颅颈交界区肿瘤的手术治疗
【摘要】 目的 探讨颅颈交界处肿瘤的诊断与手术治疗。方法 回顾性分析17例颅颈交界处肿瘤的临床表现和MRI影像、手术技巧和预后。结果 全切13例，次全切2例，部分切除2例。结论 熟悉颅颈交界处解剖，运用显微外科技术，选择合适手术入路，重视术后处理，可获较好疗效。
关键词 颅颈交界区 肿瘤 显微外科
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)13-1169-02HT〗
The operation treatment of tumor between cranium and cervical region
Xiong Guoxiang，Li Zhendong
Dept of Neurosurgery of Yi-Du Municipal First People’s Hospital，Hu-Bei Province，443300.
【Abstract】 Objective To study diagnosis and outcome of tumors between cranium and cervical region.Methˉods A retrospective review of clinical presentation，MRI images，operative technique and outcome of17cases with tuˉmor in tumors between cranium and cervical region.Results Total removal was achieved in13cases，subtotal resecˉtion2cases，and partial removal2cases.Conclusion Acquaintance with anatomy of cranium and neck region，microˉsurgical technique，suitable surgical approach and post-operative management were related to outcome.
Key wordsbetween carnium and cervical region tumor microsurgery
随着MRI的逐渐普及，颅颈交界区肿瘤的诊断病例增加。从2000年1月～2003年2月，我们共收治颅颈交界区肿瘤患者17例，均经MRI和手术证实。本文在报告临床资料的基础上，就其局部解剖，临床症状，临床表现，手术入路以及术后恢复和处理进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男7例，女10例，年龄13～62岁，平均47岁。按解剖分:髓内4例，其中室管膜瘤2例，星形细胞瘤1例，节细胞神经瘤1例;髓外颅颈型4例，其中脑膜瘤3例，节细胞神经瘤1例，多位于腹侧或腹外侧;髓外颈颅型9例，多位于背侧或背外侧，以神经鞘瘤和神经纤维瘤为主，其中神经鞘瘤7例，神经纤维瘤2例。临床表现中，枕颈部根性刺激症状11例，脑干体征3例，小脑体征2例，上颈髓体征8例，颅内压增高征1例。术前均行MRI检查。
1.2手术方式 全麻插管，侧卧位，头部不可过度后伸，头架固定。多数肿瘤位于枕大孔后方和侧方，15例采用枕下中线入路，术中将颈C 1 后弓和C 2 椎板咬开，磨去部分枕骨。显微镜
下，双极电凝烧灼的基础上分块切除肿瘤，吸引器的吸力要适中，以免损伤血管。
2例肿瘤位于枕大孔前外侧，采用侧方枕下入路，咬除枕骨至髁部，未切枕骨髁，咬除C1 后弓至椎动脉沟，显露C 1 与基底动脉之间的椎动脉。在显微镜下剪开硬膜，显露和分离肿瘤，逐渐切除。
2 结果
术中全切13例，次全切2例，部分切除2例。经术后3月～3年的随访，本组17例中，痊愈11例，好转4例，死亡2例。痊愈的病例均为良性肿瘤，术中全切肿瘤:好转病例中，全切2例，次全切2例。死亡2例中，1例为复发性星形 细胞瘤，1例为室管膜瘤，均死于术后呼吸衰竭。
3 讨论
颅颈交界处肿瘤，有人将其分为下降型、髓外型、髓内型等三型。下降型和髓内型肿瘤，大多为神经胶质瘤，以青少年为多见。髓外型者则几乎都是良性肿瘤，以神经纤维瘤和脊膜瘤为主，中青年居多。
这个区域涉及许多重要的结构，在此区域的手术常会遇到这些结构，如脑干、颈髓上段、后组脑神经和上颈髓脊神经，以及椎动脉及其分支，还有连接环枢椎和枕骨的韧带。我们必须熟悉和处理好这些重要结构，这与手术成败关系密切。
3.1 Seeger [1] Sen和Sekhar等 [2～4] 先后研究过颅颈交界区的解剖;Baldwin[5] 等研究了该入路与其它手术入路联用的可能性。其中椎动脉自锁骨下动脉发出后，于前斜角肌内侧垂直上行，穿经C 6 ～C 1 横突孔，向后绕过C 1 侧块上关节面，经C 1 后弓上的椎动脉沟向内，向上，向前走行经枕骨大孔，在延髓的腹外侧穿入硬膜，入颅后的桥脑和延髓交界水平两侧椎动脉汇成基底动脉，在C 1 ～C 2 咬开时，要特别注意保护椎动脉。
3.2 在颈动脉孔有舌咽和迷走神经通过，下方为副神经，副神经及其分支多横跨椎动脉动脉上 [6] 。了解这些结构，也了解了这个区域肿瘤所带来的症状，它们可以出现四大类的局灶症状:(1)神经根及脑膜刺激症状，包括颈枕部放射性疼痛，后枕部感觉减退，枕颈部压痛，颈项强硬，强迫头位，手指发麻和肢体肌束震颤。(2)延髓及颈髓损害症状，包括锥体束征，脊髓丘脑束症，括约肌功能障碍及上肢小肌肉萎缩等，晚期有呼吸功能障碍等。(3)后组脑神经损害症状，包括面部感觉，角膜反射，听觉，嚼肌功能，舌肌功能，咽喉反射，发音，耸肩及转头的障碍。(4)小脑损害症状，包括肌张力降低，腱反射迟钝，眼球震颤及共济失调等。除下降型早期可产生颅内压增高外，其他类型一般不产生显著的颅内压增高症状。
3.3 颅颈交界处肿瘤，本应出现以上综合征，即合并出现延颈髓后组脑神经及小脑病症。但从本组病例临床病症来看，典型的综合征并不多见，有些病例在晚期才出现小脑或延髓症状。髓外颅颈型者，大多以枕颈痛，颈强直为首发症状，而后出现颅内压增高征，再后可出现延髓颈髓后组脑神经及小脑症状。髓外颈颅型患者，虽也可以枕颈痛颈强直起病，其后则往往以高颈髓压迫为唯一症状。因此我们认为凡有枕颈痛或颅内压增高征患者，出现延髓高颈髓或后组脑神经损害症状之一者，就应想到此区的肿瘤。最好早期行MRI检查。MRI是诊断后颅凹和上颈段肿瘤的最佳手段。经加强扫描后，几乎所有颅颈交界区的肿瘤均能得以确诊。
3.4 手术入路 我们主要采用后正中入路及后外侧入路。对腹侧或腹外侧肿瘤，我们采用经后外侧入路。术中磨除部分枕骨髁均能达到充分显露手术视野。术中咬开C 1 C 2 后弓时，注意保护椎动脉，因为椎动脉可在C 1 ～C 2 之间钻入硬膜，有时C 1 后弓上环绕椎动脉的韧带骨化形成通道。背侧及背外侧肿瘤，采用后正中入路即可，必要时可切除C 1～2 神经根，注意勿损伤神经根动脉，以免影响脊髓供血。肿瘤切除在显微镜下操作。动作要轻柔仔细。在镜下分离时，特别注意保护脑脊髓。先将肿瘤分块切除，得到充分的空间后方可将肿瘤向外方牵引分离，因肿瘤占位枕大孔和C 1～2 处硬脊膜饱满张力高，在咬除枕骨大孔和C 1～2 后弓时要避免压迫颈和延髓，以防影响呼吸。保护脑干上颈髓及脑神经，保护椎动脉及其分支的血供。牵拉肿瘤时最好顺延髓及颈髓纵向牵拉，以减轻对脑干的损伤。肿瘤四周进行游离时，切断来自附近的血管，并使肿瘤与延髓及舌咽迷走和副神经分开，用棉片加以保护。
3.5 术后恢复及处理，手术疗效取决于肿瘤的切除程度和手术操作对脑干和脊髓功能的影响。我们观察到根性刺激症状术后恢复最快，疼痛麻木感、僵硬感等在术后第2天即可改善，因此术后恢复也很重要，1例患者术后3天逐渐出现呼吸衰竭，抢救无效而死亡，考虑为继发脑干水肿所致。我们建议术中用5～10mg地塞米松溶入50ml生理盐水反复冲洗创面，术后常规给予脱水和激素治疗，以减少水肿的发生。
颅颈交界区肿瘤的诊断和治疗，长期以来一直是神经外科的治疗难题。MRI应用以来诊断变的比较容易，但手术仍然较为困难。我们认为只要选择适当的手术入路、术中在显微镜下仔细轻柔地操作、保护延髓上颈髓及脑神经、保护椎动脉及其分支、术后应特别注意观察呼吸情况、必要时行气管切开，重视术后处理。最后需要强调指出，不论是经口或经鼻气管插管麻醉时，头部都不可过度后伸，以免加重脊髓损伤。
参考文献
1 Seeger W.Atlas of Topographical Anatomy of the Brain and Surrounding Structures.Wein:Spinger-Verlag，1978:486-489.
2 Sen CN，Sekhar LN.An extreme lateral approach to intradural lesions of thecervical spine and foramen magnum.Neurosurgery，1990，27:197-204.
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6 薛庆澄，王忠诚，史玉泉.神经外科学，天津:天津出版社，1990，631.
作者单位:1 443300湖北省宜都市第一人民医院神经外科
2 100083北京大学三院神经外科
(编辑 黄杰)(熊国祥)