝血回流问题，肝功能恢复是可逆的，多数情况下预后较好。传统的较大的胸腹联合手术逐渐被微创介入或介入联合手术所取代。对术式的选择，围手术期监护，并发症的防治，尤其是一些少见的致死性的并发症一 定要严密观察，关键在预防
[7] 。本组1例术后第2天出现急性右肺广泛型肺动脉栓塞，由于病情凶险，加上认识及经验不足，虽多方积极抢救仍无效死亡，教训深刻。
(3)肝移植术是治疗肝硬化门静脉高压肝功能衰竭唯一有效的治疗措施，既可去除病变的肝脏，又可使门静脉血流恢复正常，给病人带来根治的希望 [8] 。我院在广州中山医科大学的指导帮助下，分别于2001年4月、2001年11月、2002年7月开展3例。供肝来自脑死亡者，供受体ABO血型相同。供肝切取采用大“十”字切口，门静脉及腹主动脉、胆管先用肾灌洗液后用UW液灌注，在40UW液中保存。在冰水中修整肝周韧带、下腔静脉、门静脉、肝动脉、胆总管并切胆囊。病肝切取采用大“人”字型切口，肝静脉与下腔静脉入口处修整成倒三角形，供肝与受体下腔静脉采用三点法外翻缝合，再依次吻合门静脉、肝动脉、胆总管，内置“T”型管引流胆汁。术后生命体征监测，支持及免疫抑制治疗，防止细菌、真菌及病毒感染 [9] 。临床体会是:终末期肝病应尽早接受肝移植治疗，可大大提高成功率;在供肝、修肝、手术、围手术期监护、术后治疗及随访方面应有一支分工明确、技术娴熟的队伍;设备条件的配套、各单位的协作、经济上的保障是开展肝移植术的重要保证。
, 百拇医药
(4)脾动脉栓塞术主要适于脾肿大、脾功能亢进，而食管胃底静脉曲张不明显或仅轻度曲张者。有时也可与食管曲张静脉内镜硬化注射(EST)、曲张静脉内镜套扎(ERL)、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)等配合施行。因开展病例数少，需要更多的病例积累。
参考文献
1 高德明，吴金生，何泽生，等.脾肾分流加断流联合术治疗食管曲张静脉破裂出血的疗效观察.中华普通外科杂志，1998，13(1):12.
2 黄莛庭.门静脉高压症外科治疗的现状和发展趋势.中国实用外科杂志，2000，20(1):17.
3 陈福真，蒋俊豪，茅届齐.脾肾静脉间置人造血管分流术7例报告.中国实用外科杂志，2000，20(11):674.
4 高根五.门体分流术.中国实用外科杂志，1999，19(7):427.
, http://www.100md.com
5 朱兆红，陈学明.Budd-Chiari综合征术后顽固性腹水的防治.中国综合临床，2001，17(1):28-29.
6 孙衍庆.门静脉高压症，北京:北京出版社，1997，349.
7 张福先.肺动脉栓塞的预防与诊治进展.血管外科，2003，4(1):30-34.
8 谷川，郝明利，刘振文，等.成人原位肝移植.中华肝胆外科杂志，2000，4:274.
9 王学浩，张浩.活体部分肝移植的临床应用.肝胆外科杂志，1997，5(4):197.
作者单位: 235000 安徽省淮北市人民医院普外科
(编 辑 亦平), 百拇医药
关键词 门静脉高压 手术方式 适应证
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1276-02
Analyses of38cases of treating portal hypertension symptom
Zhu Zhaohong，Zhang Xiaojian，Cui Jingjian，et al.
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Huaibei People’s Hospital，An Hui235000.
【Abstract】 Objective To porbe into forms of protal hypertension operation and indications under different conditions.Methods The clinical data of38patients who underwent diverse forms of optration from Mar.1998to Dec.2002were analyzed retrospectively.Results Followed up patients for3months to3years，One in twenty-six of portoazygos disconnestion died perioperatively，Two bleed in the upperdigestive tract again，One in three of Badd-Chiari syndrome and liver transplanatotion died pevioperatively.the others and five patients of portoazygos disconnecˉtion with portasytemic shunt were treated well.Conclusion Portal hypertension symptom has complexity choice forms of operation cautiously according to concrete conditions.
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Key words portal hyperension forms of operation indication
总结我院1998年3月～2002年12月经手术治疗的门静脉高压症38例病例，其中门奇断流(脾切除贲门周围血管离断)术26例，门腔分流术5例，肝静脉阻塞型布-加综合征血管搭桥分流术3例，同种原位肝移植术3例，脾动脉栓塞术1例。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男25例，女13例，其中3例为2次手术;年龄22～64岁，平均42岁。全组急诊手术5例，择期或预防性手术33例。治愈出院32例，死亡3例，自动出院1例，转内科治疗2例。术前肝功能child分级:A级18例，B组16例，C级4例。全组行食道吞钡或胃镜检查29例，其中食管胃底静脉中、重度曲张22例，轻度曲张5例，无明显曲张2例。首次急性大出血手术2例，29例有一次以上呕血或黑便病史，以腹胀入院5例，无出血史预防性手术2例。
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1.2 术式及结果
1.2.1 门奇断流术 本组26例行脾切除食管中下段胃底周围血管离断术。断流范围包括胃小弯侧冠状静脉，角切迹以上，大弯侧无血管区以上，贲门周围及食管下段7cm。其中2例为经腹断流术后再出血无法行分流术而改行经胸断流，范围至食管中段距贲门15cm左右。结果25例痊愈，1例为急诊术后并发消化道应激性溃疡及肝肾综合征而死亡。
1.2.2 门腔分流术 2例行远端脾肾分流术(DSRS)，切除脾脏后游离脾静脉，与左肾静脉端侧吻合。3例行肠系膜 上静脉-下腔静脉H型(MCS-H)搭桥分流术，间置e-PTFE人工血管长4cm，人工血管直径2例1.0cm，1例0.8cm。以上5例均同时加做门奇断流，即断流分流联合术，均治愈出院;其中1例术后出现顽固性腹水，住院225天，经多种措施治愈。3例肝静脉阻塞型布-加综合征分别行肠系膜上静脉-右心房，肠系膜上静脉-下腔静脉-右心房，肝后段下腔静脉-右心房人工血管转流术;前2例痊愈，后1例术后并发急性肺动脉栓塞死亡。
, 百拇医药
1.2.3 肝移植术 3例均为乙型肝炎肝硬化功能衰竭患者，均行同种异体原位背驮式肝移植术。第1例男性，49岁，重度黄疸，极度腹水，恶液质，术中见肝脏呈枯木状，由于凝血功能障碍，术中术后出血达1万余毫升。术后第7天发现肝段下腔静脉受压狭窄，经右股静脉下腔静脉放置支架。术后第13天并发肺部感染呼吸衰竭死亡。余2例女性患者，年龄分别为28岁、53岁，肝功能状况稍佳，术后恢复较好，目前生活均能自理。
1.2.4 脾动脉栓塞术 为1例女性50岁患者，介入法经右股动脉行脾动脉中下分支以明胶海绵微粒30粒栓塞，栓塞范围达40%。术后脾脏明显缩小，脾亢症状减轻。
2 讨论
门静脉高压症(PHT)是门静脉血流受阻淤滞而引起的一系列症候群。按病变部位分为肝前型、肝细胞型(乙肝丙肝病毒致肝细胞变性硬化为主)、肝后型(肝静脉或其以上下腔静脉阻塞)。食管下段胃底静脉曲张破裂大出血是其最严重危急的并发症。由于病人年龄、病因、肝功能状况、脾肿大及亢进程度、上消化道出血情况等诸多因素影响，PHT的治疗到目前为止还没有一种治疗方法或手术方式最为理想而被普遍接受。
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(1)门奇断流术即脾切除加贲门周围血管离断术，创伤相对小，手术操作相对简单，即时止血率高，近期手术效果较满意，是目前PHT的主要治疗术式。我们体会下列情况应考虑该术式:①首次急性大出血，量大凶猛，积极保守治疗12h内不能止血者;②既往有上消化道大出血而再度急性大出血者;③年龄大、体质差、child C级特别是有黄疸有腹水者;④肝炎活动期;⑤因设备及技术条件限制;⑥大部分择期手术者。经胸门奇断流手术彻底，但创伤大，操作费时，而且可能污染胸腔，因此只有在经腹断流或分流术后再出血者、食管中段甚至上段有明显静脉曲张者才考虑该术式，急诊情况最好不手术，但经严格的内科保守治疗无效，为抢救生命而不得不手术者亦采用相对简单、有效的断流术。应该明确，无论经腹或是经胸断流，均要强调手术的彻底性，以防再出血。
(2)门奇断流门腔分流联合术，一般适宜于预防性或择期手术。要求条件:①肝功能child A级或B级;②有反复多次上消化道出血史;③无黄疸、腹水或少量腹水;④断流或分流术后再出血;⑤非肝炎活动期;⑥少部分条件较好的急诊手术者。门奇断流加DSRS，可直接降低脾胃区静脉内压力，即时止血率及防止再出血率高，又因分流量少而对门静脉血流影响亦较小，为首选术式 [1] 。但DSRS技术难度大，要求条件高，成功率较低 [2] 。本组虽有多例试行该术式，但因多种因素影响而仅有2例成功。临床体会是:切除脾脏应紧贴脾门，保留脾静脉尽量多些，游离脾静脉长3～4cm，直径应0.6～1.0cm，无血栓栓塞，其细小分支应一一结扎。胰尾可游离牵开或少部分切除以免分流血管受压扭曲。脾肾静脉吻合宜采用二点法外翻缝合，防止吻合口狭窄。陈福真报道采用脾肾静脉间置人工血管分流术，相信手术的成功率可能更高 [3] 。门奇断流加MCS-H主要采用e-PTFE人工血管搭桥限制性分流。优点是既能有效降低门静脉压力，防止出血;又能保证足量门静脉向肝供血，防止加重肝损害[4] 。临床体会是:在小肠系膜根部肠系膜上动脉右侧游离肠系膜上静脉2～3cm，于十二指肠水平部下缘游离下腔静脉周径3/4。人工血管长不超过4cm，直径0.6～1.0cm，肠系膜上静脉人工血管吻合口应略高于下腔静脉人工血管吻合口。肠系膜及后腹膜损伤不宜太大，否则术后易造成淋巴瘘出现顽固性腹水，治疗困难 [5]。
, http://www.100md.com
肝静脉阻塞型布-加综合征属肝后性门静脉高压，治疗方法很多但争议很大 [6] 。因非肝细胞本身硬化变性所致，如能及时解决肝血回流问题，肝功能恢复是可逆的，多数情况下预后较好。传统的较大的胸腹联合手术逐渐被微创介入或介入联合手术所取代。对术式的选择，围手术期监护，并发症的防治，尤其是一些少见的致死性的并发症一 定要严密观察，关键在预防
[7] 。本组1例术后第2天出现急性右肺广泛型肺动脉栓塞，由于病情凶险，加上认识及经验不足，虽多方积极抢救仍无效死亡，教训深刻。
(3)肝移植术是治疗肝硬化门静脉高压肝功能衰竭唯一有效的治疗措施，既可去除病变的肝脏，又可使门静脉血流恢复正常，给病人带来根治的希望 [8] 。我院在广州中山医科大学的指导帮助下，分别于2001年4月、2001年11月、2002年7月开展3例。供肝来自脑死亡者，供受体ABO血型相同。供肝切取采用大“十”字切口，门静脉及腹主动脉、胆管先用肾灌洗液后用UW液灌注，在40UW液中保存。在冰水中修整肝周韧带、下腔静脉、门静脉、肝动脉、胆总管并切胆囊。病肝切取采用大“人”字型切口，肝静脉与下腔静脉入口处修整成倒三角形，供肝与受体下腔静脉采用三点法外翻缝合，再依次吻合门静脉、肝动脉、胆总管，内置“T”型管引流胆汁。术后生命体征监测，支持及免疫抑制治疗，防止细菌、真菌及病毒感染 [9] 。临床体会是:终末期肝病应尽早接受肝移植治疗，可大大提高成功率;在供肝、修肝、手术、围手术期监护、术后治疗及随访方面应有一支分工明确、技术娴熟的队伍;设备条件的配套、各单位的协作、经济上的保障是开展肝移植术的重要保证。
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(4)脾动脉栓塞术主要适于脾肿大、脾功能亢进，而食管胃底静脉曲张不明显或仅轻度曲张者。有时也可与食管曲张静脉内镜硬化注射(EST)、曲张静脉内镜套扎(ERL)、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)等配合施行。因开展病例数少，需要更多的病例积累。
参考文献
1 高德明，吴金生，何泽生，等.脾肾分流加断流联合术治疗食管曲张静脉破裂出血的疗效观察.中华普通外科杂志，1998，13(1):12.
2 黄莛庭.门静脉高压症外科治疗的现状和发展趋势.中国实用外科杂志，2000，20(1):17.
3 陈福真，蒋俊豪，茅届齐.脾肾静脉间置人造血管分流术7例报告.中国实用外科杂志，2000，20(11):674.
4 高根五.门体分流术.中国实用外科杂志，1999，19(7):427.
, http://www.100md.com
5 朱兆红，陈学明.Budd-Chiari综合征术后顽固性腹水的防治.中国综合临床，2001，17(1):28-29.
6 孙衍庆.门静脉高压症，北京:北京出版社，1997，349.
7 张福先.肺动脉栓塞的预防与诊治进展.血管外科，2003，4(1):30-34.
8 谷川，郝明利，刘振文，等.成人原位肝移植.中华肝胆外科杂志，2000，4:274.
9 王学浩，张浩.活体部分肝移植的临床应用.肝胆外科杂志，1997，5(4):197.
作者单位: 235000 安徽省淮北市人民医院普外科
(编 辑 亦平), 百拇医药