颅脑肿瘤术后并发精神障碍的临床分析
【摘要】 目的 探讨颅脑肿瘤术后并发精神障碍的发病因素，临床表现特点和预防措施。方法 对1990年6月～2001年8月收治的38例颅内肿瘤术后并发精神障碍的临床有关资料进行分析研究。结果 本组占同期颅内肿瘤术后的1.32%。痊愈33例，显著进步5例。出院随访3～6个月，精神障碍无复发或加重。结论 颅内肿瘤术后并发精神障碍主要与脑部原发病变的部位、手术创伤程度、脑内环境改变、术后脑水肿及精神因素密切相关，预后满意。
关键词 颅内肿瘤 手术 精神障碍
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)10-0895-02 颅脑肿瘤术后精神障碍是一种较常见的并发症，但易被临床医生忽视而延误治疗，我院自1990年6月～2001年8月收治颅内肿瘤术后并发精神障碍38例，占同期颅内肿瘤手术的1.32%。本文对其临床资料进行了分析，探讨颅内肿瘤术后并发精神障碍可能的发病因素、临床表现特点和预防措施。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男22例，女16例。年龄14～63岁，平均31.4岁。右额颞叶胶质瘤14例，左额颞叶胶质瘤9例，小脑蚓部髓母细胞瘤4例，在额镰旁脑膜瘤、嗅沟脑膜瘤、右侧听神经瘤及左侧小脑半球胶质瘤各2例，左顶枕胶质瘤、垂体瘤、鞍膈脑膜瘤各1例;症状出现于术后1～3天者18例，4～14天者18例，14天以上者2例。本组病例术前精神正常，无精神病史及家族史。
1.2 临床表现 抑郁状态17例，表现为悲观失望，言语少;躁狂状态9例，表现为情绪高涨，言语动作增多;缄默6例;类精神分裂症4例，表现为幻听，思维散漫，行为怪异;类神经症2例，表现为失眠，焦虑，记忆力下降。
1.3 治疗方法 本组病例均在全麻插管下行常规开颅手术。精神障碍根据中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本CMD-11R)有关脑器质性精神障碍诊断标准进行确诊。不同的精神症状，给予相应的药物治疗。对于兴奋、躁狂状态的患者可肌注氟哌啶醇;对幻觉、妄想的病人给予氯丙嗪治疗;对紧张、焦虑者选用奋乃静或心得安治疗等。
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2 结果
根据国内关于精神病疗效判断标准 [1] :痊愈33例，治愈率86.8%，显著进步5例;出院随访3～6个月，精神障碍无复发或加重。
3 讨论
颅内肿瘤术后并发精神障碍的发病因素和机制比较复杂，目前尚不十分清楚。许民辉 [2] (1990)报告7例，认为与手术中直接或间接对网状结构和边缘系统影响有关;张子屏 [3] 等人认为小脑到大脑之间存在中央外侧核这一“中继站”，它起到调节、整合作用，当小脑蚓部肿瘤影响到该“中继站”时，则表现精神症状。Nagatani [4] 认为小脑的血管损伤或痉挛引起的缺血和水肿亦可引起缄默，而其它类型的精神障碍，则可能与其相应的结构损伤和缺血有关。本文认为与下列因素有关。
3.1 肿瘤生长部位 肿瘤发生于与精神活动有密切关联的部位如颞叶、额叶、边缘系统、胼胝体等，易产生精神症状。脑部肿瘤的病理改变为出血、水肿和坏死，由于这些变化引起颅内压增高，并从而产生一系列生理、生化的改变。本组额叶和额颞叶肿瘤25例，占65.8%，显示额叶和额颞叶肿瘤较易产生精神症状，天幕上肿瘤较天幕下肿瘤易产生精神症状，且常发生于皮质下的白质。
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3.2 手术创伤及脑内环境的改变 在肿瘤缓慢进展时，大脑皮层可代偿适应而无症状，当手术切除肿瘤时，很快扰乱其生理和生化代谢，引起脑机能变化而发生精神障碍，经过一段时间的调整和适应，大脑皮层机能得到改善，使精神障碍消失。另外，手术造成出血或缺血，特别是出血进入脑室或脑池发生脑血管痉挛引起大脑半球局部血流量(rCBF)灌 注低下，使司管情感部位的脑细胞供血不足而缺氧，脑损伤进一步加重而诱发精神障碍。近年有文献报道精神病患者有额叶功能减退、基底节、颞叶血流灌注低下或代谢变化 [5] 。
3.3 术后的脑水肿 我们认为手术后创面周围水肿可影响精神障碍的产生。本组28例术后CT复查水肿带都有不同程度加重，特别是额颞叶及额下回的白质区水肿明显，随着水肿逐渐消退，精神症状也逐渐好转，这可能是产生一过性精神障碍的主要原因之一。本组精神症状主要出现于术后14日内，与脑水肿消退时间基本相符。
3.4 精神因素 术前精神紧张是术后发生精神障碍的重要因素。术前有心理障碍的病人易于激惹、焦虑和抑郁，甚至歇斯底里样发作，而我们观察到病人术前的精神状态可持续到术后，如未得到及时有效的心理疏导及处理，则易出现精神症状。特别是术后突然产生的一些脑功能缺陷，病人术前缺乏心理准备，在功能缺陷面前易发生补偿行为。本组4例额叶病变术后发生抑郁、淡漠、人格障碍、行为放纵和稚气;21例额颞叶病变表现为易激惹、暴怒、焦虑、痴呆和幻觉等;8例后颅窝病变术后表现为抑郁、少语和缄默等。其他病变部位表现为欣快和幻听等，与肿瘤发生的部位有明显关系。
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总之，预防及处理颅内肿瘤术后并发精神障碍不仅要对原发病和术后脑水肿及血管痉挛进行治疗，同时要加强对患者术前，术后的心理治疗，应酌情使用镇静剂或抗焦虑药物。术后应尽量保护脑组织，将损伤降低到最大限度。术后注意保持环境安静，重视对病人的镇静、止痛。对可能导致自伤和伤人的患者，应加强防范，以免发生意外。只要早期治疗，一般均能在数天或者1～4周内治愈。
参考文献
1 沈渔.精神病学，第3版.北京:人民卫生出版社，1994，477.
2 许民辉，邹咏文，姜德福，等.后颅窝肿瘤术后一过性精神障碍问题的探讨.中国神经精神疾病杂志，1990，16(2):118-119.
3 张子屏，延鹏翔，张小伟，等.小脑蚓部肿瘤术后短时精神障碍的SPECT研究.中国神经精神病杂志，1998，24(2):114.
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4 Nagtani K，Nakagawa Y.Mutism after removal of a vermian medulloblasˉtoma:Cerebellar mutism.Surg Neuro，1991，36(4):307.
5 Woods SW.Regional Cerebal blood flow imaging with SPECT in Psyˉchistric disease:focus on schizophrenia，anxiety disorders，and subtance，J Clin Psychiatry，1992，53(11):20.
作者单位:1 210029 南京医科大学附属脑科医院
2 苏州大学附属第一医院
(收稿日期:2003-07-23)
(编 辑 晓勇), http://www.100md.com(赵鹏来)
关键词 颅内肿瘤 手术 精神障碍
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)10-0895-02 颅脑肿瘤术后精神障碍是一种较常见的并发症，但易被临床医生忽视而延误治疗，我院自1990年6月～2001年8月收治颅内肿瘤术后并发精神障碍38例，占同期颅内肿瘤手术的1.32%。本文对其临床资料进行了分析，探讨颅内肿瘤术后并发精神障碍可能的发病因素、临床表现特点和预防措施。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男22例，女16例。年龄14～63岁，平均31.4岁。右额颞叶胶质瘤14例，左额颞叶胶质瘤9例，小脑蚓部髓母细胞瘤4例，在额镰旁脑膜瘤、嗅沟脑膜瘤、右侧听神经瘤及左侧小脑半球胶质瘤各2例，左顶枕胶质瘤、垂体瘤、鞍膈脑膜瘤各1例;症状出现于术后1～3天者18例，4～14天者18例，14天以上者2例。本组病例术前精神正常，无精神病史及家族史。
1.2 临床表现 抑郁状态17例，表现为悲观失望，言语少;躁狂状态9例，表现为情绪高涨，言语动作增多;缄默6例;类精神分裂症4例，表现为幻听，思维散漫，行为怪异;类神经症2例，表现为失眠，焦虑，记忆力下降。
1.3 治疗方法 本组病例均在全麻插管下行常规开颅手术。精神障碍根据中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本CMD-11R)有关脑器质性精神障碍诊断标准进行确诊。不同的精神症状，给予相应的药物治疗。对于兴奋、躁狂状态的患者可肌注氟哌啶醇;对幻觉、妄想的病人给予氯丙嗪治疗;对紧张、焦虑者选用奋乃静或心得安治疗等。
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2 结果
根据国内关于精神病疗效判断标准 [1] :痊愈33例，治愈率86.8%，显著进步5例;出院随访3～6个月，精神障碍无复发或加重。
3 讨论
颅内肿瘤术后并发精神障碍的发病因素和机制比较复杂，目前尚不十分清楚。许民辉 [2] (1990)报告7例，认为与手术中直接或间接对网状结构和边缘系统影响有关;张子屏 [3] 等人认为小脑到大脑之间存在中央外侧核这一“中继站”，它起到调节、整合作用，当小脑蚓部肿瘤影响到该“中继站”时，则表现精神症状。Nagatani [4] 认为小脑的血管损伤或痉挛引起的缺血和水肿亦可引起缄默，而其它类型的精神障碍，则可能与其相应的结构损伤和缺血有关。本文认为与下列因素有关。
3.1 肿瘤生长部位 肿瘤发生于与精神活动有密切关联的部位如颞叶、额叶、边缘系统、胼胝体等，易产生精神症状。脑部肿瘤的病理改变为出血、水肿和坏死，由于这些变化引起颅内压增高，并从而产生一系列生理、生化的改变。本组额叶和额颞叶肿瘤25例，占65.8%，显示额叶和额颞叶肿瘤较易产生精神症状，天幕上肿瘤较天幕下肿瘤易产生精神症状，且常发生于皮质下的白质。
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3.2 手术创伤及脑内环境的改变 在肿瘤缓慢进展时，大脑皮层可代偿适应而无症状，当手术切除肿瘤时，很快扰乱其生理和生化代谢，引起脑机能变化而发生精神障碍，经过一段时间的调整和适应，大脑皮层机能得到改善，使精神障碍消失。另外，手术造成出血或缺血，特别是出血进入脑室或脑池发生脑血管痉挛引起大脑半球局部血流量(rCBF)灌 注低下，使司管情感部位的脑细胞供血不足而缺氧，脑损伤进一步加重而诱发精神障碍。近年有文献报道精神病患者有额叶功能减退、基底节、颞叶血流灌注低下或代谢变化 [5] 。
3.3 术后的脑水肿 我们认为手术后创面周围水肿可影响精神障碍的产生。本组28例术后CT复查水肿带都有不同程度加重，特别是额颞叶及额下回的白质区水肿明显，随着水肿逐渐消退，精神症状也逐渐好转，这可能是产生一过性精神障碍的主要原因之一。本组精神症状主要出现于术后14日内，与脑水肿消退时间基本相符。
3.4 精神因素 术前精神紧张是术后发生精神障碍的重要因素。术前有心理障碍的病人易于激惹、焦虑和抑郁，甚至歇斯底里样发作，而我们观察到病人术前的精神状态可持续到术后，如未得到及时有效的心理疏导及处理，则易出现精神症状。特别是术后突然产生的一些脑功能缺陷，病人术前缺乏心理准备，在功能缺陷面前易发生补偿行为。本组4例额叶病变术后发生抑郁、淡漠、人格障碍、行为放纵和稚气;21例额颞叶病变表现为易激惹、暴怒、焦虑、痴呆和幻觉等;8例后颅窝病变术后表现为抑郁、少语和缄默等。其他病变部位表现为欣快和幻听等，与肿瘤发生的部位有明显关系。
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总之，预防及处理颅内肿瘤术后并发精神障碍不仅要对原发病和术后脑水肿及血管痉挛进行治疗，同时要加强对患者术前，术后的心理治疗，应酌情使用镇静剂或抗焦虑药物。术后应尽量保护脑组织，将损伤降低到最大限度。术后注意保持环境安静，重视对病人的镇静、止痛。对可能导致自伤和伤人的患者，应加强防范，以免发生意外。只要早期治疗，一般均能在数天或者1～4周内治愈。
参考文献
1 沈渔.精神病学，第3版.北京:人民卫生出版社，1994，477.
2 许民辉，邹咏文，姜德福，等.后颅窝肿瘤术后一过性精神障碍问题的探讨.中国神经精神疾病杂志，1990，16(2):118-119.
3 张子屏，延鹏翔，张小伟，等.小脑蚓部肿瘤术后短时精神障碍的SPECT研究.中国神经精神病杂志，1998，24(2):114.
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4 Nagtani K，Nakagawa Y.Mutism after removal of a vermian medulloblasˉtoma:Cerebellar mutism.Surg Neuro，1991，36(4):307.
5 Woods SW.Regional Cerebal blood flow imaging with SPECT in Psyˉchistric disease:focus on schizophrenia，anxiety disorders，and subtance，J Clin Psychiatry，1992，53(11):20.
作者单位:1 210029 南京医科大学附属脑科医院
2 苏州大学附属第一医院
(收稿日期:2003-07-23)
(编 辑 晓勇), http://www.100md.com(赵鹏来)