慢性肺源性心脏病证型现代化研究概况
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-6424(2003)08-0689-03
慢性肺源性心脏病是指由于肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病，以咳嗽、咯痰或哮喘，逐步出现乏力、呼吸困难，甚至呼吸和(或)心力衰竭为其主要临床表现。肺心病在我国是常见病、多发病。根据国内近年的统计，肺心病平均患病率为0.4%～0.47%，患病年龄多在40岁以上，并随年龄增长而患病率增高。尤其是近年来社会人口老龄化、空气污染严重、吸烟危害等因素的影响，本病的发病率及病死率仍然很高，如何运用中西医结合方法，进一步提高肺心病的诊断治疗和预防等，已经引起广大医务工作者的高度重视。而积极开展肺心病的中西医结合辨证分型，是其中一项重要措施。
1 辨证分型
综观各地对肺心病分型的报道，大多按急性发作期及缓解期分型论治，大致如下。
, 百拇医药
1.1 急性加重期辨证分型
1.1.1 按传统辨证方法分型 主要是运用传统辨证方法，根据临床的不同表现进行辨证，如黄氏将该病分为3型:即痰热阻肺型、寒痰伤肺型和阳虚水泛型 [1] 。吴氏等将该病分为3型:即寒痰射肺型、痰热壅肺型和阳衰邪留型 [2] 。黄文曼等亦将该病分为寒饮射肺、痰热壅肺、阳虚邪留三型 [3] 。安徽的张氏从80例肺心病急性发期患者的临床表现分为寒痰阻肺型、痰热壅肺型、气虚痰湿型、痰蒙清窍型、肝风内动型和阴阳欲脱型 [4] 。赵氏将洪广祥教授治疗本病经验分为肺肾阳虚，痰瘀伏肺证;脾肾阳虚，水气攻心证;气阴两虚，痰瘀胶结证;痰浊闭窍证 [5] 。
1.1.2 结合标证本证分型 梁氏将本病辨标实证有痰热壅肺、寒饮犯肺、心脉瘀阻、痰浊扰心等证，辨本虚证有阳虚水泛、水泛阳损及阴、阳虚欲脱等证，治疗收效较好 [6] 。耿氏认为慢性肺心病临床辨证以咳、喘、痰、肿、瘀为要点，而痰、瘀、虚是贯穿本病始终的病理因素，痰瘀互结，正气虚弱是本病缠绵难愈的根本原因，临床上可以痰热壅肺、痰浊阻肺、肺肾气虚、阴虚水泛、痰浊蒙窍5个证型进行辨治 [7] 。
, 百拇医药
1.1.3 结合卫气营血分型杨明均以中医卫气营血理论运用于肺心病的辨证论治，将本病分为卫分证即邪犯肺卫型(早期呼吸道感染)，气分证即痰热闭肺型(呼吸道感染合并呼衰)或热瘀水停型(以心衰退为主)，营分证即痰热闭窍型(以肺脑为主)或阴虚动风型(以代谢性酸中毒为主)或元阳欲绝型(休克)，血分证即热瘀伤络型(出血) [8] 。
1.1.4 结合西医辨病分型 1977年全国第二次肺心病专业会议制定了肺心病中西医结合辨证分型和治疗原则，将肺心病急性发作期分为肺肾气虚外感型(肺功能不全合并 呼吸道感染)，其中又有偏寒型(早期呼吸道感染)、偏热型(呼吸道感染)的不同、心脾肾阳虚水泛型(心功能不全为主)、痰浊蒙窍型(肺性脑病)、元阳欲绝型(休克)、热瘀伤络型(伴出血倾向)。晁恩祥、刘明达运用该方法对400余例患者进行辨证治疗，收到了较好的疗效 [9] 。朱光宗将101例肺心病急性发作期患者分为肺热痰瘀型(合并轻度心衰)、肺热痰瘀合心脾肾虚型(合并中度心衰)、肺热痰瘀合痰迷心窍型(肺性脑病)。黄毓煌将本病急性期分为气虚型(相当于本病伴有呼吸道感染)、阴阳两虚型(相当于肺功能不全伴心力衰竭)、阴阳俱衰退型(相当于肺功能衰竭、肺性脑病或伴休克) [10] 。李氏将姚正平先师治疗本病临床经验分为6型:心肺气虚，肺气壅塞(肺心病缓解期);外感风寒，痰饮内停(并发慢支感染);肾不纳气，心气不足(心功能不全);脾虚饮结，阻遏心阳(心肺功能不全);肝风内动，痰迷心窍(肺性脑病);脾胃失和，升降失司(电解质、酸碱失衡阶段) [11] 。肖云等认为肺心病心衰中医辨证分型常见于肺脾肾阳虚水泛型和肺肾气虚型，结合辨证治疗有助于提高肺心病心衰的疗效 [12] 。1979年8月，西北地区第三次肺心病会议上提出了二个主型、四个兼证的方案，即把肺心病急发期分为肺心肾气虚血瘀外感寒痰型(虚瘀寒痰型)和肺心肾气虚血瘀外感热痰型(虚瘀热痰型)二个主型，兼喘肿(心衰)、兼昏躁(肺脑)、兼厥脱(休克)、兼伤络(出血)四个主要兼证。王嘉祺等运用该方法对384例肺心病急发患者进行了辨证治疗，认为该分型能够体现疾病发展中某一阶段本质的变化，又有相对的独立性，稳定性，简明实用 [13] 。
, http://www.100md.com
1.2 缓解期中医辨证分型 中医认为，肺心病进入缓解期，病变由实转虚，主要表现为肺脾肾脏气的虚损，1977年全国第二次肺心病专业会议上将肺心病缓解期定为1个主证型，3个兼证型:主证型为肺肾(气)阳型(以肺功能不全为主)，兼证型为兼脾虚痰湿证、偏阴虚证、兼心气虚证。丁实等运用扶正固本的方法将缓解期患者分为2型治疗，即肺肾心气(阳)虚型和肺肾心气阴两虚型 [14] 。李氏等对缓解期患者分为3型，即气虚型、气阴两虚型和气虚痰热型 [15] 。徐氏将缓解期患者分为3型:肺肾气(阳)虚、气虚痰湿型、气阴两虚型进行论治 [16] 。
2 证和指标的关系
随着中医现代化的进展，肺心病中医辨证分型客观化逐渐为人们所重视，肺心病涉及到心肺等多脏器的功能损害、酸碱水电失衡等诸多方面，近年来有很多文献报道了相关的内容，以下是一些常用指标的研究。
, 百拇医药
2.1 辨证分型与免疫功能的关系 张世明对照观察了慢性肺心病缓解期患者的红细胞免疫功能状态及其与中医辨证分型的关系。辨证结果，40例患者全部均以肺肾气(阳)虚为主，其红细胞免疫功能状态，低于健康受试者(P<0.05或P<0.01)。在40例患者中，由于兼证不同，其红细胞免疫功能状态又有差异。其中，以兼脾虚痰湿组患者其红细胞免疫功低状态为最低(P<0.05或P<0.01)。其余各兼证组之间，其差异则无统计学意义(P<0.05) [17] 。张福生对44例肺心病患者外周血T细胞亚群进行观测，结果显示患者各证型与正常组相比，CD3、CD4降低，CD8升高，CD4/CD8降低，各证型间，CD3无明显差异，CD4肺脾气虚组和肺肾两虚组明显低于肺气虚组(P<0.05或P<0.01)，以肺肾两虚组最低;CD3肺脾气虚组与肺气虚组无明显差异(P>0.05)，而肺肾两虚组较肺气虚组明显降低(P<0.05)。说明传统医学的正虚与细胞免疫功能低下存在一定联系，且正虚的加重与细胞免疫功能低下的加重正相关 [18] 。
, http://www.100md.com
2.2 辨证分型与心肺功能变化的关系 刘青等运用肺阻抗血流图、三尖瓣超声心动图右心时相(TV-echo RVTI)和右心导管术对22例阳虚水泛型、21例肺肾气虚型肺循环血液动力学和右心时相进行了对比研究，结果肺动脉平均压阳虚水泛型明显高于肺肾气虚型，肺动脉顺应性明显下降，REML、RIRT、C-D段、RPEP、RICT延长，RDTI缩短，RSTI/RDTI、RIRT/RDTI-RIRT、RPEP/RVET及RVET/RICT比值增大，其组间差异均具有统计学意义。表明阳虚水泛型患者肺动脉顺应性下降，肺动脉压增高，右心功能受损 [19] 。杨思进等探讨了肺心病缓解期患者阻抗血流图变化与中医证型的关系，结果IPR、RSTI及PAMP各参数与中医辨证分型有一定的关系从反映右心功能状态的IPR、RSTI的特征性指标及PAMP指标看，其异常程度均以兼心气虚型为最重，脾虚湿痰型次之，而以兼阴虚型为最轻。特别是IPR的Q～B/B～Y参数、RSIT/RVET参数及PAMP参数与正常组比较皆明显异常，并且这3项参数在各型之间两两比较差异也有显著性。这为临床上慢性肺心病的中医辨证分型提供了客观指标 [20] 。
, http://www.100md.com
2.3 辨证分型与血浆环磷酸腺苷(cAMP)等的关系 罗凤鸣检测了90例肺心病急性期患者的血清可溶性白细胞介素Ⅱ受体(SIL-2R)和血浆中分子物质总量(MMS)及动脉氧分压(PaO 2 )。结果发现肺心病从肺肾气虚外感型发展到心脾肾阳虚水泛型，SIL-2R与MMS有逐渐升高的趋势;两者均与PaO 2 呈负相关，提示缺氧是导致肺心病急性期SIL-2R和MMS升高的重要原因;亦表明SIL-2R、MMS和PaO 2 对肺心病急性期中医辨证有一定参考价值 [21] 。泸州医学院附属医院胡节惠等对肺心病急性发作期血清类洋地黄因子含量进行了测定，结果发现肺心病急性发作期阳虚水泛型和类洋地黄因子的含量比痰浊阻肺型明显增高，并且随着治疗病情的好转而下降，提示血清类洋地黄因子可作为肺心病急性发作期阳虚水泛型(右心功能衰竭)的一个很好的指标 [22] 。
2.4 辨证分型与影像诊断关系 廖志诚通过对269例肺心病患者中医辨证分型与X线影像对比，结果:肺肾气虚型:X线主要表现为中度以上的肺纤维化和肺气肿;心脏形态大致正常或呈滴状心，心胸比例正常或<0.48，仅有右心室流出道扩大;肺门阴影增宽，肺动脉段平直，右下肺动脉横径≥15mm;心脏和肺门血管搏动增强。肺肾气虚外感型:X表现为除上述X线征象外，肺内常有不同程度的炎性渗出性改变，出现片状或结节状影，或胸腔积液。心脾肾阳虚水泛型，X线表现为:(1)在肺内原有疾病的基础上出现了肺水肿征象，双肺透亮度下降，可见间隔线和含铁血黄素沉 着。(2)右心室流出道、流入道均扩大，同时伴有右心房、右心室扩大。心影呈普大型，心胸比例大于0.84心膈面延长。(3)肺动脉长度≥7mm。肺门影增宽，右下肺动脉横径≥20mm，周围小动脉分支变细，出现“残根现象”。(4)心脏及肺门大血管搏动快、浅而弱。痰浊蔽窍型、阳气欲脱型、热瘀伤络型，X线征象同心脾肾阳虚水泛型 [23] 。
, 百拇医药
3 结语
目前对肺心病中医证型及其现代医学指标相关性的研究正日益受到重视，很多专家学者对此做了大量的工作，并取得部分成果，对于揭示中医“证”的本质提供了一定的客观依据，以期揭示肺心病辨证的客观规律，从而为中医辨治肺心病确立规范化标准。虽然1977年全国第二次肺心病专业会议制定了肺心病中西医结合辨证分型和治疗原则，1979年8月，西北地区第三次肺心病会议上又提出了二个主型、四个兼证的方案，但就目前研究的状况来看，仍然未形成共识，在实验室客观指标与肺心病证的相关性研究方面，可以说是发现了可喜的苗头，但也属于起步阶段。综合目前研究实际，笔者认为尚存在以下问题:(1)临床研究过于分散，缺乏较大范围的流行病学调查，大多为地域性观察和经验性回顾，研究结果受到一定的限制;(2)病因病机、辨证与现代医学检测指标的关系方面缺乏系统性研究;(3)多脏器多系统的病理改变缺少特异性敏感性都高的金指标;(4)缺少量化指标和临界证候指标;(5)多数的临床实验研究缺乏典型证候和一般证候的随机对照研究以及数据统计分析;(6)大量的临床观察缺乏严谨的统计学方法，如选择病例过少、无随机概念、缺乏缜密的对照等，使很多结果丧失了可信度。因此，笔者认为本研究应进一步在对历史文献及研究进展的整理和分析的基础上，结合既往治疗病例的回顾性研究，应用统计学方面多指标、多因素综合分析的方法，以严肃的科学态度，进行大规模的流行病学调查，规范化收集病例并加以分析，以深入探讨中医辨证与中医四诊、体征及现代医学检测指标之间的联系，寻找出适合肺心病现况的证型标准、临界证以及证的现代医学指标，建立肺心病客观、动态，又能被国内外学者所接受和采纳的辨证标准，确立统一的、规范的、量化的、客观的辨证模型，以促进中医现代化的发展。
, 百拇医药
参考文献
1 黄承才.中西医结合治疗慢阻肺病85例.实用中西医结合杂志，1992，5(5):73.
2 吴大真.难治病的良方妙法.北京:中国医药科技出版社，1992，169.
3 黄文曼.肺心病急发期的中医辨证治疗.长春中医学院学报，1995，11(2):12.
4 张宗铭.肺心病分型论治肺心病急发期80例.中国中医药急症，1996，5(2):56-57.
5 赵凤达.洪广祥教授治疗慢性肺源性心脏病的经验.新中医，1994，26(10):9.
6 梁德任.肺心病呼衰和心衰的中医辨治初探.广东医学，1990，(12):29.
, http://www.100md.com
7 耿庆云.中西医结合治疗慢性肺心病45例临床观察.云南中医学院学报，2000，23(1):30-31.
8 杨明均.慢性肺心病发作期81例(85例次)卫气营血辨证分型及防治的探讨.辽宁中医杂志，1982，6(1):17.
9 晁恩祥.慢性肺心病急性期286例疗效分析.天津中医，1985，2(1):1.
10 朱光宗.清热利肺化痰逐瘀法治疗肺心病急性发作期的临床观察.浙江中医杂志，1992，27(5):197.
11 李文良.姚正平治疗肺心病经验.中医杂志，1995，36(10):596.
12 肖云.中西医结合治疗肺心病心功能不全133例临床疗效分析.中华中西医杂志，2001，2(1):28-29.
, 百拇医药
13 王嘉祺.慢性肺心病急性发作期中西医结合辨证分型的研究———两个主证、四个兼证分型方案五年临床观察报告.中西医结合杂志，1985，5(8):469.
14 丁实.扶正固本法治疗慢性肺源性心脏病缓解期疗效分析.新中医，1995，27(11):18.
15 李惠民.用X线分析扶正固本法和益气活血法对缓解期肺心病治疗作用的探讨.中医药学报，1983，(1):40.
16 徐志瑛.冬病夏治法治疗慢性肺源性心脏病219例.浙江中医学院学报，1991，15(3):17.
17 张世明.对肺心病中医分型的红细胞免疫状态的观察附70例 病例分析.成都中医学院学报，1994，17(2):31-35.
18 张福生.慢性肺心病患者辨证分型与外周血T细胞亚群的关系.中医研究，1996，9(4):12-13.
, http://www.100md.com
19 刘青.阳虚水泛型肺胀患者血液动力学和右心时相的研究.中国中医急症，1994，3(6):251-253.
20 杨思进.慢性肺心病缓解期患者阻抗血流图变化与中医证型的关系.泸州医学院学报，1995，18(3):6-8.
21 罗凤鸣.肺心病急性期证型与血清可溶性白细胞介素Ⅱ受体和血浆中分子物质总量的研究.福建中医学院学报，1998，8(3):1-3.
22 胡节惠.肺心病发作期患者中医证类与血清洋地黄因子含量相关性研究.中国中医急症，1997，6(4):147-148.
23 廖志诚.肺心病的中医辨证分型与影像诊断分析.浙江中西医结合杂志，1998，8(3):154-155.
基金项目:国家自然科学基金重点项目(39830460)《证的应用基础研究》组成部分
作者单位:210029南京中医药大学(为指导老师)
(收稿日期:2003-09-21)
(编辑 夏天), 百拇医药(吴刚)
慢性肺源性心脏病是指由于肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病，以咳嗽、咯痰或哮喘，逐步出现乏力、呼吸困难，甚至呼吸和(或)心力衰竭为其主要临床表现。肺心病在我国是常见病、多发病。根据国内近年的统计，肺心病平均患病率为0.4%～0.47%，患病年龄多在40岁以上，并随年龄增长而患病率增高。尤其是近年来社会人口老龄化、空气污染严重、吸烟危害等因素的影响，本病的发病率及病死率仍然很高，如何运用中西医结合方法，进一步提高肺心病的诊断治疗和预防等，已经引起广大医务工作者的高度重视。而积极开展肺心病的中西医结合辨证分型，是其中一项重要措施。
1 辨证分型
综观各地对肺心病分型的报道，大多按急性发作期及缓解期分型论治，大致如下。
, 百拇医药
1.1 急性加重期辨证分型
1.1.1 按传统辨证方法分型 主要是运用传统辨证方法，根据临床的不同表现进行辨证，如黄氏将该病分为3型:即痰热阻肺型、寒痰伤肺型和阳虚水泛型 [1] 。吴氏等将该病分为3型:即寒痰射肺型、痰热壅肺型和阳衰邪留型 [2] 。黄文曼等亦将该病分为寒饮射肺、痰热壅肺、阳虚邪留三型 [3] 。安徽的张氏从80例肺心病急性发期患者的临床表现分为寒痰阻肺型、痰热壅肺型、气虚痰湿型、痰蒙清窍型、肝风内动型和阴阳欲脱型 [4] 。赵氏将洪广祥教授治疗本病经验分为肺肾阳虚，痰瘀伏肺证;脾肾阳虚，水气攻心证;气阴两虚，痰瘀胶结证;痰浊闭窍证 [5] 。
1.1.2 结合标证本证分型 梁氏将本病辨标实证有痰热壅肺、寒饮犯肺、心脉瘀阻、痰浊扰心等证，辨本虚证有阳虚水泛、水泛阳损及阴、阳虚欲脱等证，治疗收效较好 [6] 。耿氏认为慢性肺心病临床辨证以咳、喘、痰、肿、瘀为要点，而痰、瘀、虚是贯穿本病始终的病理因素，痰瘀互结，正气虚弱是本病缠绵难愈的根本原因，临床上可以痰热壅肺、痰浊阻肺、肺肾气虚、阴虚水泛、痰浊蒙窍5个证型进行辨治 [7] 。
, 百拇医药
1.1.3 结合卫气营血分型杨明均以中医卫气营血理论运用于肺心病的辨证论治，将本病分为卫分证即邪犯肺卫型(早期呼吸道感染)，气分证即痰热闭肺型(呼吸道感染合并呼衰)或热瘀水停型(以心衰退为主)，营分证即痰热闭窍型(以肺脑为主)或阴虚动风型(以代谢性酸中毒为主)或元阳欲绝型(休克)，血分证即热瘀伤络型(出血) [8] 。
1.1.4 结合西医辨病分型 1977年全国第二次肺心病专业会议制定了肺心病中西医结合辨证分型和治疗原则，将肺心病急性发作期分为肺肾气虚外感型(肺功能不全合并 呼吸道感染)，其中又有偏寒型(早期呼吸道感染)、偏热型(呼吸道感染)的不同、心脾肾阳虚水泛型(心功能不全为主)、痰浊蒙窍型(肺性脑病)、元阳欲绝型(休克)、热瘀伤络型(伴出血倾向)。晁恩祥、刘明达运用该方法对400余例患者进行辨证治疗，收到了较好的疗效 [9] 。朱光宗将101例肺心病急性发作期患者分为肺热痰瘀型(合并轻度心衰)、肺热痰瘀合心脾肾虚型(合并中度心衰)、肺热痰瘀合痰迷心窍型(肺性脑病)。黄毓煌将本病急性期分为气虚型(相当于本病伴有呼吸道感染)、阴阳两虚型(相当于肺功能不全伴心力衰竭)、阴阳俱衰退型(相当于肺功能衰竭、肺性脑病或伴休克) [10] 。李氏将姚正平先师治疗本病临床经验分为6型:心肺气虚，肺气壅塞(肺心病缓解期);外感风寒，痰饮内停(并发慢支感染);肾不纳气，心气不足(心功能不全);脾虚饮结，阻遏心阳(心肺功能不全);肝风内动，痰迷心窍(肺性脑病);脾胃失和，升降失司(电解质、酸碱失衡阶段) [11] 。肖云等认为肺心病心衰中医辨证分型常见于肺脾肾阳虚水泛型和肺肾气虚型，结合辨证治疗有助于提高肺心病心衰的疗效 [12] 。1979年8月，西北地区第三次肺心病会议上提出了二个主型、四个兼证的方案，即把肺心病急发期分为肺心肾气虚血瘀外感寒痰型(虚瘀寒痰型)和肺心肾气虚血瘀外感热痰型(虚瘀热痰型)二个主型，兼喘肿(心衰)、兼昏躁(肺脑)、兼厥脱(休克)、兼伤络(出血)四个主要兼证。王嘉祺等运用该方法对384例肺心病急发患者进行了辨证治疗，认为该分型能够体现疾病发展中某一阶段本质的变化，又有相对的独立性，稳定性，简明实用 [13] 。
, http://www.100md.com
1.2 缓解期中医辨证分型 中医认为，肺心病进入缓解期，病变由实转虚，主要表现为肺脾肾脏气的虚损，1977年全国第二次肺心病专业会议上将肺心病缓解期定为1个主证型，3个兼证型:主证型为肺肾(气)阳型(以肺功能不全为主)，兼证型为兼脾虚痰湿证、偏阴虚证、兼心气虚证。丁实等运用扶正固本的方法将缓解期患者分为2型治疗，即肺肾心气(阳)虚型和肺肾心气阴两虚型 [14] 。李氏等对缓解期患者分为3型，即气虚型、气阴两虚型和气虚痰热型 [15] 。徐氏将缓解期患者分为3型:肺肾气(阳)虚、气虚痰湿型、气阴两虚型进行论治 [16] 。
2 证和指标的关系
随着中医现代化的进展，肺心病中医辨证分型客观化逐渐为人们所重视，肺心病涉及到心肺等多脏器的功能损害、酸碱水电失衡等诸多方面，近年来有很多文献报道了相关的内容，以下是一些常用指标的研究。
, 百拇医药
2.1 辨证分型与免疫功能的关系 张世明对照观察了慢性肺心病缓解期患者的红细胞免疫功能状态及其与中医辨证分型的关系。辨证结果，40例患者全部均以肺肾气(阳)虚为主，其红细胞免疫功能状态，低于健康受试者(P<0.05或P<0.01)。在40例患者中，由于兼证不同，其红细胞免疫功能状态又有差异。其中，以兼脾虚痰湿组患者其红细胞免疫功低状态为最低(P<0.05或P<0.01)。其余各兼证组之间，其差异则无统计学意义(P<0.05) [17] 。张福生对44例肺心病患者外周血T细胞亚群进行观测，结果显示患者各证型与正常组相比，CD3、CD4降低，CD8升高，CD4/CD8降低，各证型间，CD3无明显差异，CD4肺脾气虚组和肺肾两虚组明显低于肺气虚组(P<0.05或P<0.01)，以肺肾两虚组最低;CD3肺脾气虚组与肺气虚组无明显差异(P>0.05)，而肺肾两虚组较肺气虚组明显降低(P<0.05)。说明传统医学的正虚与细胞免疫功能低下存在一定联系，且正虚的加重与细胞免疫功能低下的加重正相关 [18] 。
, http://www.100md.com
2.2 辨证分型与心肺功能变化的关系 刘青等运用肺阻抗血流图、三尖瓣超声心动图右心时相(TV-echo RVTI)和右心导管术对22例阳虚水泛型、21例肺肾气虚型肺循环血液动力学和右心时相进行了对比研究，结果肺动脉平均压阳虚水泛型明显高于肺肾气虚型，肺动脉顺应性明显下降，REML、RIRT、C-D段、RPEP、RICT延长，RDTI缩短，RSTI/RDTI、RIRT/RDTI-RIRT、RPEP/RVET及RVET/RICT比值增大，其组间差异均具有统计学意义。表明阳虚水泛型患者肺动脉顺应性下降，肺动脉压增高，右心功能受损 [19] 。杨思进等探讨了肺心病缓解期患者阻抗血流图变化与中医证型的关系，结果IPR、RSTI及PAMP各参数与中医辨证分型有一定的关系从反映右心功能状态的IPR、RSTI的特征性指标及PAMP指标看，其异常程度均以兼心气虚型为最重，脾虚湿痰型次之，而以兼阴虚型为最轻。特别是IPR的Q～B/B～Y参数、RSIT/RVET参数及PAMP参数与正常组比较皆明显异常，并且这3项参数在各型之间两两比较差异也有显著性。这为临床上慢性肺心病的中医辨证分型提供了客观指标 [20] 。
, http://www.100md.com
2.3 辨证分型与血浆环磷酸腺苷(cAMP)等的关系 罗凤鸣检测了90例肺心病急性期患者的血清可溶性白细胞介素Ⅱ受体(SIL-2R)和血浆中分子物质总量(MMS)及动脉氧分压(PaO 2 )。结果发现肺心病从肺肾气虚外感型发展到心脾肾阳虚水泛型，SIL-2R与MMS有逐渐升高的趋势;两者均与PaO 2 呈负相关，提示缺氧是导致肺心病急性期SIL-2R和MMS升高的重要原因;亦表明SIL-2R、MMS和PaO 2 对肺心病急性期中医辨证有一定参考价值 [21] 。泸州医学院附属医院胡节惠等对肺心病急性发作期血清类洋地黄因子含量进行了测定，结果发现肺心病急性发作期阳虚水泛型和类洋地黄因子的含量比痰浊阻肺型明显增高，并且随着治疗病情的好转而下降，提示血清类洋地黄因子可作为肺心病急性发作期阳虚水泛型(右心功能衰竭)的一个很好的指标 [22] 。
2.4 辨证分型与影像诊断关系 廖志诚通过对269例肺心病患者中医辨证分型与X线影像对比，结果:肺肾气虚型:X线主要表现为中度以上的肺纤维化和肺气肿;心脏形态大致正常或呈滴状心，心胸比例正常或<0.48，仅有右心室流出道扩大;肺门阴影增宽，肺动脉段平直，右下肺动脉横径≥15mm;心脏和肺门血管搏动增强。肺肾气虚外感型:X表现为除上述X线征象外，肺内常有不同程度的炎性渗出性改变，出现片状或结节状影，或胸腔积液。心脾肾阳虚水泛型，X线表现为:(1)在肺内原有疾病的基础上出现了肺水肿征象，双肺透亮度下降，可见间隔线和含铁血黄素沉 着。(2)右心室流出道、流入道均扩大，同时伴有右心房、右心室扩大。心影呈普大型，心胸比例大于0.84心膈面延长。(3)肺动脉长度≥7mm。肺门影增宽，右下肺动脉横径≥20mm，周围小动脉分支变细，出现“残根现象”。(4)心脏及肺门大血管搏动快、浅而弱。痰浊蔽窍型、阳气欲脱型、热瘀伤络型，X线征象同心脾肾阳虚水泛型 [23] 。
, 百拇医药
3 结语
目前对肺心病中医证型及其现代医学指标相关性的研究正日益受到重视，很多专家学者对此做了大量的工作，并取得部分成果，对于揭示中医“证”的本质提供了一定的客观依据，以期揭示肺心病辨证的客观规律，从而为中医辨治肺心病确立规范化标准。虽然1977年全国第二次肺心病专业会议制定了肺心病中西医结合辨证分型和治疗原则，1979年8月，西北地区第三次肺心病会议上又提出了二个主型、四个兼证的方案，但就目前研究的状况来看，仍然未形成共识，在实验室客观指标与肺心病证的相关性研究方面，可以说是发现了可喜的苗头，但也属于起步阶段。综合目前研究实际，笔者认为尚存在以下问题:(1)临床研究过于分散，缺乏较大范围的流行病学调查，大多为地域性观察和经验性回顾，研究结果受到一定的限制;(2)病因病机、辨证与现代医学检测指标的关系方面缺乏系统性研究;(3)多脏器多系统的病理改变缺少特异性敏感性都高的金指标;(4)缺少量化指标和临界证候指标;(5)多数的临床实验研究缺乏典型证候和一般证候的随机对照研究以及数据统计分析;(6)大量的临床观察缺乏严谨的统计学方法，如选择病例过少、无随机概念、缺乏缜密的对照等，使很多结果丧失了可信度。因此，笔者认为本研究应进一步在对历史文献及研究进展的整理和分析的基础上，结合既往治疗病例的回顾性研究，应用统计学方面多指标、多因素综合分析的方法，以严肃的科学态度，进行大规模的流行病学调查，规范化收集病例并加以分析，以深入探讨中医辨证与中医四诊、体征及现代医学检测指标之间的联系，寻找出适合肺心病现况的证型标准、临界证以及证的现代医学指标，建立肺心病客观、动态，又能被国内外学者所接受和采纳的辨证标准，确立统一的、规范的、量化的、客观的辨证模型，以促进中医现代化的发展。
, 百拇医药
参考文献
1 黄承才.中西医结合治疗慢阻肺病85例.实用中西医结合杂志，1992，5(5):73.
2 吴大真.难治病的良方妙法.北京:中国医药科技出版社，1992，169.
3 黄文曼.肺心病急发期的中医辨证治疗.长春中医学院学报，1995，11(2):12.
4 张宗铭.肺心病分型论治肺心病急发期80例.中国中医药急症，1996，5(2):56-57.
5 赵凤达.洪广祥教授治疗慢性肺源性心脏病的经验.新中医，1994，26(10):9.
6 梁德任.肺心病呼衰和心衰的中医辨治初探.广东医学，1990，(12):29.
, http://www.100md.com
7 耿庆云.中西医结合治疗慢性肺心病45例临床观察.云南中医学院学报，2000，23(1):30-31.
8 杨明均.慢性肺心病发作期81例(85例次)卫气营血辨证分型及防治的探讨.辽宁中医杂志，1982，6(1):17.
9 晁恩祥.慢性肺心病急性期286例疗效分析.天津中医，1985，2(1):1.
10 朱光宗.清热利肺化痰逐瘀法治疗肺心病急性发作期的临床观察.浙江中医杂志，1992，27(5):197.
11 李文良.姚正平治疗肺心病经验.中医杂志，1995，36(10):596.
12 肖云.中西医结合治疗肺心病心功能不全133例临床疗效分析.中华中西医杂志，2001，2(1):28-29.
, 百拇医药
13 王嘉祺.慢性肺心病急性发作期中西医结合辨证分型的研究———两个主证、四个兼证分型方案五年临床观察报告.中西医结合杂志，1985，5(8):469.
14 丁实.扶正固本法治疗慢性肺源性心脏病缓解期疗效分析.新中医，1995，27(11):18.
15 李惠民.用X线分析扶正固本法和益气活血法对缓解期肺心病治疗作用的探讨.中医药学报，1983，(1):40.
16 徐志瑛.冬病夏治法治疗慢性肺源性心脏病219例.浙江中医学院学报，1991，15(3):17.
17 张世明.对肺心病中医分型的红细胞免疫状态的观察附70例 病例分析.成都中医学院学报，1994，17(2):31-35.
18 张福生.慢性肺心病患者辨证分型与外周血T细胞亚群的关系.中医研究，1996，9(4):12-13.
, http://www.100md.com
19 刘青.阳虚水泛型肺胀患者血液动力学和右心时相的研究.中国中医急症，1994，3(6):251-253.
20 杨思进.慢性肺心病缓解期患者阻抗血流图变化与中医证型的关系.泸州医学院学报，1995，18(3):6-8.
21 罗凤鸣.肺心病急性期证型与血清可溶性白细胞介素Ⅱ受体和血浆中分子物质总量的研究.福建中医学院学报，1998，8(3):1-3.
22 胡节惠.肺心病发作期患者中医证类与血清洋地黄因子含量相关性研究.中国中医急症，1997，6(4):147-148.
23 廖志诚.肺心病的中医辨证分型与影像诊断分析.浙江中西医结合杂志，1998，8(3):154-155.
基金项目:国家自然科学基金重点项目(39830460)《证的应用基础研究》组成部分
作者单位:210029南京中医药大学(为指导老师)
(收稿日期:2003-09-21)
(编辑 夏天), 百拇医药(吴刚)