Colles骨折合并舟骨月骨分离治疗分析
【摘要】 目的 探讨Colles骨折合并舟、月骨分离的治疗方法。方法 对40例Colles骨折合并舟、月骨分离的患者，采用适当地延长对抗牵引时间和闭合手法复位。整复后以中立位、轻度背伸位固定治疗。结果 经6～18个月的随访，40例患者全部获得骨性愈合，根据腕关节运动功能综合评定，优23例，良12例，可5例。优良率达87.5%。结论 舟月骨分离是腕不稳定的主要因素。治疗首先要力争使骨折复位。纠正腕关节的动力性不稳定，同时要恢复舟月骨间的正常解剖关系。传统的掌屈尺偏位固定，不利于改善腕关节不稳定状态。
关键词 骨折 骨折愈合 腕关节
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)10-1503-02
舟月骨分离是造成腕关节不稳定的主要因素 [1] 。自1997年2月～2000年8月，我们对40例Colles骨折合并舟、月骨分离的患者，采用适当地延长对抗牵引时间(≤10min)，闭合手法复位，整复后，使腕关节保持中立位轻度背伸位(≤10°)的固定治疗，疗效满意。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例患者，男17例，女23例。年龄22～73岁，平均46岁。左侧26例，右侧14例。按Frykman分类:Ⅰ型12例，Ⅱ型10例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例，Ⅵ型4例，Ⅶ型2例。
1.2 舟月骨分离诊断标准 X线片示舟月骨分离是舟骨月骨分别在矢状面及冠状面出现分离 [2] ;正位片见舟月骨距离>3mm，舟状骨出现皮质环征;侧位片见舟月角>70°，即诊断为舟月骨分离。本组40例的舟月角均>70°;舟月距离>3mm者37例，>5mm者3例。
1.3 治疗方法 40例患者均行闭合手法复位。牵引时，患者坐于背椅上，肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，于肘上部绕以布带固定作对抗牵引，沿前臂纵轴稍旋后位牵引。对抗牵引时间延长约10min，然后行骨折复位。复位后在X线透视下判定是否复位，确认复位后于前臂及桡背侧行石膏托固定，使腕关节保持中立位及轻度背伸位，背伸位的角度≤10°。固定时间4～8周。解除外固定后，给予理疗及功能练习。
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2 结果
2.1 腕关节功能评定标准 优:腕关节无疼痛，活动正常，舟月区无疼痛，手握力正常，X线片示舟月分离得以纠正，骨折解剖复位，愈合良好;良:腕关节活动正常，手握力基本正常，X线片示舟月分离得以纠正，骨折解剖复位，愈合良好;可:腕关节有酸痛感，活动受限，偶出现“咔嗒”响声，舟月区轻度压痛，握力较差，X线示舟月分离较治疗前有改善。
2.2 治疗结果 所有病人均在首诊后2周复查1次，解除外固定前再复查1次，通过X线摄片了解复位、愈合情况及舟月骨间的解剖关系。随访6～18个月，平均11个月。结果:优23例(57.5%)，良12例(30.0%)，可5例(12.5%)。优良率87.5%。
3 讨论
Colles骨折临床治疗方法难以统一。整复后骨折位置的维持，确保腕关节的稳定，恢复腕关节的功能，使舟月分离得以纠正才是治疗中的关键问题。本文就以下几个方面展开讨论。
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3.1 生物力学 近年来，随着生物力学在医学领域的发展和运用，对临床上的难题有了许多新的认识。Colles骨折由于解剖邻近多关节的腕部，腕关节主要承受支柱包括桡骨远端的关节面、月骨、近2/3舟状骨、头状骨、小多角骨和第二、三掌指关节。Colles骨折破坏了这一支柱的连续性，承受支柱主要是肌肉，第二、三掌骨基底屈、伸腕肌的整个力的作用方向发生了改变，影响了骨折的位置。为了使Colles骨折达到良好的复位固定，使伸腕肌作用力减少，舟月骨分 离距离缩小，最佳的位置是中立位及轻度的背伸位。
3.2 Colles骨折合并舟月骨分离的发生机制 早在1919年由Nararro从腕关节的动力解剖学中提出由内、外侧柱及中央柱三个纵形结构组成 [3] 。Colles骨折是腕关节在背伸位受伤，其轴向作用经舟状骨、头状骨、月状骨传导到桡骨远端。这样作用力就集中在舟月韧带上，易造成舟月骨分离 [4] 。在X线片上矢状面分离时，正位片表现舟状骨缩小和皮质环征，侧位片可见舟月角增大;冠状面分离时，正位片舟月骨侧骨间距增大。
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由于舟月骨分离造成了腕关节不稳定，70年代，Dobyns提出，当Colles骨折时，或早或晚会出现腕骨序列不正常，他分为背屈、掌屈及尺侧变位，背伸侧半脱位四种类型。舟月骨分离时将影响腕关节运动的幅度和力量的传递 [5] 。
Youm(1980)提出了腕关节链杆理论，把腕关节看成有三个纵行链的运动是相互依赖的，月骨、舟状骨在各自的纵向关节链中，起着中间骨的作用。当舟月分离时，腕关节的运动产生了异常，影响了运动幅度和力的传递 [1] 。可见舟月分离是腕不稳定的主要症状。
3.3 治疗和预防措施 Colles骨折早期治疗往往只注意骨性损伤，在X线片上缺乏对腕关节不稳定的认识。对于Colles骨折合并舟月分离的治疗，首先要争取将骨折解剖复位。通过骨折的整复，才能有良好的骨性愈合，纠正腕关节的动力性不稳。另一方面着重恢复舟月骨之间的解剖关系，通过韧带修复，预防腕关节不稳定的情况发生。我们适当延长对抗牵引时间，目的在于经牵引后，使腕关节内的诸骨排列恢复解剖位置序列 [6] 。整复后不以传统的掌屈尺偏位固定，而是采取中立位轻度背伸位≤10°)固定，避免了腕关节在背伸外展时，各腕骨镶嵌过紧，而在屈曲内收时则比较宽松。另外，尺侧偏位可致舟月分离过大，易造成桡侧移位。因此，我们所采取的固定位置，有助于维持整复后的舟月骨间的关系，有利于舟月韧带的修复，对骨折也起到了稳定的作用，有利于改善腕关节的不稳定状态。
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参考文献
1 朱建民.正常腕舟月骨距离测量.中华外科杂志，1994，32(2):91.
2 汤锦波.桡骨远端骨折伴腕关节不稳定.中华外科杂志，1994，(32)2:82.
3 贡小英.Colles骨折与腕关节不稳定.中华外科杂志，1994，32(2):88.
4 王亦璁.孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社，1980，457-458.
5 丁自海.手外科解剖与临床.山东:山东科学技术出版社，1993，113.
6 宋进臣.腕关节背屈位固定治疗Colles骨折.骨与关节损伤杂志，1993，8(2):131.
作者单位:255100山东省淄博市淄川区医院
(编辑 曲全), http://www.100md.com(杜立水)
关键词 骨折 骨折愈合 腕关节
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)10-1503-02
舟月骨分离是造成腕关节不稳定的主要因素 [1] 。自1997年2月～2000年8月，我们对40例Colles骨折合并舟、月骨分离的患者，采用适当地延长对抗牵引时间(≤10min)，闭合手法复位，整复后，使腕关节保持中立位轻度背伸位(≤10°)的固定治疗，疗效满意。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例患者，男17例，女23例。年龄22～73岁，平均46岁。左侧26例，右侧14例。按Frykman分类:Ⅰ型12例，Ⅱ型10例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例，Ⅵ型4例，Ⅶ型2例。
1.2 舟月骨分离诊断标准 X线片示舟月骨分离是舟骨月骨分别在矢状面及冠状面出现分离 [2] ;正位片见舟月骨距离>3mm，舟状骨出现皮质环征;侧位片见舟月角>70°，即诊断为舟月骨分离。本组40例的舟月角均>70°;舟月距离>3mm者37例，>5mm者3例。
1.3 治疗方法 40例患者均行闭合手法复位。牵引时，患者坐于背椅上，肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，于肘上部绕以布带固定作对抗牵引，沿前臂纵轴稍旋后位牵引。对抗牵引时间延长约10min，然后行骨折复位。复位后在X线透视下判定是否复位，确认复位后于前臂及桡背侧行石膏托固定，使腕关节保持中立位及轻度背伸位，背伸位的角度≤10°。固定时间4～8周。解除外固定后，给予理疗及功能练习。
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2 结果
2.1 腕关节功能评定标准 优:腕关节无疼痛，活动正常，舟月区无疼痛，手握力正常，X线片示舟月分离得以纠正，骨折解剖复位，愈合良好;良:腕关节活动正常，手握力基本正常，X线片示舟月分离得以纠正，骨折解剖复位，愈合良好;可:腕关节有酸痛感，活动受限，偶出现“咔嗒”响声，舟月区轻度压痛，握力较差，X线示舟月分离较治疗前有改善。
2.2 治疗结果 所有病人均在首诊后2周复查1次，解除外固定前再复查1次，通过X线摄片了解复位、愈合情况及舟月骨间的解剖关系。随访6～18个月，平均11个月。结果:优23例(57.5%)，良12例(30.0%)，可5例(12.5%)。优良率87.5%。
3 讨论
Colles骨折临床治疗方法难以统一。整复后骨折位置的维持，确保腕关节的稳定，恢复腕关节的功能，使舟月分离得以纠正才是治疗中的关键问题。本文就以下几个方面展开讨论。
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3.1 生物力学 近年来，随着生物力学在医学领域的发展和运用，对临床上的难题有了许多新的认识。Colles骨折由于解剖邻近多关节的腕部，腕关节主要承受支柱包括桡骨远端的关节面、月骨、近2/3舟状骨、头状骨、小多角骨和第二、三掌指关节。Colles骨折破坏了这一支柱的连续性，承受支柱主要是肌肉，第二、三掌骨基底屈、伸腕肌的整个力的作用方向发生了改变，影响了骨折的位置。为了使Colles骨折达到良好的复位固定，使伸腕肌作用力减少，舟月骨分 离距离缩小，最佳的位置是中立位及轻度的背伸位。
3.2 Colles骨折合并舟月骨分离的发生机制 早在1919年由Nararro从腕关节的动力解剖学中提出由内、外侧柱及中央柱三个纵形结构组成 [3] 。Colles骨折是腕关节在背伸位受伤，其轴向作用经舟状骨、头状骨、月状骨传导到桡骨远端。这样作用力就集中在舟月韧带上，易造成舟月骨分离 [4] 。在X线片上矢状面分离时，正位片表现舟状骨缩小和皮质环征，侧位片可见舟月角增大;冠状面分离时，正位片舟月骨侧骨间距增大。
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由于舟月骨分离造成了腕关节不稳定，70年代，Dobyns提出，当Colles骨折时，或早或晚会出现腕骨序列不正常，他分为背屈、掌屈及尺侧变位，背伸侧半脱位四种类型。舟月骨分离时将影响腕关节运动的幅度和力量的传递 [5] 。
Youm(1980)提出了腕关节链杆理论，把腕关节看成有三个纵行链的运动是相互依赖的，月骨、舟状骨在各自的纵向关节链中，起着中间骨的作用。当舟月分离时，腕关节的运动产生了异常，影响了运动幅度和力的传递 [1] 。可见舟月分离是腕不稳定的主要症状。
3.3 治疗和预防措施 Colles骨折早期治疗往往只注意骨性损伤，在X线片上缺乏对腕关节不稳定的认识。对于Colles骨折合并舟月分离的治疗，首先要争取将骨折解剖复位。通过骨折的整复，才能有良好的骨性愈合，纠正腕关节的动力性不稳。另一方面着重恢复舟月骨之间的解剖关系，通过韧带修复，预防腕关节不稳定的情况发生。我们适当延长对抗牵引时间，目的在于经牵引后，使腕关节内的诸骨排列恢复解剖位置序列 [6] 。整复后不以传统的掌屈尺偏位固定，而是采取中立位轻度背伸位≤10°)固定，避免了腕关节在背伸外展时，各腕骨镶嵌过紧，而在屈曲内收时则比较宽松。另外，尺侧偏位可致舟月分离过大，易造成桡侧移位。因此，我们所采取的固定位置，有助于维持整复后的舟月骨间的关系，有利于舟月韧带的修复，对骨折也起到了稳定的作用，有利于改善腕关节的不稳定状态。
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参考文献
1 朱建民.正常腕舟月骨距离测量.中华外科杂志，1994，32(2):91.
2 汤锦波.桡骨远端骨折伴腕关节不稳定.中华外科杂志，1994，(32)2:82.
3 贡小英.Colles骨折与腕关节不稳定.中华外科杂志，1994，32(2):88.
4 王亦璁.孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社，1980，457-458.
5 丁自海.手外科解剖与临床.山东:山东科学技术出版社，1993，113.
6 宋进臣.腕关节背屈位固定治疗Colles骨折.骨与关节损伤杂志，1993，8(2):131.
作者单位:255100山东省淄博市淄川区医院
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