医源性胆道损伤的临床分析
【摘要】 目的 探讨医源性胆道损伤的原因、预防及治疗。方法 对我科自1992年1月～2002年12月间收治的18例医源性胆道损伤患者临床资料进行回顾性分析。结果 胆道损伤由单纯胆囊切除引起者11例(61.1%)，胆囊切除、胆总管探查引起者5例(27.8%)，其他腹部手术2例(11.1%)。18例患者共行手术39次，末次手术行胆肠吻合术11例。优良率达83.4%。结论 预防医源性胆道损伤，必须充分重视每1例胆囊切除术，充分认识潜在的危险性，熟悉胆道系统的解剖及其变异，严格掌握胆囊切除术及LC的指征;根据胆道损伤的类型，合理把握初次手术时机，成形后的肝管空肠Roux-en-Y吻合术是胆道重建的最佳选择。
关键词 胆道 医源性损伤 外科治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)12-1085-02
Analysis of18patients with iatrogenic biliary duct injury
, http://www.100md.com
Yao Ming，Lu Qi，Yao Cong，et al.
Dept of Surgery of Xi-an Municipal5th Hospital，710082.
【Abstract】 Objective To investigate the cause，prevention and treatment of iatrogenic injury of biliary duct.Methods A retrospective analysis of18patients with iatrogenic bile duct injuries from January 1992 to December2002in our depar tment was carried out.Results 11cases(61.1%)of iatrogenic bile duct injuries were caused by cholecystectomy，5(27.8%)by cholecystectomy and choledochus exploration，2(11.1%)by other abdominal operation.39operations were performed in these18patients，and choledo-choileostomy was the last operation in11paˉtients.83.4%of these operations get an excellent or good result.Conclusion Every chole cystectomy should be pay more attention，the potential danger and anatomic varia tion of biliary duct shoud be known very well，the indication of cholecystectomy and LC must be controlled strictly.The first time of operation shoud be proper according to the type of bile duct injury.The Roux-en-Y hepatiojejunostomy is the best choice in reconstruction of bile duct.
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Key words biliary duct iatrogenic injury surgical therapy
近年来随着胆道手术在基层医院普遍开展和腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛应用，医源性胆道损伤的发生率有增加趋势。1992年1月～2002年12月，我科共收治医源性胆道损伤患者18例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共18例，其中男8例，女10例，年龄24～67岁，平均45岁。胆道损伤原因:单纯胆囊切除术引起者11例(61.1%)，胆囊切除、胆总管探查引起者5例(27.8%)，其他腹部手术2例(11.1%)。其中急诊手术引起者8例(44.4%)，LC损伤者3例(16.7%)。
胆道损伤类型:肝(胆)总管横断4例(22.2%)，胆总管结扎3例(16.7%，LC钛夹夹闭1例)，肝(胆)管侧壁损伤6例(33.3%)，损伤情况不明5例(27.8%)。胆道损伤后主要临床表现:梗阻性黄疸3例(44.4%)，反复发作性胆管炎5例(27.8%)，胆外瘘2例(16.7%)，胆汁性肝硬化、门脉高压2例(11.1%)，合并结石8例(44.4%)。
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根据术前PTC、ERCP等影像学资料和术中所见，本组合并胆管狭窄15例(83.3%)。按Bismuth分型法Ⅰ型3例(16.7%)，Ⅱ型8例(44.4%)，Ⅲ型6例(33.3%)，Ⅳ型1例(5.6%)。
1.2 治疗 本组胆道损伤18例，共施行手术39次，末次手术施行胆肠吻合术11例。术中发现胆管损伤并行胆道修复4例，术后早期发现胆道损伤行胆道修复或引流8例。以上12例中3例死于术后早期并发症，5例于术后3个月～2年内出现胆道狭窄症状再次手术，再狭窄率41.7%。其余6例为术后远期出现胆道狭窄症状而再次手术者。胆肠吻合术式:肝总管空肠Roux-en-Y吻合4例，肝门胆管成空肠Roux-en-Y吻合5例，左右肝管整形空肠Roux-en-Y吻合2例。
1.3 随访 术后15例随访1～5年，失访3例，随访率83.3%。随访期间因化脓性胆管炎和胆汁性肝硬化肝功能衰竭死亡各1例。疗效优者(无症状)10例，占55.6%;良(偶有胆管炎症状)5例，占27.8%;差(胆道再狭窄、反复发作胆管炎)3例，占15.6%。优良率达83.4%。
, 百拇医药
2 讨论
医源性胆道损伤的处理一直是腹部外科的难题之一。修复后的再狭窄率很高。文献报道胆囊切除术中胆管损伤发生率为0.12%～0.51%，而LC术中胆管损伤发生率更高达1.09%[1] 。近年来随着基层医院胆道手术的普及开展及LC的应用，胆管损伤的发生有增加趋势。因此探讨胆管损伤的原因及损伤后的处理具有非常重要的意义。
2.1 医源性胆管损伤的原因及预防 医源性胆管损伤93.6%发生于胆道术后，而在胆道术中92%发生于胆囊切除术[2] 。本组胆管损伤由胆道手术引起者达88.9%。因此必须认识到胆囊切除术具有巨大的潜在危险性。导致胆管损伤的具体原因，Johnson概括为三点，即危险的病理、危险的解剖和危险的手术[3] 。
胆囊炎时的病理变化导致组织充血、水肿、脆弱和致密粘连，胆囊局部病变如结石嵌顿于胆囊颈部、Calot三角的炎症粘连、Mirizzi综合征等使肝门解剖关系难以辨认，均增加了手术的困难和胆管损伤的可能性。本组胆管损伤由急诊手术引起者8例，占全部病例的44.4%。
, 百拇医药
胆道的解剖学变异较多见，而且术前一般无法得悉，全靠手术中的仔细解剖。常见的如胆囊管位置变异、低位开口的右侧副肝管、异常起始和行径不典型的肝右动脉等均可导致误伤胆总管。其中最常见的是在胆囊切除术时未能充分注意胆囊管与胆总管间的关系或由于在钳夹、切断时过分牵拉胆囊管而误伤胆总管。本组院内损伤的6例中，1例胆囊管直接开口于右肝管，1例存在低位开口的右侧副肝管。
此外，如切口选择不当、麻醉不够松弛、照明不佳、病人过分肥胖、手术野显露不佳等，亦增加胆管损伤的可能性。但更为重要的是与术者的经验、助手的配合、操作技术有关。
近年来LC的广泛开展造成胆管损伤的病例较前加。LC造成胆管损伤的部位一般较高，且大多有:灼伤→坏死→穿孔→胆漏→腹膜炎缓慢和隐蔽的过程顺序，使得诊断和处理较为困难[4] 。本组由LC造成胆管损伤3例，占近5年来12例的25%。2例分别于LC术后7天和43天发现肝下区大量胆汁聚积，虽经开腹引流，最终均发生严重的胆管狭窄，值得引起重视。
, 百拇医药
预防:首先，思想上应充分重视每1例胆囊切除术，充分认识到其潜在危险性，熟悉胆道系统的解剖及其变异。其次，严格掌握胆囊切除术及LC的指征，LC必须由受过严格训练的医师进行，必要时应及时中转开腹手术。术中仔细解剖Calot三角，充分确认胆囊管、胆囊动脉、肝总管、胆总管这四种结构的相互关系。避免出现意外出血时慌乱止血和大块结扎组织，始终警惕损伤胆管的可能性。对粘连严重、切除困难者，可行胆囊造瘘或胆囊大部切除术。手术结束时务必检查术野有无渗胆汁，检查切除的胆囊标本，必要时可行术中胆道造影。术毕放置腹腔烟卷引流或引流管，可减轻胆汁对胆管壁的瘢痕化作用[5] ，且有助于早期发现损伤。
2.2 医源性胆管损伤的治疗 胆管损伤后的严重性虽与部位、程度、方式(机械或热能)等因素有关，胆管损伤后初次手术时机的把握、术式选择对后期效果至关重要。一般而言，术中及时发现的损伤，处理相对较易。术后胆漏，早期确定病因则有一定难度。小的迷走胆管损伤和胆床渗胆汁，多可自愈。术后3日以上仍有大量渗胆汁时应考虑损伤发生。胆盐刺激、炎症水肿使得此时多数病人只可行损伤近侧置管和腹腔引流，而无法完成根治性手术。故只要引流通畅，无弥漫性腹膜炎可暂不手术，待后据病情发展决 定。术后近期阻塞性黄疸，应积极行必要检查并结合手术情况明确病因。此时手术时机的选择应考虑到问题的两面性:虽然时间过早、近端胆管扩张不明显、胆囊壁炎症水肿难以实施手术，但长期等待以肝功能损害、全身状况恶化为代价换取胆管扩张同样不可取。胆管损伤后较晚出现的胆管炎或阻塞性黄疸，一般应尽可能纠正全身情况，控制局部炎症，完善必要检查后择期手术。
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胆管损伤后的术式决策关键在于明确简单的修补能否解决问题。术中发现的肝外胆管撕裂伤，经精心修补多可获满意效果。部分胆管壁的损伤，虽有报道利用临近带蒂组织或人工材料修复，但普及困难，远期疗效难以确定。肝外胆管的横断性损伤，术中对端吻合长期随访满意率仅50%～60%[6] 。究其原因，这种圆周修复对管壁微循环有一定影响，且难以保证绝对无张力。对此，我们主张行成形后的肝管空肠端侧Roux-en-Y吻合术，采用可吸收无创缝线，可脱落式支撑引流，取得了良好的疗效。胆管损伤或损伤修复后的狭窄，其理想术式应是狭窄近侧正常胆管壁与空肠的端侧Roux-en-Y吻合，术前选用PTC或ERCP了解狭窄的部位、程度、胆树扩张情况。本组11例行肝管空肠端侧Roux-en-Y吻合术，术后优良率83.4%。我们体会，要保证手术成功并获得良好效果，必须严格遵守以下原则:①完全剔除瘢痕组织，显露近端胆管健康组织，做到粘膜对粘膜吻合;②保证吻合口良好血供，根据胆管血供特点以行胆肠侧侧吻合为佳;③必要时行肝门胆管或肝内胆管整形，扩大胆管口径，使用无损伤缝线做胆肠单层吻合;④保证吻合口无张力;⑤选用适当类型的吻合口支撑管，放置3个月～1年;⑥充分引流肝下区，减少胆汁渗漏引起的纤维化。
, 百拇医药
临床经验表明，胆管损伤后手术次数愈多成功率愈低。在修复计划确定时，绝不能忽视术者的经验及客观条件的情况。若无足够的经验和客观条件，宁愿行损伤近侧的有效外引流，也不应盲目企求所谓手术的彻底性而勉强修补或行内引流术。尤其应放弃“肝门空肠吻合术”，因后者几乎不可避免需再次手术。因为损伤或修复后胆管狭窄，处理十分棘手，再狭窄率高，我们认为应在具有肝胆专科的医院由富有经验的医生来完成，以确保手术效果。
参考文献
1 付由池，李开宗，高志清.医源性胆管损伤的原因及处理探讨.中华外科杂志，1996， 34:33.
2 Bismuth H.Postoperative strictures of the bile duct.In Blumgart LH ed.The Biliary Tract.Vol London:Churchill Livingstone，1982:309.
, http://www.100md.com
3 Johnson GW.latrogenic bile duct stricture:An avoidable surgical hazard Br J Surg，1986，73:245.
4 第七届全国胆道外科学术会议纪要.中华外科杂志，1997，35:667.
5 耿智敏，高寰，刘效恭，等.犬肝外胆管愈合过程的实验观察.中华实验外科杂志，1996，13:199.
6 耿智敏，韩庆，高寰，等.医源性胆管损伤的治疗.中华肝胆外科杂志，1999，5(4):259.
作者单位:1 710082陕西省西安市第五医院外科
2 710004西安交通大学第二医院肿瘤外科
(编辑一 坤), http://www.100md.com(姚明)
关键词 胆道 医源性损伤 外科治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)12-1085-02
Analysis of18patients with iatrogenic biliary duct injury
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Yao Ming，Lu Qi，Yao Cong，et al.
Dept of Surgery of Xi-an Municipal5th Hospital，710082.
【Abstract】 Objective To investigate the cause，prevention and treatment of iatrogenic injury of biliary duct.Methods A retrospective analysis of18patients with iatrogenic bile duct injuries from January 1992 to December2002in our depar tment was carried out.Results 11cases(61.1%)of iatrogenic bile duct injuries were caused by cholecystectomy，5(27.8%)by cholecystectomy and choledochus exploration，2(11.1%)by other abdominal operation.39operations were performed in these18patients，and choledo-choileostomy was the last operation in11paˉtients.83.4%of these operations get an excellent or good result.Conclusion Every chole cystectomy should be pay more attention，the potential danger and anatomic varia tion of biliary duct shoud be known very well，the indication of cholecystectomy and LC must be controlled strictly.The first time of operation shoud be proper according to the type of bile duct injury.The Roux-en-Y hepatiojejunostomy is the best choice in reconstruction of bile duct.
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Key words biliary duct iatrogenic injury surgical therapy
近年来随着胆道手术在基层医院普遍开展和腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛应用，医源性胆道损伤的发生率有增加趋势。1992年1月～2002年12月，我科共收治医源性胆道损伤患者18例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共18例，其中男8例，女10例，年龄24～67岁，平均45岁。胆道损伤原因:单纯胆囊切除术引起者11例(61.1%)，胆囊切除、胆总管探查引起者5例(27.8%)，其他腹部手术2例(11.1%)。其中急诊手术引起者8例(44.4%)，LC损伤者3例(16.7%)。
胆道损伤类型:肝(胆)总管横断4例(22.2%)，胆总管结扎3例(16.7%，LC钛夹夹闭1例)，肝(胆)管侧壁损伤6例(33.3%)，损伤情况不明5例(27.8%)。胆道损伤后主要临床表现:梗阻性黄疸3例(44.4%)，反复发作性胆管炎5例(27.8%)，胆外瘘2例(16.7%)，胆汁性肝硬化、门脉高压2例(11.1%)，合并结石8例(44.4%)。
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根据术前PTC、ERCP等影像学资料和术中所见，本组合并胆管狭窄15例(83.3%)。按Bismuth分型法Ⅰ型3例(16.7%)，Ⅱ型8例(44.4%)，Ⅲ型6例(33.3%)，Ⅳ型1例(5.6%)。
1.2 治疗 本组胆道损伤18例，共施行手术39次，末次手术施行胆肠吻合术11例。术中发现胆管损伤并行胆道修复4例，术后早期发现胆道损伤行胆道修复或引流8例。以上12例中3例死于术后早期并发症，5例于术后3个月～2年内出现胆道狭窄症状再次手术，再狭窄率41.7%。其余6例为术后远期出现胆道狭窄症状而再次手术者。胆肠吻合术式:肝总管空肠Roux-en-Y吻合4例，肝门胆管成空肠Roux-en-Y吻合5例，左右肝管整形空肠Roux-en-Y吻合2例。
1.3 随访 术后15例随访1～5年，失访3例，随访率83.3%。随访期间因化脓性胆管炎和胆汁性肝硬化肝功能衰竭死亡各1例。疗效优者(无症状)10例，占55.6%;良(偶有胆管炎症状)5例，占27.8%;差(胆道再狭窄、反复发作胆管炎)3例，占15.6%。优良率达83.4%。
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2 讨论
医源性胆道损伤的处理一直是腹部外科的难题之一。修复后的再狭窄率很高。文献报道胆囊切除术中胆管损伤发生率为0.12%～0.51%，而LC术中胆管损伤发生率更高达1.09%[1] 。近年来随着基层医院胆道手术的普及开展及LC的应用，胆管损伤的发生有增加趋势。因此探讨胆管损伤的原因及损伤后的处理具有非常重要的意义。
2.1 医源性胆管损伤的原因及预防 医源性胆管损伤93.6%发生于胆道术后，而在胆道术中92%发生于胆囊切除术[2] 。本组胆管损伤由胆道手术引起者达88.9%。因此必须认识到胆囊切除术具有巨大的潜在危险性。导致胆管损伤的具体原因，Johnson概括为三点，即危险的病理、危险的解剖和危险的手术[3] 。
胆囊炎时的病理变化导致组织充血、水肿、脆弱和致密粘连，胆囊局部病变如结石嵌顿于胆囊颈部、Calot三角的炎症粘连、Mirizzi综合征等使肝门解剖关系难以辨认，均增加了手术的困难和胆管损伤的可能性。本组胆管损伤由急诊手术引起者8例，占全部病例的44.4%。
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胆道的解剖学变异较多见，而且术前一般无法得悉，全靠手术中的仔细解剖。常见的如胆囊管位置变异、低位开口的右侧副肝管、异常起始和行径不典型的肝右动脉等均可导致误伤胆总管。其中最常见的是在胆囊切除术时未能充分注意胆囊管与胆总管间的关系或由于在钳夹、切断时过分牵拉胆囊管而误伤胆总管。本组院内损伤的6例中，1例胆囊管直接开口于右肝管，1例存在低位开口的右侧副肝管。
此外，如切口选择不当、麻醉不够松弛、照明不佳、病人过分肥胖、手术野显露不佳等，亦增加胆管损伤的可能性。但更为重要的是与术者的经验、助手的配合、操作技术有关。
近年来LC的广泛开展造成胆管损伤的病例较前加。LC造成胆管损伤的部位一般较高，且大多有:灼伤→坏死→穿孔→胆漏→腹膜炎缓慢和隐蔽的过程顺序，使得诊断和处理较为困难[4] 。本组由LC造成胆管损伤3例，占近5年来12例的25%。2例分别于LC术后7天和43天发现肝下区大量胆汁聚积，虽经开腹引流，最终均发生严重的胆管狭窄，值得引起重视。
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预防:首先，思想上应充分重视每1例胆囊切除术，充分认识到其潜在危险性，熟悉胆道系统的解剖及其变异。其次，严格掌握胆囊切除术及LC的指征，LC必须由受过严格训练的医师进行，必要时应及时中转开腹手术。术中仔细解剖Calot三角，充分确认胆囊管、胆囊动脉、肝总管、胆总管这四种结构的相互关系。避免出现意外出血时慌乱止血和大块结扎组织，始终警惕损伤胆管的可能性。对粘连严重、切除困难者，可行胆囊造瘘或胆囊大部切除术。手术结束时务必检查术野有无渗胆汁，检查切除的胆囊标本，必要时可行术中胆道造影。术毕放置腹腔烟卷引流或引流管，可减轻胆汁对胆管壁的瘢痕化作用[5] ，且有助于早期发现损伤。
2.2 医源性胆管损伤的治疗 胆管损伤后的严重性虽与部位、程度、方式(机械或热能)等因素有关，胆管损伤后初次手术时机的把握、术式选择对后期效果至关重要。一般而言，术中及时发现的损伤，处理相对较易。术后胆漏，早期确定病因则有一定难度。小的迷走胆管损伤和胆床渗胆汁，多可自愈。术后3日以上仍有大量渗胆汁时应考虑损伤发生。胆盐刺激、炎症水肿使得此时多数病人只可行损伤近侧置管和腹腔引流，而无法完成根治性手术。故只要引流通畅，无弥漫性腹膜炎可暂不手术，待后据病情发展决 定。术后近期阻塞性黄疸，应积极行必要检查并结合手术情况明确病因。此时手术时机的选择应考虑到问题的两面性:虽然时间过早、近端胆管扩张不明显、胆囊壁炎症水肿难以实施手术，但长期等待以肝功能损害、全身状况恶化为代价换取胆管扩张同样不可取。胆管损伤后较晚出现的胆管炎或阻塞性黄疸，一般应尽可能纠正全身情况，控制局部炎症，完善必要检查后择期手术。
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胆管损伤后的术式决策关键在于明确简单的修补能否解决问题。术中发现的肝外胆管撕裂伤，经精心修补多可获满意效果。部分胆管壁的损伤，虽有报道利用临近带蒂组织或人工材料修复，但普及困难，远期疗效难以确定。肝外胆管的横断性损伤，术中对端吻合长期随访满意率仅50%～60%[6] 。究其原因，这种圆周修复对管壁微循环有一定影响，且难以保证绝对无张力。对此，我们主张行成形后的肝管空肠端侧Roux-en-Y吻合术，采用可吸收无创缝线，可脱落式支撑引流，取得了良好的疗效。胆管损伤或损伤修复后的狭窄，其理想术式应是狭窄近侧正常胆管壁与空肠的端侧Roux-en-Y吻合，术前选用PTC或ERCP了解狭窄的部位、程度、胆树扩张情况。本组11例行肝管空肠端侧Roux-en-Y吻合术，术后优良率83.4%。我们体会，要保证手术成功并获得良好效果，必须严格遵守以下原则:①完全剔除瘢痕组织，显露近端胆管健康组织，做到粘膜对粘膜吻合;②保证吻合口良好血供，根据胆管血供特点以行胆肠侧侧吻合为佳;③必要时行肝门胆管或肝内胆管整形，扩大胆管口径，使用无损伤缝线做胆肠单层吻合;④保证吻合口无张力;⑤选用适当类型的吻合口支撑管，放置3个月～1年;⑥充分引流肝下区，减少胆汁渗漏引起的纤维化。
, 百拇医药
临床经验表明，胆管损伤后手术次数愈多成功率愈低。在修复计划确定时，绝不能忽视术者的经验及客观条件的情况。若无足够的经验和客观条件，宁愿行损伤近侧的有效外引流，也不应盲目企求所谓手术的彻底性而勉强修补或行内引流术。尤其应放弃“肝门空肠吻合术”，因后者几乎不可避免需再次手术。因为损伤或修复后胆管狭窄，处理十分棘手，再狭窄率高，我们认为应在具有肝胆专科的医院由富有经验的医生来完成，以确保手术效果。
参考文献
1 付由池，李开宗，高志清.医源性胆管损伤的原因及处理探讨.中华外科杂志，1996， 34:33.
2 Bismuth H.Postoperative strictures of the bile duct.In Blumgart LH ed.The Biliary Tract.Vol London:Churchill Livingstone，1982:309.
, http://www.100md.com
3 Johnson GW.latrogenic bile duct stricture:An avoidable surgical hazard Br J Surg，1986，73:245.
4 第七届全国胆道外科学术会议纪要.中华外科杂志，1997，35:667.
5 耿智敏，高寰，刘效恭，等.犬肝外胆管愈合过程的实验观察.中华实验外科杂志，1996，13:199.
6 耿智敏，韩庆，高寰，等.医源性胆管损伤的治疗.中华肝胆外科杂志，1999，5(4):259.
作者单位:1 710082陕西省西安市第五医院外科
2 710004西安交通大学第二医院肿瘤外科
(编辑一 坤), http://www.100md.com(姚明)