循证医学与临床医学教育模式
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)08-0700-03
现代医学以日新月异的速度发展，而传统的临床医学教育模式教育下的医务工作者的医学知识和临床技能必然很快过时。研究发现，医学生掌握医学新知识的程度与从医学院校毕业的年限呈显著负相关。加拿大的一项研究发现，临床医师能否合理选择高血压药物取决于从医学院 校毕业的年限，而不是患者靶器官损害的严重程度 [1] 。以更新知识和提高临床技能为目标的传统的灌输式的临床医学教育，只能在短期内增加临床医生的知识，却不能从根本上改变临床医师的医疗实践行为，也不能改善疾病的最终结局。只有更新临床医学教育观念和教育模式，才能培养符合时代要求的医务人员科学、良好的医疗实践行为。
1 传统临床医学教育模式的弊端
我国传统医疗模式的运作过程是医生知识经验在临床的再现、验证和重复运用的过程，强调知识的吸收和经验的积累，实质上属于经验医学的范围。传统临床医学教育模式与之高度一致，强调以传授知识、经验和技能为目的，以培养知识经验和技能型人才为目标。目前的教材和参考专著出版周期都较长，内容较陈旧，并多引用过时的经典和来自于临床经验和逻辑推理的“原则”，缺乏大规模随机对照研究的验证，因而部分概念不严密，结论不准确甚至错误也在所难免。教学方法过死，教师或上级医生在完成临床医学教育的过程中重在知识的灌输，这种灌输式或“充电”式的教学方式养成了医务工作者在学习过程中仅仅接受现成知识，处处被动服从的学习习惯。与国外相比，我国培养的临床医生，基础理论和基本技能的训练较好，而创新精神和创造能力不足，自我学习的意识不强，自我吸收和更新知识的能力较差 [2] 。
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2 传统临床医学教育模式面临的挑战
2.1 卫生资源合理分配的挑战 半个世纪以来，随着各种急性传染病和营养缺乏性疾病的有效控制、人口增长和社会老龄化，人类疾病谱发生了重大变化，各种慢性病和肿瘤等成为威胁人类健康的主要原因。而这些疾病的共同特点是致病因素众多，发病机制复杂，缺乏特异的诊治手段，而各种高新技术、高档设备、新药物层出不穷，人类健康需求层次也在不断提高，使医疗费用的增长速度远高于国民生产总值的增长速度，国家医疗卫生费用已超过了社会经济的承受能力。在传统经验医疗实践中，医生根据专业技能和临床经验知识搜寻和归纳病情资料，结合权威参考书和基础医学理论并运用推理原理来确定疾病的诊断和治疗。80年代以来，许多人体的大样本随机对照研究(randomized clinical trial，RCT)结果发现，一些理论上应该有效或经验认为有效的治疗方法，实际上无效或弊大于利，例如，抗生素对普通感冒和急性支气管炎几乎没有什么好处，但一项调查表明半数的普通感冒和2/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗。而另一些似乎无效的治疗方法却被证实利大于弊，例如研究发现β阻滞剂可使心肌梗死后冠心病患者病死率降低43%，另一研究表明在应该使用此方法的冠心病患者中仅有21%的人接受了β受体阻滞剂的治疗 [3，4] 。在市场经济冲击下，商业利益不断侵蚀着合理医疗和职业道德，以经验和推理为基础的经验医学在实践过程中存在大量随意和非理性的行为，导致医疗保健的滥用、不足、误用和随意多变，加剧了有限的卫生资源与无限增长的卫生需求之间的矛盾。如何在保证并提高医疗质量的前提下，促进临床医疗决策的科学化、合理化，充分发挥有限卫生资源的效率，控制医疗卫生费用上涨速度，已成当务之急。因此必须对医疗价格-效益进行更严格的评价，必须严格限制那些没有经过验证或经验证没有明显效果的昂贵的治疗用药和措施，同时培养医务人员科学、良好的医疗实践行为，是新世纪临床医学教育面临的重大挑战。
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2.2 信息时代的挑战 随着现代科学技术，尤其是计算机网络技术的高速发展，医学知识的更新和扩容的速度越来越快。统计显示，全世界每年有200余万篇论著发表在约25000余种生物医学杂志上，而且每年以6.7%的速度增长，每10～15年增加1倍。一个内科医生需要每天不间断 地阅读19篇以上本专业的文献才能基本掌握本学科的主要进展，要让繁忙的临床医生做到这点是不可能的。另一方面，虽然医学文献数量浩若烟海，但其水平和价值各不相同，大量文献相互矛盾，有相当数量的文献质量不高，甚至所提供的信息是完全错误的 [1] 。据报道，北美全科医师领域每月发表约300篇文章中，符合方法学要求的仅有10篇左右。1995年5种中华医学会系列杂志954篇论著中，横断面研究和病例报道的比例超过50%，纵向研究约占33%，临床试验所占比例为11.3%，而RCT的比例仅为4.2% [5] 。因此临床医务工作者不但面临着有限的时间和无限的医学知识的矛盾，还必须学会对医学文献进行系统的分析和评价，才能有效地加以利用。
, http://www.100md.com 3 循证医学的临床医学教育新观念
自20世纪80年代以来，临床试验研究特别是大样本随机对照试验的异常活跃，为临床实践提供了大量极具有价值的证据，改变了许多传统的医学观念和认识，临床医学模式发生了深刻的变化，从以经验和推论为基础的经验医学，转变为以RCT、系统性评价(systematic review)和荟萃分析(meta-analysis)提供的临床证据为基础的新的医学模式，即循证医学(evidence-based medicine，EBM)。著名的临床流行病学家Divid Sackett曾将循证医学定义为:“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施”。近年Sackett将循证医学定义修正为“慎重、准确和明智地应用目前可获得的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完善地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合 [6] 。循证医学不是对传统医学的彻底否定，而是对传统医学的进一步丰富和发展。循证医学同样重视理论基础知识、临床经验技能和专家意见，但不认为这是最佳证据。循证医学更关心多个以及大范围人群的情况，更关心患者生活质量的提高、生存期的延长及治疗的经济和社会效益。循证医学倡导的“寻找目前最佳证据”、“按照科学证据进行医疗决策”和“尊重患者意愿”的基本思想，充分体现了现代医学科学性、先进性和系统性要求。
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循证医学模式取代传统的经验医学模式是临床医学发展的必然趋势。临床医疗模式决定了临床医学教育的目标、体系、内容和方法。传统的灌输式的临床医学教育模式与循证医学的基本精神相背，在临床医学教育中引进并形成循证医学教育模式，是循证医学发展的必然要求。著名教育家Paul Lengrand的终身教育思想认为，教育不再是为了传授知识，而是为了促进人的发展。毫无疑问，循证医学对医务工作者提出了更高的要求，实践循证医学的过程实际上就是医务工作者不断学习和提高的自我教育的过程，只有掌握以问题为基础的循证医学教育技巧和方法，才能成为一名终身的自我教育者。实践循证医学教育需要更新4个观念:(1)从传播临床知识转变为教会学习，由知识的被动吸收者转变为学习的设计者和主动者。(2)变死学为巧学，在有限的时间内，以临床问题为基础，掌握最有用和最迫切的知识，实现学习的优化。(3)从被动接受转为主动求索，改变学习过程中的被动地位，发挥求知的积极性和创造性，由获取知识转变为探究知识。(4)从短期的“充电”转变为终身教育，循证临床医学教育要求养成不断学习的习惯和能力，从终结性教育转变为终身教育 [2] 。
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4 循证医学在临床医学教育中的实践
在实践循证医学过程中，强调循证医疗和以问题为基础的自我教育式的学习方式，也称为“病例学习”方式，基本步骤包括:(1)通过对病人的病史、体征、各种检查发现并提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因等方面需要解决的问题;(2)按照解决问题的需要检索现有的相关证据;(3)根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性和临床价值;(4)运用研究证据并结合临床专业知识及病人的选择指导医疗决策。(5)评价实践的效果和效益 [7] 。
面对临床实践中的许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题，多数医生通过查询教科书或专著，或咨询上级医师或同事寻求答案，而这样获得的知识往往不可靠或已过时。讲课、查房、专科病例讨论和大查房仍然是临床医学教育的主要形式，而传统的教学模式仍然采取灌输式的方式。采用循证医学以问题为基础的自我教育的技巧和方法，可以变被动为主动，充分调动积极性以解决临床实际问题。在病例讨论中可以采取循证医学的技巧和方法，由主管医师报告临床医疗实践中遇到的具有代表性的疑难病例，提出需要解决的具体问题，并提供查寻的最新研究证据，大家一起讨论、评价研究证据的真实性和实用价值，最后结合具体 病例制定诊断、治疗决策 [7，8] 。教师或上级医师的作用在于指导各级医师采用正确的检索策略和途径全面地查寻研究证据，根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则评价研究证据的真实性和临床价值，如何将研究证据与病人的具体病情相结合以解决临床实际问题，以及指导后效评价。
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参考文献
1 李静，李幼平.循证医学与医学教育.辽宁医学杂志，2001，15(5):245-246.
2 林新宏，上官辉，黎宏.循证医学与医学教育改革.医学与哲学，2002，23(25):19-22.
3 刘鸣.循证医学在美国.中国循证医学中心赴美考察报告.华西医学，1999，14(1):2-3.
4 伍伟峰，黄从新，刘唐威，等.循证医学与临床医学教育观念的更新.医学与社会，2000，13(4):41-43.
5 张博恒，王倩.五种中华医学会系列杂志的论著中科研设计类型的分析.中华医学杂志，1998，78(6):475-478.
6 Montori VM，Guyatt GH.What is evidence-based medicine.Endocrinol Metab Clin North Am，2002，31(3):521-526.
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7 Hatala R，Guyatt G.Evaluating the teaching of evidence-based medicine.JAMA，2002，288(9):1110-1112.
8 Epling J，Smucny J，Patil A，et al.Teaching evidence-based medicine skills
through a residency-developed guideline.Fam Med，2002，34(9):646-648.
作者单位:400037重庆第三军医大学附属新桥医院心内科
(收稿日期:2003-08-25) (编辑 刘娜), 百拇医药(耿召华)
现代医学以日新月异的速度发展，而传统的临床医学教育模式教育下的医务工作者的医学知识和临床技能必然很快过时。研究发现，医学生掌握医学新知识的程度与从医学院校毕业的年限呈显著负相关。加拿大的一项研究发现，临床医师能否合理选择高血压药物取决于从医学院 校毕业的年限，而不是患者靶器官损害的严重程度 [1] 。以更新知识和提高临床技能为目标的传统的灌输式的临床医学教育，只能在短期内增加临床医生的知识，却不能从根本上改变临床医师的医疗实践行为，也不能改善疾病的最终结局。只有更新临床医学教育观念和教育模式，才能培养符合时代要求的医务人员科学、良好的医疗实践行为。
1 传统临床医学教育模式的弊端
我国传统医疗模式的运作过程是医生知识经验在临床的再现、验证和重复运用的过程，强调知识的吸收和经验的积累，实质上属于经验医学的范围。传统临床医学教育模式与之高度一致，强调以传授知识、经验和技能为目的，以培养知识经验和技能型人才为目标。目前的教材和参考专著出版周期都较长，内容较陈旧，并多引用过时的经典和来自于临床经验和逻辑推理的“原则”，缺乏大规模随机对照研究的验证，因而部分概念不严密，结论不准确甚至错误也在所难免。教学方法过死，教师或上级医生在完成临床医学教育的过程中重在知识的灌输，这种灌输式或“充电”式的教学方式养成了医务工作者在学习过程中仅仅接受现成知识，处处被动服从的学习习惯。与国外相比，我国培养的临床医生，基础理论和基本技能的训练较好，而创新精神和创造能力不足，自我学习的意识不强，自我吸收和更新知识的能力较差 [2] 。
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2 传统临床医学教育模式面临的挑战
2.1 卫生资源合理分配的挑战 半个世纪以来，随着各种急性传染病和营养缺乏性疾病的有效控制、人口增长和社会老龄化，人类疾病谱发生了重大变化，各种慢性病和肿瘤等成为威胁人类健康的主要原因。而这些疾病的共同特点是致病因素众多，发病机制复杂，缺乏特异的诊治手段，而各种高新技术、高档设备、新药物层出不穷，人类健康需求层次也在不断提高，使医疗费用的增长速度远高于国民生产总值的增长速度，国家医疗卫生费用已超过了社会经济的承受能力。在传统经验医疗实践中，医生根据专业技能和临床经验知识搜寻和归纳病情资料，结合权威参考书和基础医学理论并运用推理原理来确定疾病的诊断和治疗。80年代以来，许多人体的大样本随机对照研究(randomized clinical trial，RCT)结果发现，一些理论上应该有效或经验认为有效的治疗方法，实际上无效或弊大于利，例如，抗生素对普通感冒和急性支气管炎几乎没有什么好处，但一项调查表明半数的普通感冒和2/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗。而另一些似乎无效的治疗方法却被证实利大于弊，例如研究发现β阻滞剂可使心肌梗死后冠心病患者病死率降低43%，另一研究表明在应该使用此方法的冠心病患者中仅有21%的人接受了β受体阻滞剂的治疗 [3，4] 。在市场经济冲击下，商业利益不断侵蚀着合理医疗和职业道德，以经验和推理为基础的经验医学在实践过程中存在大量随意和非理性的行为，导致医疗保健的滥用、不足、误用和随意多变，加剧了有限的卫生资源与无限增长的卫生需求之间的矛盾。如何在保证并提高医疗质量的前提下，促进临床医疗决策的科学化、合理化，充分发挥有限卫生资源的效率，控制医疗卫生费用上涨速度，已成当务之急。因此必须对医疗价格-效益进行更严格的评价，必须严格限制那些没有经过验证或经验证没有明显效果的昂贵的治疗用药和措施，同时培养医务人员科学、良好的医疗实践行为，是新世纪临床医学教育面临的重大挑战。
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2.2 信息时代的挑战 随着现代科学技术，尤其是计算机网络技术的高速发展，医学知识的更新和扩容的速度越来越快。统计显示，全世界每年有200余万篇论著发表在约25000余种生物医学杂志上，而且每年以6.7%的速度增长，每10～15年增加1倍。一个内科医生需要每天不间断 地阅读19篇以上本专业的文献才能基本掌握本学科的主要进展，要让繁忙的临床医生做到这点是不可能的。另一方面，虽然医学文献数量浩若烟海，但其水平和价值各不相同，大量文献相互矛盾，有相当数量的文献质量不高，甚至所提供的信息是完全错误的 [1] 。据报道，北美全科医师领域每月发表约300篇文章中，符合方法学要求的仅有10篇左右。1995年5种中华医学会系列杂志954篇论著中，横断面研究和病例报道的比例超过50%，纵向研究约占33%，临床试验所占比例为11.3%，而RCT的比例仅为4.2% [5] 。因此临床医务工作者不但面临着有限的时间和无限的医学知识的矛盾，还必须学会对医学文献进行系统的分析和评价，才能有效地加以利用。
, http://www.100md.com 3 循证医学的临床医学教育新观念
自20世纪80年代以来，临床试验研究特别是大样本随机对照试验的异常活跃，为临床实践提供了大量极具有价值的证据，改变了许多传统的医学观念和认识，临床医学模式发生了深刻的变化，从以经验和推论为基础的经验医学，转变为以RCT、系统性评价(systematic review)和荟萃分析(meta-analysis)提供的临床证据为基础的新的医学模式，即循证医学(evidence-based medicine，EBM)。著名的临床流行病学家Divid Sackett曾将循证医学定义为:“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施”。近年Sackett将循证医学定义修正为“慎重、准确和明智地应用目前可获得的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完善地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合 [6] 。循证医学不是对传统医学的彻底否定，而是对传统医学的进一步丰富和发展。循证医学同样重视理论基础知识、临床经验技能和专家意见，但不认为这是最佳证据。循证医学更关心多个以及大范围人群的情况，更关心患者生活质量的提高、生存期的延长及治疗的经济和社会效益。循证医学倡导的“寻找目前最佳证据”、“按照科学证据进行医疗决策”和“尊重患者意愿”的基本思想，充分体现了现代医学科学性、先进性和系统性要求。
, 百拇医药
循证医学模式取代传统的经验医学模式是临床医学发展的必然趋势。临床医疗模式决定了临床医学教育的目标、体系、内容和方法。传统的灌输式的临床医学教育模式与循证医学的基本精神相背，在临床医学教育中引进并形成循证医学教育模式，是循证医学发展的必然要求。著名教育家Paul Lengrand的终身教育思想认为，教育不再是为了传授知识，而是为了促进人的发展。毫无疑问，循证医学对医务工作者提出了更高的要求，实践循证医学的过程实际上就是医务工作者不断学习和提高的自我教育的过程，只有掌握以问题为基础的循证医学教育技巧和方法，才能成为一名终身的自我教育者。实践循证医学教育需要更新4个观念:(1)从传播临床知识转变为教会学习，由知识的被动吸收者转变为学习的设计者和主动者。(2)变死学为巧学，在有限的时间内，以临床问题为基础，掌握最有用和最迫切的知识，实现学习的优化。(3)从被动接受转为主动求索，改变学习过程中的被动地位，发挥求知的积极性和创造性，由获取知识转变为探究知识。(4)从短期的“充电”转变为终身教育，循证临床医学教育要求养成不断学习的习惯和能力，从终结性教育转变为终身教育 [2] 。
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4 循证医学在临床医学教育中的实践
在实践循证医学过程中，强调循证医疗和以问题为基础的自我教育式的学习方式，也称为“病例学习”方式，基本步骤包括:(1)通过对病人的病史、体征、各种检查发现并提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因等方面需要解决的问题;(2)按照解决问题的需要检索现有的相关证据;(3)根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性和临床价值;(4)运用研究证据并结合临床专业知识及病人的选择指导医疗决策。(5)评价实践的效果和效益 [7] 。
面对临床实践中的许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题，多数医生通过查询教科书或专著，或咨询上级医师或同事寻求答案，而这样获得的知识往往不可靠或已过时。讲课、查房、专科病例讨论和大查房仍然是临床医学教育的主要形式，而传统的教学模式仍然采取灌输式的方式。采用循证医学以问题为基础的自我教育的技巧和方法，可以变被动为主动，充分调动积极性以解决临床实际问题。在病例讨论中可以采取循证医学的技巧和方法，由主管医师报告临床医疗实践中遇到的具有代表性的疑难病例，提出需要解决的具体问题，并提供查寻的最新研究证据，大家一起讨论、评价研究证据的真实性和实用价值，最后结合具体 病例制定诊断、治疗决策 [7，8] 。教师或上级医师的作用在于指导各级医师采用正确的检索策略和途径全面地查寻研究证据，根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则评价研究证据的真实性和临床价值，如何将研究证据与病人的具体病情相结合以解决临床实际问题，以及指导后效评价。
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参考文献
1 李静，李幼平.循证医学与医学教育.辽宁医学杂志，2001，15(5):245-246.
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8 Epling J，Smucny J，Patil A，et al.Teaching evidence-based medicine skills
through a residency-developed guideline.Fam Med，2002，34(9):646-648.
作者单位:400037重庆第三军医大学附属新桥医院心内科
(收稿日期:2003-08-25) (编辑 刘娜), 百拇医药(耿召华)