经眶颅脑损伤14例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)12-1080-02
眶颅联合伤是颅脑损伤中的一个特别类型，文献报告较少。经眶颅脑损伤是眶颅损伤的一种，早期多无意识障碍，往往在眼科就诊，忽视颅脑外伤症状，易造成延迟治疗。 可能导致严重后果。为此将我院1992年7月以来收治的14例进行整理分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组14例，男9例，女5例，年龄4～57岁，平均27.5岁。受伤原因:刺伤8例，分别为细竹枝、树枝、铅笔、筷子、冰棒棍、铁条等，骑自行车车祸3例均为自行车车把刺伤，火器伤2例，意外伤1例。
1.2 临床经过 入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS):3～5分1例，6～8分2例，9～12分3例，13～15分8例。受伤后入院时间:6h内9例，6～24h1例，1月内2例，1月后2例。14例病人受伤后皆有异物穿入颅内停留，其中现场拔出异物的6例，有10例在入院时颅内有异物存留。眼球损伤4例，其中3例为球结膜损伤，1例为晶体玻璃体损伤，6例眼球周围瘀血肿胀，另4例眼球无损伤，本组病人皆为单眼损伤。本组有1例形成的窦道反复不愈，化脓感染。14例病人皆有颅底眶板的骨折，额叶底部脑挫伤。
, 百拇医药
1.3 影像学检查 CT检查示有8例额底部脑挫裂伤，其中6例伴有脑内血肿，1例除脑挫裂伤外伴有脑室内出血及急性脑积水，1例有鞍区周围及丘脑的损伤，2例因伤后1月余入院，仅见单纯颅内异物停留在额叶底部。骨窗可见10例有额底眶板的碎小骨片在脑内的窦道中停留。
1.4 治疗方法 有9例经额部行颅脑清创术，对额骨眶板缺损较大者Ⅰ期做颅底的膜性重建，1例除开颅清创外因脑积水同时行双侧脑室外引流术，2例单纯开颅异物取出术，2例保守治疗。对于术后及保守治疗，主要是抗生素防治感染、破伤风抗毒素、脱水、止血等综合治疗。眼部创伤处理，1例做眼球摘除术，3例眼外伤清创术，另8例伤口清创，局部抗生素眼膏加压包扎。2例当时未就诊未加处理。1.5 治疗结果 14例病人中脑部治疗情况评价，治愈11例，植物生存1例，死亡2例。
2 讨论
经眶颅脑损伤属开放性颅脑损伤 [1] 。眶壁的骨组成有:额骨、蝶骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨、筛骨 [2] 。其中眶板和眶底部分象纸一样薄，是眶壁最薄弱的部分，最易发生骨折，异物易经眶板入颅穿透而进入脑组织，形成开放性脑损伤，异物越长或异物运行速度越快，进入颅内就越深，沿途损伤脑内血管加上眶板本身骨折出血易形成颅内血肿，另外眶板骨折导致碎骨片在脑内一起运行，加重了脑的损伤及脑内血肿出现的机会。异物截面大小及运行速度决定了眶板骨折的面积和硬膜损伤的程度，这些对于治疗及预后有重要意义。
, 百拇医药
诊断:①有典型的眼周眶内外伤史，特别是异物刺入眶内及运动的小物体快速射入眼眶内，病人可能当时不注意，本组有2例受伤当日未就诊，伤后1月余意外发现额叶脑 组织内金属异物存留。②受伤后眼周有创面或小创口，但没有在其它地方找到可疑致伤物的，如病人本身无症状或当时仅有眼眶及头痛，一定摄头颅X线片或进一步做头颅CT检查。③病人受伤后逐渐头痛、头晕、恶心、呕吐，有颅内压增高症状，意识障碍从无到有，由浅到深，应注意有继发颅内血肿的可能。④伤口窦道反复换药及抗生素治疗仍不断有脓性分泌物，并出现头痛、恶心、呕吐症状，则有继发脑脓肿的可能。本组有2例病人在眼科治疗数天后转入本科。⑤头颅部CT和头颅X线片基本能确诊，但早期可能呈阴性或遗漏，所以早期要注意病情观察，注意CT动态随访。
治疗:对于受创当时的处理，长条状物刺伤，尽可能不要强行拔出，最好折断或用其它方法处理断颅外过长部分，尽量保持插入眶颅物静止不动，尽快到医院就诊。尽早行额部开颅清创术，沿外伤之窦道探查，彻底清除颅内异物及细小碎骨片，清除失活脑组织及脑内血肿，修复硬脑膜，变开放为闭合，因术中发现眶板骨折后缺损处多与副鼻窦相交通，故对于眶板缺损较大的，我们也不主张做骨性颅底重建，因重建可能导致感染致手术失败，本组有5例病人眶板缺损长径3～5cm未做骨性重建，未发现脑脊液漏、脑膜膨出或同侧眼球突出的现象。这也与文献报道相一致 [3，4] 。关于硬膜修补，我们采用带蒂颅骨骨膜或额部硬膜翻转的方法，额部硬膜缺损再用颞肌筋膜修补，对于修补的边缘用生物胶加固。同时术中脑部止血彻底，尽量不留明胶和其它止血材料，进一步减少颅内感染的机会，术中脑内异物取出时，一定要设法让异物在直视下能得到暴露，防止异物与大血管的解剖不清，取出时引起致命的大出血或脑深部重要组织的损伤。
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经眶颅脑损伤诊断及治疗并不困难，关键是早发现、早诊断、早治疗。术前仔细设计方案，术中操作大胆细心，清创彻底。这样才能减少并发症，减少病残率和病死率。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，北京:人民卫生出版社，1998，317-322.2 张为龙，钟世镇.临床解剖学丛书:头颅部分册，北京:人民卫生出版社，1996，265.
3 宋冬雷，周良辅，李士其.前颅底缺损重建的长期临床随访.中国神经精神疾病杂志，1999，25(2):74-75.
4 蒋建，王峰，赵寅涛，等.创伤性前颅窝底粉碎性骨折.中华神经外科杂志，2002，18(5):335-337.
作者单位:222100江苏省赣榆县人民医院神经外科
(收稿日期:2003-08-07)
(编辑 一坤), 百拇医药(王东起)
眶颅联合伤是颅脑损伤中的一个特别类型，文献报告较少。经眶颅脑损伤是眶颅损伤的一种，早期多无意识障碍，往往在眼科就诊，忽视颅脑外伤症状，易造成延迟治疗。 可能导致严重后果。为此将我院1992年7月以来收治的14例进行整理分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组14例，男9例，女5例，年龄4～57岁，平均27.5岁。受伤原因:刺伤8例，分别为细竹枝、树枝、铅笔、筷子、冰棒棍、铁条等，骑自行车车祸3例均为自行车车把刺伤，火器伤2例，意外伤1例。
1.2 临床经过 入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS):3～5分1例，6～8分2例，9～12分3例，13～15分8例。受伤后入院时间:6h内9例，6～24h1例，1月内2例，1月后2例。14例病人受伤后皆有异物穿入颅内停留，其中现场拔出异物的6例，有10例在入院时颅内有异物存留。眼球损伤4例，其中3例为球结膜损伤，1例为晶体玻璃体损伤，6例眼球周围瘀血肿胀，另4例眼球无损伤，本组病人皆为单眼损伤。本组有1例形成的窦道反复不愈，化脓感染。14例病人皆有颅底眶板的骨折，额叶底部脑挫伤。
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1.3 影像学检查 CT检查示有8例额底部脑挫裂伤，其中6例伴有脑内血肿，1例除脑挫裂伤外伴有脑室内出血及急性脑积水，1例有鞍区周围及丘脑的损伤，2例因伤后1月余入院，仅见单纯颅内异物停留在额叶底部。骨窗可见10例有额底眶板的碎小骨片在脑内的窦道中停留。
1.4 治疗方法 有9例经额部行颅脑清创术，对额骨眶板缺损较大者Ⅰ期做颅底的膜性重建，1例除开颅清创外因脑积水同时行双侧脑室外引流术，2例单纯开颅异物取出术，2例保守治疗。对于术后及保守治疗，主要是抗生素防治感染、破伤风抗毒素、脱水、止血等综合治疗。眼部创伤处理，1例做眼球摘除术，3例眼外伤清创术，另8例伤口清创，局部抗生素眼膏加压包扎。2例当时未就诊未加处理。1.5 治疗结果 14例病人中脑部治疗情况评价，治愈11例，植物生存1例，死亡2例。
2 讨论
经眶颅脑损伤属开放性颅脑损伤 [1] 。眶壁的骨组成有:额骨、蝶骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨、筛骨 [2] 。其中眶板和眶底部分象纸一样薄，是眶壁最薄弱的部分，最易发生骨折，异物易经眶板入颅穿透而进入脑组织，形成开放性脑损伤，异物越长或异物运行速度越快，进入颅内就越深，沿途损伤脑内血管加上眶板本身骨折出血易形成颅内血肿，另外眶板骨折导致碎骨片在脑内一起运行，加重了脑的损伤及脑内血肿出现的机会。异物截面大小及运行速度决定了眶板骨折的面积和硬膜损伤的程度，这些对于治疗及预后有重要意义。
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诊断:①有典型的眼周眶内外伤史，特别是异物刺入眶内及运动的小物体快速射入眼眶内，病人可能当时不注意，本组有2例受伤当日未就诊，伤后1月余意外发现额叶脑 组织内金属异物存留。②受伤后眼周有创面或小创口，但没有在其它地方找到可疑致伤物的，如病人本身无症状或当时仅有眼眶及头痛，一定摄头颅X线片或进一步做头颅CT检查。③病人受伤后逐渐头痛、头晕、恶心、呕吐，有颅内压增高症状，意识障碍从无到有，由浅到深，应注意有继发颅内血肿的可能。④伤口窦道反复换药及抗生素治疗仍不断有脓性分泌物，并出现头痛、恶心、呕吐症状，则有继发脑脓肿的可能。本组有2例病人在眼科治疗数天后转入本科。⑤头颅部CT和头颅X线片基本能确诊，但早期可能呈阴性或遗漏，所以早期要注意病情观察，注意CT动态随访。
治疗:对于受创当时的处理，长条状物刺伤，尽可能不要强行拔出，最好折断或用其它方法处理断颅外过长部分，尽量保持插入眶颅物静止不动，尽快到医院就诊。尽早行额部开颅清创术，沿外伤之窦道探查，彻底清除颅内异物及细小碎骨片，清除失活脑组织及脑内血肿，修复硬脑膜，变开放为闭合，因术中发现眶板骨折后缺损处多与副鼻窦相交通，故对于眶板缺损较大的，我们也不主张做骨性颅底重建，因重建可能导致感染致手术失败，本组有5例病人眶板缺损长径3～5cm未做骨性重建，未发现脑脊液漏、脑膜膨出或同侧眼球突出的现象。这也与文献报道相一致 [3，4] 。关于硬膜修补，我们采用带蒂颅骨骨膜或额部硬膜翻转的方法，额部硬膜缺损再用颞肌筋膜修补，对于修补的边缘用生物胶加固。同时术中脑部止血彻底，尽量不留明胶和其它止血材料，进一步减少颅内感染的机会，术中脑内异物取出时，一定要设法让异物在直视下能得到暴露，防止异物与大血管的解剖不清，取出时引起致命的大出血或脑深部重要组织的损伤。
, http://www.100md.com
经眶颅脑损伤诊断及治疗并不困难，关键是早发现、早诊断、早治疗。术前仔细设计方案，术中操作大胆细心，清创彻底。这样才能减少并发症，减少病残率和病死率。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，北京:人民卫生出版社，1998，317-322.2 张为龙，钟世镇.临床解剖学丛书:头颅部分册，北京:人民卫生出版社，1996，265.
3 宋冬雷，周良辅，李士其.前颅底缺损重建的长期临床随访.中国神经精神疾病杂志，1999，25(2):74-75.
4 蒋建，王峰，赵寅涛，等.创伤性前颅窝底粉碎性骨折.中华神经外科杂志，2002，18(5):335-337.
作者单位:222100江苏省赣榆县人民医院神经外科
(收稿日期:2003-08-07)
(编辑 一坤), 百拇医药(王东起)