床旁血液滤过股静脉置管的护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-6424(2003)07-0657-02
床旁血液滤过适用于急性肾功能衰竭的病人。由于起病急，所以早期应用床旁血液滤过可起到良好的治疗效果，使肾功能得以恢复。自2001年10月我科开展此项治疗技术以来至2002年12月，共有37例重症感染合并急性肾功能衰竭的病人接受了此项治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收治病人总数37例，其中男18例，女19例;年龄20～50岁23例，50～80岁14例。床旁血滤的适应证:高血钾、肌酐升高、尿素氮升高、水肿病人。我们在治疗中积累了一些床旁血液滤过股静脉置管的护理经验。我科的床旁血液滤过治疗采取静、静脉方式(静、静脉方式是指由静脉抽出血液再由静脉输回)，主要置管部位在股静脉，避免血肿的形成和渗血及静脉置管通畅与否是床旁血液滤过正常进行的保证 1] 。
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1.2 方法
1.2.1 穿刺前的各项准备工作 在进行股动脉穿刺前，先将床旁血液滤过机管道安装好，用每毫升含有0.04mg肝素的生理盐水冲洗管道，使血液滤过机(包括急性透析监视器和自动平衡装置)处于备用状态。用物准备:(1)三腔中心静脉置管1套(三腔中心静脉置管全长约30cm，末端分为3支，一支有蓝色标志是静脉端，另一支有红色标志是动脉端，再一支有棕色标记是补液端)。(2)肝素帽2个。(3)0.9%生理盐水3000ml1袋，500ml1袋，10ml2支。(4)每2ml含100mg的低分子肝素1支。(5)2%普鲁卡因1支。(6)皮肤膜1张。(7)无菌纱10块。(8)胶布1卷。
1.2.2 置管方法 首选的置管部位为股静脉。由于股静脉部位较深，体表不能触到，在穿刺时有一定难度，为减少病人的痛苦，于穿刺处用2%的普鲁卡因2ml局部麻醉，协助病人取平卧位，双腿稍分开，充分展开腹股沟，穿刺时以股动脉为标志点，向内侧旁开0.5～1cm，用抽有生理盐水 的穿刺针进行穿刺。进针角度为45°，向心进针，可抽出回血后将导丝插入，用扩皮器将穿刺处创口加宽，再将留置导管置入股静脉中抽出导丝，用抽有生理盐水的注射器检查动、静脉端的血流量。检查血流通畅后用无菌皮肤膜将置管固定牢固。
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1.2.3 封管方法 用低分子肝素1支，100mg/2ml，加入0.9%生理盐水0.6ml。准备3支注射器，一支5ml的空注射器，一支20ml抽有生理盐水的注射器，一支抽有封管将肝素盐水的注射器。(1)用空注射器抽取2ml回血后，再用0.9%生理盐水冲洗管腔，至管腔变白。(2)用封管将肝素盐水分别注入静脉端和动脉端各1.3ml。注意:在下次治疗前应先将管腔内的肝素盐水抽出。(3)用肝素帽将动脉端及静脉端分别封好，并加以固定。
2 结果
见表1。表1 急性肾功能衰竭病人应用床旁血滤治疗效果 (略)
3 体位及股静脉置管的护理
3.1 体位是保证血流充足的关键 床旁血液滤过过程中，协助病人采取平卧位，有利于股静脉置管的固定，以避免置管脱出，平卧位时，可使血流量充足，防止因为血流量不足而导致血液滤过不能正常进行。如病人神志不清需用约束带加以约束。停止血液滤过时，可协助病人变换体位，如在置管侧的对侧腰背部放置枕头或靠垫，减轻背部受压，注意保持置管处腹股沟处伸直。每天更换皮肤膜并用安尔碘消毒置管处。更换皮肤膜时以左手拇指固定置管位置，右手将皮肤膜一端以0°角呈放射状伸拉，使皮肤膜离开皮肤，再换另一端，直至皮肤膜完全离开皮肤，然后用安尔碘消毒后重新贴上新皮肤膜，这样可以减少对皮肤的损伤。在更换皮肤膜的过程中，要固定好置管位置，以防置管脱出。有时，由于血流量不足需要调整置管位置，应先消毒然后调整。还应随时观察置管处有无渗血，尤其在血滤过程中，每10～20min观察置管处1次，如发现渗血应检查出、凝血时间，调整肝素用量，并及时局部给予清理，消毒处理，还可以用砂袋压迫止血。
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3.2 应用肝素的注意事项 为了保证床旁血液滤过的正常进行，需要给病人应用肝素以减缓血液凝固。在应用肝素的过程中，要注意对出、凝血时间和出血倾向进行观察，如出现凝血时间延长，(我科的临床经验是:试管法凝血时动管时间在30min以上可不加肝素并加以密切观察，20～30min每小时加4mg肝素，10～20min每小时加8mg肝素，小于10min每小时加12mg肝素。试管法凝血时试验需要每1h做1次，及时调整肝素用量，减少出血机率。)有明显出血倾向的病人，应于血液滤过结束时静脉注射硫酸鱼精蛋白，以中和体内残留的肝素，避免静脉置管处出现渗血及皮下血肿。一般使用剂量为每100U的肝素需要1.0～1.5mg的硫酸鱼精蛋白中和，静脉注射时需要注意注射速度。
3.3 拔除股静脉置管及伤口的护理 待病人病情好转，停止床旁血液滤过，拔除股静脉置管时，应先消毒置管创面，用事先准备好的纱布卷(长2cm，直径1cm)压住置管穿刺部位以上1cm处，迅速拔除，在上面覆盖3～4块无菌小方纱，并加压压迫止血5min以上，待无明显的出血现象时用长15～20cm，宽1.5～2cm的布胶带用力以“X”形固定，随时观察伤口出血情况。病人出血情况见表2。如出现渗血时，及时更换敷料，检查出、凝血时间，并做相应的处理。血肿形 成24h内用毛巾包裹冰袋冷敷，24h后可用热毛巾湿敷，加快血肿的吸收。
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表2 急性肾功能衰竭病人应用床旁血滤治疗前后出血情况 (略)
3.4 保持良好的心态，解除病人的顾虑 病人在第1次进行床旁血液滤过时，由于对治疗的方法、注意事项及有无危险性都不了解，所以会产生顾虑、恐惧。医务人员要向病人介绍床旁血液滤过是能够清除体内毒素，减轻水肿，帮助肾功能恢复的一种治疗方法，对人体无害。在治疗过程中需要病人的大力配合，保持平卧位，置管侧腹股沟伸直。向病人介绍保持良好的心态对疾病康复的促进作用，并讲解成功的病例加强病人的信心。通过向病人讲解，使病人解除了顾虑，治疗收到了良好的效果。37例病人中，30例可以积极配合，解除顾虑;5例是昏迷病人;2例仍有轻度紧张。
我科开展这项治疗近3年的时间，从实践中我们积累了一些经验，制定了在床旁血液滤过治疗中观察出凝血时间、肝素用量、血泵速度及各项治疗数值的一整套表格，每1h观察并填写1次，这不但加强了我们在观察病情变化时的系统性，也能让我们在实践中积累更多的临床资料，为今后更好地工作奠定基础。在我们的细心观察和护理下，血肿的发生率为0，渗血5例，但均未造成大出血及未产生严重后果，使治疗达到了良好的预期效果。
参考文献
1 王质刚.血液净化学，北京:科学技术出版社，1992，58-59.
作者单位:100000首都医科大学附属北京友谊医院感染科
(收稿日期:2003-09-21)
(编辑 梅子), http://www.100md.com(张海雯)
床旁血液滤过适用于急性肾功能衰竭的病人。由于起病急，所以早期应用床旁血液滤过可起到良好的治疗效果，使肾功能得以恢复。自2001年10月我科开展此项治疗技术以来至2002年12月，共有37例重症感染合并急性肾功能衰竭的病人接受了此项治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收治病人总数37例，其中男18例，女19例;年龄20～50岁23例，50～80岁14例。床旁血滤的适应证:高血钾、肌酐升高、尿素氮升高、水肿病人。我们在治疗中积累了一些床旁血液滤过股静脉置管的护理经验。我科的床旁血液滤过治疗采取静、静脉方式(静、静脉方式是指由静脉抽出血液再由静脉输回)，主要置管部位在股静脉，避免血肿的形成和渗血及静脉置管通畅与否是床旁血液滤过正常进行的保证 1] 。
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1.2 方法
1.2.1 穿刺前的各项准备工作 在进行股动脉穿刺前，先将床旁血液滤过机管道安装好，用每毫升含有0.04mg肝素的生理盐水冲洗管道，使血液滤过机(包括急性透析监视器和自动平衡装置)处于备用状态。用物准备:(1)三腔中心静脉置管1套(三腔中心静脉置管全长约30cm，末端分为3支，一支有蓝色标志是静脉端，另一支有红色标志是动脉端，再一支有棕色标记是补液端)。(2)肝素帽2个。(3)0.9%生理盐水3000ml1袋，500ml1袋，10ml2支。(4)每2ml含100mg的低分子肝素1支。(5)2%普鲁卡因1支。(6)皮肤膜1张。(7)无菌纱10块。(8)胶布1卷。
1.2.2 置管方法 首选的置管部位为股静脉。由于股静脉部位较深，体表不能触到，在穿刺时有一定难度，为减少病人的痛苦，于穿刺处用2%的普鲁卡因2ml局部麻醉，协助病人取平卧位，双腿稍分开，充分展开腹股沟，穿刺时以股动脉为标志点，向内侧旁开0.5～1cm，用抽有生理盐水 的穿刺针进行穿刺。进针角度为45°，向心进针，可抽出回血后将导丝插入，用扩皮器将穿刺处创口加宽，再将留置导管置入股静脉中抽出导丝，用抽有生理盐水的注射器检查动、静脉端的血流量。检查血流通畅后用无菌皮肤膜将置管固定牢固。
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1.2.3 封管方法 用低分子肝素1支，100mg/2ml，加入0.9%生理盐水0.6ml。准备3支注射器，一支5ml的空注射器，一支20ml抽有生理盐水的注射器，一支抽有封管将肝素盐水的注射器。(1)用空注射器抽取2ml回血后，再用0.9%生理盐水冲洗管腔，至管腔变白。(2)用封管将肝素盐水分别注入静脉端和动脉端各1.3ml。注意:在下次治疗前应先将管腔内的肝素盐水抽出。(3)用肝素帽将动脉端及静脉端分别封好，并加以固定。
2 结果
见表1。表1 急性肾功能衰竭病人应用床旁血滤治疗效果 (略)
3 体位及股静脉置管的护理
3.1 体位是保证血流充足的关键 床旁血液滤过过程中，协助病人采取平卧位，有利于股静脉置管的固定，以避免置管脱出，平卧位时，可使血流量充足，防止因为血流量不足而导致血液滤过不能正常进行。如病人神志不清需用约束带加以约束。停止血液滤过时，可协助病人变换体位，如在置管侧的对侧腰背部放置枕头或靠垫，减轻背部受压，注意保持置管处腹股沟处伸直。每天更换皮肤膜并用安尔碘消毒置管处。更换皮肤膜时以左手拇指固定置管位置，右手将皮肤膜一端以0°角呈放射状伸拉，使皮肤膜离开皮肤，再换另一端，直至皮肤膜完全离开皮肤，然后用安尔碘消毒后重新贴上新皮肤膜，这样可以减少对皮肤的损伤。在更换皮肤膜的过程中，要固定好置管位置，以防置管脱出。有时，由于血流量不足需要调整置管位置，应先消毒然后调整。还应随时观察置管处有无渗血，尤其在血滤过程中，每10～20min观察置管处1次，如发现渗血应检查出、凝血时间，调整肝素用量，并及时局部给予清理，消毒处理，还可以用砂袋压迫止血。
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3.2 应用肝素的注意事项 为了保证床旁血液滤过的正常进行，需要给病人应用肝素以减缓血液凝固。在应用肝素的过程中，要注意对出、凝血时间和出血倾向进行观察，如出现凝血时间延长，(我科的临床经验是:试管法凝血时动管时间在30min以上可不加肝素并加以密切观察，20～30min每小时加4mg肝素，10～20min每小时加8mg肝素，小于10min每小时加12mg肝素。试管法凝血时试验需要每1h做1次，及时调整肝素用量，减少出血机率。)有明显出血倾向的病人，应于血液滤过结束时静脉注射硫酸鱼精蛋白，以中和体内残留的肝素，避免静脉置管处出现渗血及皮下血肿。一般使用剂量为每100U的肝素需要1.0～1.5mg的硫酸鱼精蛋白中和，静脉注射时需要注意注射速度。
3.3 拔除股静脉置管及伤口的护理 待病人病情好转，停止床旁血液滤过，拔除股静脉置管时，应先消毒置管创面，用事先准备好的纱布卷(长2cm，直径1cm)压住置管穿刺部位以上1cm处，迅速拔除，在上面覆盖3～4块无菌小方纱，并加压压迫止血5min以上，待无明显的出血现象时用长15～20cm，宽1.5～2cm的布胶带用力以“X”形固定，随时观察伤口出血情况。病人出血情况见表2。如出现渗血时，及时更换敷料，检查出、凝血时间，并做相应的处理。血肿形 成24h内用毛巾包裹冰袋冷敷，24h后可用热毛巾湿敷，加快血肿的吸收。
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表2 急性肾功能衰竭病人应用床旁血滤治疗前后出血情况 (略)
3.4 保持良好的心态，解除病人的顾虑 病人在第1次进行床旁血液滤过时，由于对治疗的方法、注意事项及有无危险性都不了解，所以会产生顾虑、恐惧。医务人员要向病人介绍床旁血液滤过是能够清除体内毒素，减轻水肿，帮助肾功能恢复的一种治疗方法，对人体无害。在治疗过程中需要病人的大力配合，保持平卧位，置管侧腹股沟伸直。向病人介绍保持良好的心态对疾病康复的促进作用，并讲解成功的病例加强病人的信心。通过向病人讲解，使病人解除了顾虑，治疗收到了良好的效果。37例病人中，30例可以积极配合，解除顾虑;5例是昏迷病人;2例仍有轻度紧张。
我科开展这项治疗近3年的时间，从实践中我们积累了一些经验，制定了在床旁血液滤过治疗中观察出凝血时间、肝素用量、血泵速度及各项治疗数值的一整套表格，每1h观察并填写1次，这不但加强了我们在观察病情变化时的系统性，也能让我们在实践中积累更多的临床资料，为今后更好地工作奠定基础。在我们的细心观察和护理下，血肿的发生率为0，渗血5例，但均未造成大出血及未产生严重后果，使治疗达到了良好的预期效果。
参考文献
1 王质刚.血液净化学，北京:科学技术出版社，1992，58-59.
作者单位:100000首都医科大学附属北京友谊医院感染科
(收稿日期:2003-09-21)
(编辑 梅子), http://www.100md.com(张海雯)