通腑泻热合剂术前灌肠对前列腺摘除术后膀胱痉挛的影响
【摘要】 目的 探讨通腑泻热合剂灌肠对前列腺摘除术后膀胱痉挛的发生率及消失时间的影响。方法 术前3日内对患者分别以通腑泻热合剂及生理盐水保留灌肠，观察膀胱痉挛的发作例数、发作时间及症状消失时间。结果 治疗组发生率12.04%，对照组发生率27.86%，而发作时间及症状消失时间治疗组均优于对照组，差异有显著性(P<0.01)。结论 通腑泻热合剂术前灌肠能明显预防术后膀胱痉挛的发生，减少发作时间，促进症状缓解。
关键词 通腑泻热合剂 直肠给药 前列腺摘除术 膀胱痉挛
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1319-02
膀胱痉挛是前列腺摘除术后(TVP)的常见并发症之一，患者痛苦大，可能引发大出血及心脑血管疾病的发作。一般治疗效果不佳，而目前多采用硬膜外镇痛给药，但常可引起患者胃肠功能减弱，导致一系列其他症状，延长了恢复进食时间。我院自1996年以来运用通腑泻热合剂术前保留灌肠，取得了较好疗效，现报道如下。
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1 资料和方法
1.1 临床资料 本研究共纳入144例患者，均被诊断为Ⅱ度～Ⅳ度前列腺肥大，年龄最大为89岁，最小为45岁。约34.4%(53/144)患者合并心、脑、肺疾病及糖尿病。随机分为两组，治疗组83例，平均年龄69.84岁，对照组61例，平均年龄68.20岁。经统计学分析，两组间差异无显著性，有可比性。
1.2 方法 两组入院后均择期行耻骨上经膀胱前列腺摘除术，术前3日内每天予以保留灌肠一次，治疗组采用通腑泻热合剂250ml，对照组采用生理盐水250ml，保留时间以患者自觉能忍耐为度。其余术前准备两组相同，术中放置F18～F24三腔二囊导尿管，以及耻骨上膀胱造瘘管，术后予以生理盐水持续膀胱冲洗3～7天，视冲洗液情况改为1/5000呋喃西林每日2次膀胱冲洗。术后5-7天每天抽出前列腺窝气囊中液体5ml以利尽快收缩止血，每次抽液后5min内观察引流液颜色作调整。术后约2周拔出三腔二囊导尿管。
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1.3 观察指标 术后以膀胱区及尿道痉挛性疼痛，伴肛门坠胀，尿意强烈，或尿管旁有冲洗液漏出，记为膀胱痉挛。并记录每次发作时间以及膀胱痉挛消失时间。
1.4 统计学处理 两组间比较采用X 2 检验、t检验。2 结果两组术后膀胱痉挛发作例数及平均持续时间、平均症状消失时间结果如表1所示。经统计学处理两组间差异有显著性。
表1 术后膀胱痉挛例数及平均持续时间、症状消失时间
3 讨论
前列腺摘除术后，膀胱痉挛的发生率一般为51% [1] 。前列腺摘除术后膀胱痉挛的机制大概包括:(1)逼尿肌不稳定:逼尿肌不稳定又称不稳定膀胱，在前列腺增生患者中，逼尿肌不稳定的发生率为52%～82%。它与术后膀胱痉挛的发生有密切关系 [2] 。前列腺增生引起膀胱出口梗阻，膀胱逼尿肌代偿性肥厚，膀胱逼尿肌去神经超敏反应和肌源性改变 [3～4] ，以及大脑功能减退对脊髓排尿中枢抑制作用下降，使传入冲动增加均可产生逼尿肌不稳定 [5] 。形态学研究发现，膀胱出口梗阻患者逼尿肌神经分布密度减少56% [6] ，这种去神经状态使平滑肌细胞膜对刺激的敏感性增强，产生部分去极化，使平滑肌收缩，逼尿肌处于不稳定状态 [7] 。(2)膀胱顺应性降低:膀胱逼尿肌β受体密度降低，而α受体明显增加，膀胱顺应性降低。膀胱内压增高，膀胱高敏性 [8] 等等。(3)术中及术后处理不当:术中及术后处理环节与膀胱痉挛有直接的关系 [9] 。尿管位置不当，膀胱造瘘管位置放得太低，管腔质地偏硬，刺激膀胱三角区及后尿道创面;术后气囊充盈过大压迫膀胱造成膀胱颈和三角区持续压力改变;后尿道手术创伤引起的炎症反应，局部充血肿胀，产生并释放前列腺素、缓激肽等致痛物质;冲洗液水温过低、速度过快、术后血块堵塞尿管，引流不畅致使膀胱充盈过度，诱发膀胱不自主收缩;以及患者精神紧张焦虑等均可诱发膀胱痉挛。
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中药基础药理的研究证实了直肠给药的优点是:药物可不经肝脏而直接由肠道静脉丛进入下腔静脉，避免了肝脏的首过效应，不经过胃和小肠，避免了酸、碱消化酶对药物的影响和破坏作用，亦减轻药物对胃肠道的刺激，因而直肠给药大大地提高了药物的生物利用度。膀胱、前列腺紧邻直肠，经直肠给药可使药物直达病所，又有局部热疗作用，对前列腺术后的治疗有明显的辅助作用。有报道称采用维拉帕米及丁卡因直肠给药治疗本病，但有效率不高[10] 。通腑泻热合剂是我院自制的一种灌肠制剂，主要由大黄、龙胆草、山栀子、芒硝、莱菔子、忍冬藤、虎杖、地胆头组成。通腑泻热合剂可以促进胃肠功能恢复，减轻腹部手术后腹胀 [11] ，消除腹压升高的因素。能够降低纤维蛋白原，抑制纤维蛋白产生，降低组织炎症反应。同时，减少强氧化性的自由基对组织的损伤，加强机体防御，防止炎症对机体的损害 [12] 。运用通腑泻热合剂可以在术前通过排出直肠内容物，最大限度提高膀胱顺应性，缓解逼尿肌不稳定，减少术后发生膀胱痉挛的可能性。而且通腑泻热合剂不但术前应用可以预防，术后配合应用效果更佳。“通则不痛”，本研究结果充分体现了中医这一基本理论。
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本研究发现，经过术前灌肠对预防术后膀胱痉挛的产生有显著作用，无论是通腑泻热合剂组及生理盐水组，术后膀胱痉挛的发生率均比文献记载的发生率小。而采用了通腑泻热合剂的治疗组的发生率、发作时间及症状消失时间均优于对照组。说明了通腑泻热合剂术前灌肠不但能较好地预防术后膀胱痉挛的发生，而且对膀胱痉挛的恢复也有一定的积极作用，方便无创，值得推广。
然而，因中药复方成分复杂，检测手段尚待完善，本研究未能在微观上进一步研究其预防机制，提出更有力证据，但随着不断探索进步，相信通腑泻热合剂在临床应用上定有广阔前景。
参考文献
1 吴永安，李丽华.前列腺增生症的逼尿肌功能观察.中华泌尿外科杂志，1995，16(11):664.
2 Chapple CR，Smith D.The pathophysio2logical changes in the bladder obstructed by benign prostatic hyperplasia.Br J Urol，1994，73:117.
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3 邱功阔，宋波，金锡御，等.膀胱出口梗阻对逼尿肌兴奋性、收缩性及顺应性影响的实验研究.中华泌尿外科杂志，2000，21(7):423.
4 Brading AF，Turner W I T.The unstsble bladder:Fowards a common mechanism.Br J Urol，1994，73:3.
5 Anderso JT.Detrasor hyperreflexia in begin infravesicalobstruction.A cystometric study.J Urol，1976，15:532.
6 Gosling JA，Gilpin SA，DixomJ S，et al.Decrease in the autonomic in ervation of human detrusor muscle in outflowobstruction.J Urol，1986，136:501.
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7 Harrison SCW，Hunnam GR，Farman P，et al.Bladder instability and denervation in patient with bladder outflowobstruction.Br J Urol，1987，60:519.
8 郭乃勉，张煦炜，刘志平.前列腺增生症潴尿期尿动力学检查的临床意义.中华泌尿外科杂志，1988，9(3):135.
9 张卫量，高锦春，何小祥，等.前列腺术后膀胱无抑制性收缩原因分析及处理体会.临床泌尿外科杂志，1997，12(3):173.
10 徐英民，邢念增，高维忠，等.丁卡因胶浆与维拉帕米治疗前列腺术后无抑制收缩的对比研究.现代诊断与治疗，1997，8(3):168-169.
11 谢建兴，赵先明，崔学教.通腑泻热灌肠合剂对促进腹部手术后胃肠蠕动功能恢复的临床观察.新中医，1995，4:17-18.
12 崔学教，王峻，郑泽棠，等.通腑泻热灌肠合剂对术后肠粘连的预防的实验研究.中国中西医结合外科杂志，1997，33):185-187.
作者单位:1 510405 广州中医药大学(2001级硕士研究生)
2 510405 广州中医药大学第一附属医院
(编 辑 使臻), 百拇医药(张晓波)
关键词 通腑泻热合剂 直肠给药 前列腺摘除术 膀胱痉挛
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1319-02
膀胱痉挛是前列腺摘除术后(TVP)的常见并发症之一，患者痛苦大，可能引发大出血及心脑血管疾病的发作。一般治疗效果不佳，而目前多采用硬膜外镇痛给药，但常可引起患者胃肠功能减弱，导致一系列其他症状，延长了恢复进食时间。我院自1996年以来运用通腑泻热合剂术前保留灌肠，取得了较好疗效，现报道如下。
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1 资料和方法
1.1 临床资料 本研究共纳入144例患者，均被诊断为Ⅱ度～Ⅳ度前列腺肥大，年龄最大为89岁，最小为45岁。约34.4%(53/144)患者合并心、脑、肺疾病及糖尿病。随机分为两组，治疗组83例，平均年龄69.84岁，对照组61例，平均年龄68.20岁。经统计学分析，两组间差异无显著性，有可比性。
1.2 方法 两组入院后均择期行耻骨上经膀胱前列腺摘除术，术前3日内每天予以保留灌肠一次，治疗组采用通腑泻热合剂250ml，对照组采用生理盐水250ml，保留时间以患者自觉能忍耐为度。其余术前准备两组相同，术中放置F18～F24三腔二囊导尿管，以及耻骨上膀胱造瘘管，术后予以生理盐水持续膀胱冲洗3～7天，视冲洗液情况改为1/5000呋喃西林每日2次膀胱冲洗。术后5-7天每天抽出前列腺窝气囊中液体5ml以利尽快收缩止血，每次抽液后5min内观察引流液颜色作调整。术后约2周拔出三腔二囊导尿管。
, 百拇医药
1.3 观察指标 术后以膀胱区及尿道痉挛性疼痛，伴肛门坠胀，尿意强烈，或尿管旁有冲洗液漏出，记为膀胱痉挛。并记录每次发作时间以及膀胱痉挛消失时间。
1.4 统计学处理 两组间比较采用X 2 检验、t检验。2 结果两组术后膀胱痉挛发作例数及平均持续时间、平均症状消失时间结果如表1所示。经统计学处理两组间差异有显著性。
表1 术后膀胱痉挛例数及平均持续时间、症状消失时间
3 讨论
前列腺摘除术后，膀胱痉挛的发生率一般为51% [1] 。前列腺摘除术后膀胱痉挛的机制大概包括:(1)逼尿肌不稳定:逼尿肌不稳定又称不稳定膀胱，在前列腺增生患者中，逼尿肌不稳定的发生率为52%～82%。它与术后膀胱痉挛的发生有密切关系 [2] 。前列腺增生引起膀胱出口梗阻，膀胱逼尿肌代偿性肥厚，膀胱逼尿肌去神经超敏反应和肌源性改变 [3～4] ，以及大脑功能减退对脊髓排尿中枢抑制作用下降，使传入冲动增加均可产生逼尿肌不稳定 [5] 。形态学研究发现，膀胱出口梗阻患者逼尿肌神经分布密度减少56% [6] ，这种去神经状态使平滑肌细胞膜对刺激的敏感性增强，产生部分去极化，使平滑肌收缩，逼尿肌处于不稳定状态 [7] 。(2)膀胱顺应性降低:膀胱逼尿肌β受体密度降低，而α受体明显增加，膀胱顺应性降低。膀胱内压增高，膀胱高敏性 [8] 等等。(3)术中及术后处理不当:术中及术后处理环节与膀胱痉挛有直接的关系 [9] 。尿管位置不当，膀胱造瘘管位置放得太低，管腔质地偏硬，刺激膀胱三角区及后尿道创面;术后气囊充盈过大压迫膀胱造成膀胱颈和三角区持续压力改变;后尿道手术创伤引起的炎症反应，局部充血肿胀，产生并释放前列腺素、缓激肽等致痛物质;冲洗液水温过低、速度过快、术后血块堵塞尿管，引流不畅致使膀胱充盈过度，诱发膀胱不自主收缩;以及患者精神紧张焦虑等均可诱发膀胱痉挛。
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中药基础药理的研究证实了直肠给药的优点是:药物可不经肝脏而直接由肠道静脉丛进入下腔静脉，避免了肝脏的首过效应，不经过胃和小肠，避免了酸、碱消化酶对药物的影响和破坏作用，亦减轻药物对胃肠道的刺激，因而直肠给药大大地提高了药物的生物利用度。膀胱、前列腺紧邻直肠，经直肠给药可使药物直达病所，又有局部热疗作用，对前列腺术后的治疗有明显的辅助作用。有报道称采用维拉帕米及丁卡因直肠给药治疗本病，但有效率不高[10] 。通腑泻热合剂是我院自制的一种灌肠制剂，主要由大黄、龙胆草、山栀子、芒硝、莱菔子、忍冬藤、虎杖、地胆头组成。通腑泻热合剂可以促进胃肠功能恢复，减轻腹部手术后腹胀 [11] ，消除腹压升高的因素。能够降低纤维蛋白原，抑制纤维蛋白产生，降低组织炎症反应。同时，减少强氧化性的自由基对组织的损伤，加强机体防御，防止炎症对机体的损害 [12] 。运用通腑泻热合剂可以在术前通过排出直肠内容物，最大限度提高膀胱顺应性，缓解逼尿肌不稳定，减少术后发生膀胱痉挛的可能性。而且通腑泻热合剂不但术前应用可以预防，术后配合应用效果更佳。“通则不痛”，本研究结果充分体现了中医这一基本理论。
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本研究发现，经过术前灌肠对预防术后膀胱痉挛的产生有显著作用，无论是通腑泻热合剂组及生理盐水组，术后膀胱痉挛的发生率均比文献记载的发生率小。而采用了通腑泻热合剂的治疗组的发生率、发作时间及症状消失时间均优于对照组。说明了通腑泻热合剂术前灌肠不但能较好地预防术后膀胱痉挛的发生，而且对膀胱痉挛的恢复也有一定的积极作用，方便无创，值得推广。
然而，因中药复方成分复杂，检测手段尚待完善，本研究未能在微观上进一步研究其预防机制，提出更有力证据，但随着不断探索进步，相信通腑泻热合剂在临床应用上定有广阔前景。
参考文献
1 吴永安，李丽华.前列腺增生症的逼尿肌功能观察.中华泌尿外科杂志，1995，16(11):664.
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, http://www.100md.com
3 邱功阔，宋波，金锡御，等.膀胱出口梗阻对逼尿肌兴奋性、收缩性及顺应性影响的实验研究.中华泌尿外科杂志，2000，21(7):423.
4 Brading AF，Turner W I T.The unstsble bladder:Fowards a common mechanism.Br J Urol，1994，73:3.
5 Anderso JT.Detrasor hyperreflexia in begin infravesicalobstruction.A cystometric study.J Urol，1976，15:532.
6 Gosling JA，Gilpin SA，DixomJ S，et al.Decrease in the autonomic in ervation of human detrusor muscle in outflowobstruction.J Urol，1986，136:501.
, http://www.100md.com
7 Harrison SCW，Hunnam GR，Farman P，et al.Bladder instability and denervation in patient with bladder outflowobstruction.Br J Urol，1987，60:519.
8 郭乃勉，张煦炜，刘志平.前列腺增生症潴尿期尿动力学检查的临床意义.中华泌尿外科杂志，1988，9(3):135.
9 张卫量，高锦春，何小祥，等.前列腺术后膀胱无抑制性收缩原因分析及处理体会.临床泌尿外科杂志，1997，12(3):173.
10 徐英民，邢念增，高维忠，等.丁卡因胶浆与维拉帕米治疗前列腺术后无抑制收缩的对比研究.现代诊断与治疗，1997，8(3):168-169.
11 谢建兴，赵先明，崔学教.通腑泻热灌肠合剂对促进腹部手术后胃肠蠕动功能恢复的临床观察.新中医，1995，4:17-18.
12 崔学教，王峻，郑泽棠，等.通腑泻热灌肠合剂对术后肠粘连的预防的实验研究.中国中西医结合外科杂志，1997，33):185-187.
作者单位:1 510405 广州中医药大学(2001级硕士研究生)
2 510405 广州中医药大学第一附属医院
(编 辑 使臻), 百拇医药(张晓波)