恶性肿瘤疾病诊断与ICD-10
【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2003)14-1352-03
在ICD-10二十一章节中，恶性肿瘤编码准确性难度比较大，由于恶性肿瘤病人反复多次住院，在综合医院与专科医院之间往来，因而带来了撰写临床诊断上简单化、笼统化的弊病。各人对恶性肿瘤的主要诊断选择规则掌握理解不一致，编码人员业务素质水平参差不齐，医学知识欠缺，遇到复杂疑难问题较多，因而通过讨论交流，使其规则具体化、形象化，以提高编码的准确性。
1 目前肿瘤诊断撰写并不统一，有如下三种
1.1 按照临床分期撰写诊断 如左下肺鳞癌伴右肺转移Ⅳ期，贲门神经内分泌癌术后Ⅲb期。
1.2 按照临床分期与病理分期撰写诊断 右乳浸润导管癌术后Ⅲb PT 3 N 2 Mo期。
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1.3 按照一般形式撰写诊断 食道中段鳞癌术后广泛转移。
1.4 编码人员熟悉掌握肿瘤的病理分期及临床分期有利于编码准确性。
1.4.1 一般临床分期 0期、Ⅰ期、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB或Ⅲ、Ⅳ。0期、Ⅰ期属早期肿瘤，ⅡA期、ⅡB期属中期肿瘤，Ⅲ期属中晚期肿瘤，Ⅳ期属晚期肿瘤。但不同恶性肿瘤有不同详细分期，例如肺癌的分期:0期:原位癌或病变局限于支气管粘膜层;Ⅰ期:病灶最长径<3cm无肺门淋巴结或肺外转移;ⅡA期:病灶最长径3～5cm或肺不张，但无肺门淋巴结或肺外转移;ⅡB期:病灶最长径3～5cm有肺门淋巴结转移;Ⅲ期:病灶最长>5cm或有胸膜或纵隔淋巴结转移，或有外侵、或有血管、神经压迫现象(如上腔静脉压迫、声带麻痹、膈肌麻痹)，或有全肺不张;Ⅳ期:有胸腔外转移，或有对侧，或肺门转移，或有癌性胸腔积液者。
1.4.2 肿瘤的病理分期 PT:原发肿瘤;Ptis:原位癌;PT O :手术切除物的组织学检查未发现原发肿瘤;PT 1，2，3，4 :原发肿瘤逐级肿大;PT x :手术后及组织病理学检查均不能确定肿瘤的浸润范围;PN:局部淋巴结;PN O :未见局部淋巴结转移;PN 1 PN 2 PN 3 :局部淋巴结转移逐渐增加;PN 4 :邻近局部淋巴结转移;Pnx:肿瘤浸润范围不能确定;PM 1 :远距离转移;PM O :无远距离转移证据;PM 1 :有远距离转移;PM X :不能确定有无远距离转移。
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1.5 恶性肿瘤诊断规范书写 恶性肿瘤诊断要突出部位+动态(组织类型)主次分清、完整、准确包括伴随病、并发病或院内感染。
1.5.1 恶性肿瘤部位+动态 食管中下段鳞癌，鼻咽鳞形细胞癌，颈、左咽后淋巴结转移侵及颅底。
1.5.2 恶性肿瘤伴随病、并发病或院内感染 食道中下段鳞癌术后放疗后，食管狭窄，冠状动脉粥样硬化性心脏病;肺部感染。
1.6 对于淋巴、造血和有关组织的肿瘤(M9590-M9980)来说，给予的有关编码是C81-C96和D45-D47，一般不区分具体部位。例:恶性淋巴瘤NOS侵及肝、腹腔。
1.7 恶性肿瘤部位边缘界限交搭跨越诊断 类目相同起源部位交搭跨越一个器官，贲门胃体腺癌C16.8。类目不相同起源部位交搭跨越一个系统，如胃、小肠腺癌C26.8;胃肠吻合口癌C26.8。起源部位确定，如食道下段鳞癌累及(侵及)贲门C15.5;食道鳞癌累及贲门C15.9;食道和胃、贲门一食管连接处癌16.0。
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2 恶性肿瘤主要诊断命名为Z编码规则，但诊断书写格式仍不变，第一是肿瘤，第二是“Z”编码书写格式。
2.1 恶性肿瘤术后放疗、化疗，综合治疗后随诊检查Z08.-
2.2 其他的医疗照顾Z51.-Z51.5恶性肿瘤综合治疗后姑息性医疗Z51.8其他特指医疗照顾Z51.4为随后治疗的准备医疗Z51.1恶性肿瘤术后化疗Z51.0恶性肿瘤术后放疗
2.3 为特殊操作而与保健机构接触但操作未进行Z53.-2.4 植入装置的调整和管理Z45.-
2.5 与恶性肿瘤有关的危险因素的预防性手术Z40.0，临床上称为去势治疗。
2.6 其他手术的随诊医疗Z48.-
2.7 可疑恶性肿瘤的观察Z03.- 可疑恶性肿瘤住院经各种检查已排除后出院。
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2.8 人工造口状态Z93.-，人工造口的维护Z43.-，手术后、放疗、化疗治疗后恢复期Z54.-。
3 恶性肿瘤死亡如何选择主要编码
化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的为主要编码，也就是说恶性肿瘤病人伴有伴随病、并发病在治疗期间死亡，选择伴随病、并发病为主要编码。即呼吸循环衰竭之类情况不能作为主要编码。
4 继发癌与转移癌、继发癌与伴随病、并发病如何选择主要诊断
4.1 详细阅读病历，首先应明确就医的原因和目的，结合主诉以及治疗原则有关检查、出院小结情况确定诊断。
4.2 医师撰写疾病诊断符合ICD-10规则，但是往往遗漏伴随病、并发病，主次不清。
4.3 广泛转移癌的含义 广泛转移癌是指2个以上器官转移(不包括2个)，多系统继发恶性肿瘤，恶性恶病质，未特指部位原发或继发性恶性肿瘤，如消化系统癌。C80这个编码不要滥用，使用时要符合以上内容之一。
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4.4 已发现是广泛转移癌已多次住院，住院前或后发现了新的转移灶并已治的，以新的器官或系统继发恶性肿瘤为主要编码。
5 医师填写诊断不准确，影响了疾病编码准确性
如贲门腺癌术后吻合口复发，病史描述2002.9.24市一院胃镜示吻合口复发，病理疑癌，2003.2.20在本院化疗，腹部CT示腹腔、后腹膜分别见3cm×3cm×4cm及2cm×1.5cm×4cm淋巴结肿大，患者拒绝化疗，自服达宁，近感腰背腹痛加重，而住院行姑息性放疗，腹腔、后腹膜淋巴结照射腹痛明显好转，主要诊断腹腔及后腹膜淋巴结转移C77.8。
左上肺鳞癌伴广泛转移:这次以右肢肢体乏力伴头痛、偶有恶性呕吐，住院予甘露醇脱水、艾迪抗肿瘤及对症治疗头痛缓解，患者拒绝化疗。根据相关检查可诊断为左上肺癌、脑转移、右肾上腺转移、可疑骨转移。主要诊断应是脑转移C79.3。
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左下肺低分化腺癌广泛转移:病史描述左下肺低分化腺癌伴纵隔淋巴结转移化疗1个月后，这次治疗行放疗后，出现低热(38℃以下)，2003.3.8CT、胸片示双肺内转移，2003.3.18诉胸骨后不适，与胸腔积液有关，多次行胸腔穿刺为血性胸水共抽出4100ml，涂片检查见癌细胞团，主要诊断胸腔转移C79.8。
鼻咽鳞形细胞癌Ⅳ期:住院后行化疗、放疗、肝脏介入治疗。CT示肝内广泛转移灶，胸椎及左髂嵴处疼痛好转。颈淋巴结消失，但患者肝部病灶进行性增大，血红蛋白进行性下降，病情恶化。以肝转移C78.7为主要诊断。
恶性淋巴瘤术后放疗后皮肤反应伴感染:放疗后1周皮肤出现水泡基底红肿进行性肿大，水泡破溃后出现坏死，在入院后右腹股沟及大腿前内侧皮肤红肿、热痛、肿胀，呈 苔藓样改变，表面点片状糜烂，有黑色结痂，范围20～25cm×40～50cm，整个下肢肿胀、疼痛，病理诊断右腹股沟NHL放疗后，局部边缘针吸涂片见幼稚淋巴细胞，主要诊断放射性皮炎伴感染L58.9编码。
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宫颈鳞癌术后肺转移术后盆腔、纵隔、胸膜转移:阅读病史，完成有关检查，准备再次化疗。患者前几次化疗中出现肝功异常及骨髓抑制，复查肝功明显异常，血红蛋白偏低不予化疗，以保肝、肝功能接近正常后出院。主要诊断药物性肝损害K71.9。
右横突脑膜瘤术后皮下积液:入院先行皮下穿刺引流术引出清亮脑脊液，量较多，提出皮下积液为脑脊液外渗所致，且参与脑脊液循环。故予行腰穿引流术，并局部加压包扎后头部皮下积液吸收，其诊断应写手术后脑脊液漏G97.8。
6 继发癌与“Z”编码如何选择主要编码
贲门腺癌术后1年行“FDP”化疗已6个疗程，查CEA、CA199异常升高，胸及上腹部虽有淋巴结但大小形态值得进一步商榷，动态观察行免疫治疗。主要编码Z51.8并不是C77.8多个淋巴结转移。
乙状结肠印戒细胞癌术后腹腔淋巴结转移:第9次住院，病史中记录2002年10月开始出现右侧腰痛，ECT示右股骨大转子及股骨中段放射性浓聚，请上海教授会诊于全身化疗1周期。2003年4月又住院行化疗治疗，主要编码Z51.1并不是C79.5。
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贲门腺癌术后复发纵隔淋巴结转移化疗后:入院后行支持对症治疗，择期行胃镜检查，食道支架扩张术。胃镜示食道上段癌，食道腔堵塞内镜无法通过，同时也无法行支架扩张术。主要编码Z53.0，C16.0是次要编码。
贲门腺癌术后ⅢA期(PT 3 N 1 M O ):入院行血常规复查WBC11.1×10 9 /L行全身3周期化疗，化疗期间出现WBC计数减少，主要诊断Z51.1次要诊断白细胞减少症D70。
食道中下段癌术后放疗后骨转移放疗后:入院后常规检查无放疗禁忌证，彩超示肝转移，于2003年3月27日～2003年5月2日用6mm X线照射左右肩部，左髂骨右骶骼关节，放疗后疼痛好转。主要编码Z51.0并不是肝转移C78.7。
7 熟悉恶性肿瘤疾病名称多样化
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7.1 乳房乳腺外佩吉特病(Paget病)属于乳房皮肤癌C44.5，除此外还好发与阴囊、肛管、肛门皮肤。C50.9乳房佩吉特病属于乳房恶性肿瘤往往伴浸润性导管癌。
7.2 双卵巢克鲁肯贝格氏瘤，查阅现代肿瘤学为转移性肿瘤，又称粘液分泌的卵巢转移癌，编码为C79.6。
7.3 嗜酸细胞性淋巴肉芽肿(霍奇金病)C81.9;嗜酸性淋巴肉芽肿L92.2是一种反应性增生多发于颈、面部皮肤。
8 熟悉恶性肿瘤疾病病理组织类型肿瘤的某些类型是特发于某些部位或组织类型的。例如肾胚细胞瘤(M8960/3)，按照定义它总是发生于肾脏;肝细胞癌(8170/3)则总是原于肝脏;而基底细胞癌(8090/3)常发生于皮肤。右足背基底细胞癌C44.7。
9 关于瘤样增生临床上诊断为肿瘤，但病理诊断为瘤样增生是否可以归类在动态未肯定或未特指的肿瘤D48.-亚目中，包括增生NOS、肿瘤NOS、新生物NOS、瘤NOS。
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临床诊断左小腿肌间血管瘤:病理左小腿肌间血管脂肪组织呈瘤样增生伴部分肌性纤维变性。
左臀部肿块(纤维瘤):病理纤维粘液样组织瘤样增生。
胃贲门粘膜重度不典型增生是病理诊断并不是临床诊断，临床上可写贲门肿瘤。中、重度不典型增生，中、重度不完全性肠
腺化生是属于癌前病变。
动态未定或动态未知的肿瘤(D37-D48):动态未定或交界恶性肿瘤处于良恶性之间，而动态未知(性质未特指)没有做病理检查临床诊断为肿瘤。
10 关于占位性病变占位性病变一般不可分类到肿瘤，脑占位性病变R90.0分类到症状，但当指明脑干时按脑干受压分类于神经系统G93.5。笼统地指出是腹腔、盆腔时分类到症状而当指出具体器官时又要按病分类。胸椎管占位性病变G95.9，胃占位性病变K31.9，胸腔占位性病变J98.9。
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11 熟悉复合癌的概念
独立的多个部位的原发恶性肿瘤称复合癌C97，具体情况可作附加编码。一般原发恶性肿瘤发生只能一个在先一个在后，少数情况下有2个以上原发肿瘤同时发生的，故主要诊断选择以这次治疗的肿瘤为主要诊断。出院诊断:(1)原发性肝癌;(2)贲门癌术后。这次求医行手术切除肝左叶，C22.0为主要诊断，次要诊断C97。
12 原位癌与原发癌的区别
原位癌与原发癌这是两个完全不同概念的医学术语。原位癌是指癌灶浸润的深度仅局限于粘膜层内且无淋巴结转移，较常见的有子宫颈原位癌、乳房小叶原位癌、鲍恩(博温)病M8081/2、增殖性红斑、凯拉增殖性红斑M8080/2、膀胱原位移行细胞癌、喉原位鳞形细胞癌。而原发癌是与继发癌相对而言，肿瘤最初生长部位的癌叫原发癌，肿瘤细胞凭借其浸润粘附能力通过淋巴道、血道转移至远离原发部位并具有与原发癌同样特性的肿瘤称转移癌。
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13复发癌的命名
复发癌指经过手术或其他方式得到根治性治疗，临床治愈后相隔若干时间(一般认为6个月)又长出同样性质的肿瘤称复发癌。
左下腹侵袭性纤维瘤病术后复发:复查CT证实局部肿块最大径9mm，左髂骨边缘稍模糊。根据既往手术病理依据左下腹侵袭性纤维瘤病诊断明确。患者第一次术后1年即复发，此次术后6周复发，宜综合治疗，可考虑行放疗。编码不是Z51.0是复发D48.-。
左下牙龈鳞癌术后放疗后左颈部皮肤切口鳞癌复发C03.1，并不是转移癌。
左乳癌术后放疗后19个月，左胸壁复发C50.9。专科情况左乳缺如，右乳未及肿块，左下胸壁触及约2cm×3cm肿块，质硬活动，无触痛，与皮肤无粘连。
14 易混淆肿瘤编码
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14.1 解部部位不同编码亦不同 左鼻腔恶性黑色素瘤C 76.0;诊断上书写缺乏具体化，部位未特指明确，阅读病历专科情况:左鼻腔中隔见有1.5cm×2cm范围新生物无出血点，病理活检恶性黑色瘤，准确诊断左鼻腔鼻中隔恶性黑色素瘤C30.0。
鼻中隔、鼻甲、鼻软骨C30.0，鼻NOS C76.0，鼻骨C41.0，鼻中隔和鼻后孔缘C11.3，鼻皮肤C43.3、C44.3。
出院诊断为喉鳞癌C32.9，阅病历手术记录梨状窝鳞癌，准确编码应是C12。
(1)左耳神经鞘瘤D21.0;(2)左耳源性面瘫。病理示(左耳)神经源性肿瘤倾向于神经鞘瘤。耳部神经鞘膜瘤多起听神经的前庭和耳蜗支，约占颅内肿瘤的8%，有少数神经鞘膜瘤起自面神经。因而主要编码D33.3，结缔组织和其他软组织D21.0，周围神经和自主神经系统D36.1。
14.2 严格区分该病归类在躯体系统或操作后疾患 贲门癌术后吻合口出血K28.4，贲门癌术后吻合炎K28.9;贲门癌术后吻合口溃疡出血K28.4。根据K28胃空肠溃疡中包括:吻合口溃疡和糜烂，因此这个病不能分类到K91操作后疾患。
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14.3 淋巴结转移编码 单一个淋巴结转移C77.-，多个淋巴结转移C77.8。
15 编码人员掌握ICD-10的特有情况
在ICD-10中贲门用了两种不同的组合方式，对于肿瘤性疾患将贲门作为胃的一部分进行分类。例贲门癌C16.0，对于非肿瘤性疾患将贲门作为食道的一部分进行分类，例贲门痉挛22.0。
ICD-10中特有形式，肿瘤的部位编码被疾病码代替，神经纤维瘤病Q85.0M9540/1。
可分类于前列腺增生的疾患中N40，包括良性肿瘤(腺瘤、纤维腺瘤、纤维瘤、肌瘤)，它们不按肿瘤处理编码。腺肌瘤是肿瘤，如果发生在子宫，归类泌尿生殖系统。
巨球蛋白血症(瓦尔登斯特伦病)M9761/3 C88.0是恶性免疫增生性疾病ICD-9，归类血浆蛋白代谢紊乱。
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睾丸畸胎瘤C62.9 M9080/3，畸胎瘤一般部位的形态编码是/1或/0，但睾丸则/3。
中耳和内耳的继发性肿瘤放到呼吸系统C78.3，因为中耳、内耳的炎症往往是呼吸系统发展而来。
上、下颌骨齿源性恶生肿瘤分类于C41.0、C41.1;非齿源性恶性肿瘤被认为是转移C79.5。
综上所述，卫生行政业务领导要重视病案管理质量、病案质量，ICD是病案管理中一门重要的专业，组织医务人员学习，要求临床医师认真填写疾病诊断，熟悉掌握ICD-10诊断及主要诊断选择规则。疾病诊断由临床医师填写，没有诊断名称就没有疾病分类，若诊断结果填写不规范，则疾病编码也必然不规范。因此医师在疾病分类中起着关键的作用，医师重视此门学科，必然会提高疾病分类的准确性。
作者单位: 213001 江苏省常州市肿瘤医院
(编辑 青山), 百拇医药(王建敏)
在ICD-10二十一章节中，恶性肿瘤编码准确性难度比较大，由于恶性肿瘤病人反复多次住院，在综合医院与专科医院之间往来，因而带来了撰写临床诊断上简单化、笼统化的弊病。各人对恶性肿瘤的主要诊断选择规则掌握理解不一致，编码人员业务素质水平参差不齐，医学知识欠缺，遇到复杂疑难问题较多，因而通过讨论交流，使其规则具体化、形象化，以提高编码的准确性。
1 目前肿瘤诊断撰写并不统一，有如下三种
1.1 按照临床分期撰写诊断 如左下肺鳞癌伴右肺转移Ⅳ期，贲门神经内分泌癌术后Ⅲb期。
1.2 按照临床分期与病理分期撰写诊断 右乳浸润导管癌术后Ⅲb PT 3 N 2 Mo期。
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1.3 按照一般形式撰写诊断 食道中段鳞癌术后广泛转移。
1.4 编码人员熟悉掌握肿瘤的病理分期及临床分期有利于编码准确性。
1.4.1 一般临床分期 0期、Ⅰ期、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB或Ⅲ、Ⅳ。0期、Ⅰ期属早期肿瘤，ⅡA期、ⅡB期属中期肿瘤，Ⅲ期属中晚期肿瘤，Ⅳ期属晚期肿瘤。但不同恶性肿瘤有不同详细分期，例如肺癌的分期:0期:原位癌或病变局限于支气管粘膜层;Ⅰ期:病灶最长径<3cm无肺门淋巴结或肺外转移;ⅡA期:病灶最长径3～5cm或肺不张，但无肺门淋巴结或肺外转移;ⅡB期:病灶最长径3～5cm有肺门淋巴结转移;Ⅲ期:病灶最长>5cm或有胸膜或纵隔淋巴结转移，或有外侵、或有血管、神经压迫现象(如上腔静脉压迫、声带麻痹、膈肌麻痹)，或有全肺不张;Ⅳ期:有胸腔外转移，或有对侧，或肺门转移，或有癌性胸腔积液者。
1.4.2 肿瘤的病理分期 PT:原发肿瘤;Ptis:原位癌;PT O :手术切除物的组织学检查未发现原发肿瘤;PT 1，2，3，4 :原发肿瘤逐级肿大;PT x :手术后及组织病理学检查均不能确定肿瘤的浸润范围;PN:局部淋巴结;PN O :未见局部淋巴结转移;PN 1 PN 2 PN 3 :局部淋巴结转移逐渐增加;PN 4 :邻近局部淋巴结转移;Pnx:肿瘤浸润范围不能确定;PM 1 :远距离转移;PM O :无远距离转移证据;PM 1 :有远距离转移;PM X :不能确定有无远距离转移。
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1.5 恶性肿瘤诊断规范书写 恶性肿瘤诊断要突出部位+动态(组织类型)主次分清、完整、准确包括伴随病、并发病或院内感染。
1.5.1 恶性肿瘤部位+动态 食管中下段鳞癌，鼻咽鳞形细胞癌，颈、左咽后淋巴结转移侵及颅底。
1.5.2 恶性肿瘤伴随病、并发病或院内感染 食道中下段鳞癌术后放疗后，食管狭窄，冠状动脉粥样硬化性心脏病;肺部感染。
1.6 对于淋巴、造血和有关组织的肿瘤(M9590-M9980)来说，给予的有关编码是C81-C96和D45-D47，一般不区分具体部位。例:恶性淋巴瘤NOS侵及肝、腹腔。
1.7 恶性肿瘤部位边缘界限交搭跨越诊断 类目相同起源部位交搭跨越一个器官，贲门胃体腺癌C16.8。类目不相同起源部位交搭跨越一个系统，如胃、小肠腺癌C26.8;胃肠吻合口癌C26.8。起源部位确定，如食道下段鳞癌累及(侵及)贲门C15.5;食道鳞癌累及贲门C15.9;食道和胃、贲门一食管连接处癌16.0。
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2 恶性肿瘤主要诊断命名为Z编码规则，但诊断书写格式仍不变，第一是肿瘤，第二是“Z”编码书写格式。
2.1 恶性肿瘤术后放疗、化疗，综合治疗后随诊检查Z08.-
2.2 其他的医疗照顾Z51.-Z51.5恶性肿瘤综合治疗后姑息性医疗Z51.8其他特指医疗照顾Z51.4为随后治疗的准备医疗Z51.1恶性肿瘤术后化疗Z51.0恶性肿瘤术后放疗
2.3 为特殊操作而与保健机构接触但操作未进行Z53.-2.4 植入装置的调整和管理Z45.-
2.5 与恶性肿瘤有关的危险因素的预防性手术Z40.0，临床上称为去势治疗。
2.6 其他手术的随诊医疗Z48.-
2.7 可疑恶性肿瘤的观察Z03.- 可疑恶性肿瘤住院经各种检查已排除后出院。
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2.8 人工造口状态Z93.-，人工造口的维护Z43.-，手术后、放疗、化疗治疗后恢复期Z54.-。
3 恶性肿瘤死亡如何选择主要编码
化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的为主要编码，也就是说恶性肿瘤病人伴有伴随病、并发病在治疗期间死亡，选择伴随病、并发病为主要编码。即呼吸循环衰竭之类情况不能作为主要编码。
4 继发癌与转移癌、继发癌与伴随病、并发病如何选择主要诊断
4.1 详细阅读病历，首先应明确就医的原因和目的，结合主诉以及治疗原则有关检查、出院小结情况确定诊断。
4.2 医师撰写疾病诊断符合ICD-10规则，但是往往遗漏伴随病、并发病，主次不清。
4.3 广泛转移癌的含义 广泛转移癌是指2个以上器官转移(不包括2个)，多系统继发恶性肿瘤，恶性恶病质，未特指部位原发或继发性恶性肿瘤，如消化系统癌。C80这个编码不要滥用，使用时要符合以上内容之一。
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4.4 已发现是广泛转移癌已多次住院，住院前或后发现了新的转移灶并已治的，以新的器官或系统继发恶性肿瘤为主要编码。
5 医师填写诊断不准确，影响了疾病编码准确性
如贲门腺癌术后吻合口复发，病史描述2002.9.24市一院胃镜示吻合口复发，病理疑癌，2003.2.20在本院化疗，腹部CT示腹腔、后腹膜分别见3cm×3cm×4cm及2cm×1.5cm×4cm淋巴结肿大，患者拒绝化疗，自服达宁，近感腰背腹痛加重，而住院行姑息性放疗，腹腔、后腹膜淋巴结照射腹痛明显好转，主要诊断腹腔及后腹膜淋巴结转移C77.8。
左上肺鳞癌伴广泛转移:这次以右肢肢体乏力伴头痛、偶有恶性呕吐，住院予甘露醇脱水、艾迪抗肿瘤及对症治疗头痛缓解，患者拒绝化疗。根据相关检查可诊断为左上肺癌、脑转移、右肾上腺转移、可疑骨转移。主要诊断应是脑转移C79.3。
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左下肺低分化腺癌广泛转移:病史描述左下肺低分化腺癌伴纵隔淋巴结转移化疗1个月后，这次治疗行放疗后，出现低热(38℃以下)，2003.3.8CT、胸片示双肺内转移，2003.3.18诉胸骨后不适，与胸腔积液有关，多次行胸腔穿刺为血性胸水共抽出4100ml，涂片检查见癌细胞团，主要诊断胸腔转移C79.8。
鼻咽鳞形细胞癌Ⅳ期:住院后行化疗、放疗、肝脏介入治疗。CT示肝内广泛转移灶，胸椎及左髂嵴处疼痛好转。颈淋巴结消失，但患者肝部病灶进行性增大，血红蛋白进行性下降，病情恶化。以肝转移C78.7为主要诊断。
恶性淋巴瘤术后放疗后皮肤反应伴感染:放疗后1周皮肤出现水泡基底红肿进行性肿大，水泡破溃后出现坏死，在入院后右腹股沟及大腿前内侧皮肤红肿、热痛、肿胀，呈 苔藓样改变，表面点片状糜烂，有黑色结痂，范围20～25cm×40～50cm，整个下肢肿胀、疼痛，病理诊断右腹股沟NHL放疗后，局部边缘针吸涂片见幼稚淋巴细胞，主要诊断放射性皮炎伴感染L58.9编码。
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宫颈鳞癌术后肺转移术后盆腔、纵隔、胸膜转移:阅读病史，完成有关检查，准备再次化疗。患者前几次化疗中出现肝功异常及骨髓抑制，复查肝功明显异常，血红蛋白偏低不予化疗，以保肝、肝功能接近正常后出院。主要诊断药物性肝损害K71.9。
右横突脑膜瘤术后皮下积液:入院先行皮下穿刺引流术引出清亮脑脊液，量较多，提出皮下积液为脑脊液外渗所致，且参与脑脊液循环。故予行腰穿引流术，并局部加压包扎后头部皮下积液吸收，其诊断应写手术后脑脊液漏G97.8。
6 继发癌与“Z”编码如何选择主要编码
贲门腺癌术后1年行“FDP”化疗已6个疗程，查CEA、CA199异常升高，胸及上腹部虽有淋巴结但大小形态值得进一步商榷，动态观察行免疫治疗。主要编码Z51.8并不是C77.8多个淋巴结转移。
乙状结肠印戒细胞癌术后腹腔淋巴结转移:第9次住院，病史中记录2002年10月开始出现右侧腰痛，ECT示右股骨大转子及股骨中段放射性浓聚，请上海教授会诊于全身化疗1周期。2003年4月又住院行化疗治疗，主要编码Z51.1并不是C79.5。
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贲门腺癌术后复发纵隔淋巴结转移化疗后:入院后行支持对症治疗，择期行胃镜检查，食道支架扩张术。胃镜示食道上段癌，食道腔堵塞内镜无法通过，同时也无法行支架扩张术。主要编码Z53.0，C16.0是次要编码。
贲门腺癌术后ⅢA期(PT 3 N 1 M O ):入院行血常规复查WBC11.1×10 9 /L行全身3周期化疗，化疗期间出现WBC计数减少，主要诊断Z51.1次要诊断白细胞减少症D70。
食道中下段癌术后放疗后骨转移放疗后:入院后常规检查无放疗禁忌证，彩超示肝转移，于2003年3月27日～2003年5月2日用6mm X线照射左右肩部，左髂骨右骶骼关节，放疗后疼痛好转。主要编码Z51.0并不是肝转移C78.7。
7 熟悉恶性肿瘤疾病名称多样化
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7.1 乳房乳腺外佩吉特病(Paget病)属于乳房皮肤癌C44.5，除此外还好发与阴囊、肛管、肛门皮肤。C50.9乳房佩吉特病属于乳房恶性肿瘤往往伴浸润性导管癌。
7.2 双卵巢克鲁肯贝格氏瘤，查阅现代肿瘤学为转移性肿瘤，又称粘液分泌的卵巢转移癌，编码为C79.6。
7.3 嗜酸细胞性淋巴肉芽肿(霍奇金病)C81.9;嗜酸性淋巴肉芽肿L92.2是一种反应性增生多发于颈、面部皮肤。
8 熟悉恶性肿瘤疾病病理组织类型肿瘤的某些类型是特发于某些部位或组织类型的。例如肾胚细胞瘤(M8960/3)，按照定义它总是发生于肾脏;肝细胞癌(8170/3)则总是原于肝脏;而基底细胞癌(8090/3)常发生于皮肤。右足背基底细胞癌C44.7。
9 关于瘤样增生临床上诊断为肿瘤，但病理诊断为瘤样增生是否可以归类在动态未肯定或未特指的肿瘤D48.-亚目中，包括增生NOS、肿瘤NOS、新生物NOS、瘤NOS。
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临床诊断左小腿肌间血管瘤:病理左小腿肌间血管脂肪组织呈瘤样增生伴部分肌性纤维变性。
左臀部肿块(纤维瘤):病理纤维粘液样组织瘤样增生。
胃贲门粘膜重度不典型增生是病理诊断并不是临床诊断，临床上可写贲门肿瘤。中、重度不典型增生，中、重度不完全性肠
腺化生是属于癌前病变。
动态未定或动态未知的肿瘤(D37-D48):动态未定或交界恶性肿瘤处于良恶性之间，而动态未知(性质未特指)没有做病理检查临床诊断为肿瘤。
10 关于占位性病变占位性病变一般不可分类到肿瘤，脑占位性病变R90.0分类到症状，但当指明脑干时按脑干受压分类于神经系统G93.5。笼统地指出是腹腔、盆腔时分类到症状而当指出具体器官时又要按病分类。胸椎管占位性病变G95.9，胃占位性病变K31.9，胸腔占位性病变J98.9。
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11 熟悉复合癌的概念
独立的多个部位的原发恶性肿瘤称复合癌C97，具体情况可作附加编码。一般原发恶性肿瘤发生只能一个在先一个在后，少数情况下有2个以上原发肿瘤同时发生的，故主要诊断选择以这次治疗的肿瘤为主要诊断。出院诊断:(1)原发性肝癌;(2)贲门癌术后。这次求医行手术切除肝左叶，C22.0为主要诊断，次要诊断C97。
12 原位癌与原发癌的区别
原位癌与原发癌这是两个完全不同概念的医学术语。原位癌是指癌灶浸润的深度仅局限于粘膜层内且无淋巴结转移，较常见的有子宫颈原位癌、乳房小叶原位癌、鲍恩(博温)病M8081/2、增殖性红斑、凯拉增殖性红斑M8080/2、膀胱原位移行细胞癌、喉原位鳞形细胞癌。而原发癌是与继发癌相对而言，肿瘤最初生长部位的癌叫原发癌，肿瘤细胞凭借其浸润粘附能力通过淋巴道、血道转移至远离原发部位并具有与原发癌同样特性的肿瘤称转移癌。
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13复发癌的命名
复发癌指经过手术或其他方式得到根治性治疗，临床治愈后相隔若干时间(一般认为6个月)又长出同样性质的肿瘤称复发癌。
左下腹侵袭性纤维瘤病术后复发:复查CT证实局部肿块最大径9mm，左髂骨边缘稍模糊。根据既往手术病理依据左下腹侵袭性纤维瘤病诊断明确。患者第一次术后1年即复发，此次术后6周复发，宜综合治疗，可考虑行放疗。编码不是Z51.0是复发D48.-。
左下牙龈鳞癌术后放疗后左颈部皮肤切口鳞癌复发C03.1，并不是转移癌。
左乳癌术后放疗后19个月，左胸壁复发C50.9。专科情况左乳缺如，右乳未及肿块，左下胸壁触及约2cm×3cm肿块，质硬活动，无触痛，与皮肤无粘连。
14 易混淆肿瘤编码
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14.1 解部部位不同编码亦不同 左鼻腔恶性黑色素瘤C 76.0;诊断上书写缺乏具体化，部位未特指明确，阅读病历专科情况:左鼻腔中隔见有1.5cm×2cm范围新生物无出血点，病理活检恶性黑色瘤，准确诊断左鼻腔鼻中隔恶性黑色素瘤C30.0。
鼻中隔、鼻甲、鼻软骨C30.0，鼻NOS C76.0，鼻骨C41.0，鼻中隔和鼻后孔缘C11.3，鼻皮肤C43.3、C44.3。
出院诊断为喉鳞癌C32.9，阅病历手术记录梨状窝鳞癌，准确编码应是C12。
(1)左耳神经鞘瘤D21.0;(2)左耳源性面瘫。病理示(左耳)神经源性肿瘤倾向于神经鞘瘤。耳部神经鞘膜瘤多起听神经的前庭和耳蜗支，约占颅内肿瘤的8%，有少数神经鞘膜瘤起自面神经。因而主要编码D33.3，结缔组织和其他软组织D21.0，周围神经和自主神经系统D36.1。
14.2 严格区分该病归类在躯体系统或操作后疾患 贲门癌术后吻合口出血K28.4，贲门癌术后吻合炎K28.9;贲门癌术后吻合口溃疡出血K28.4。根据K28胃空肠溃疡中包括:吻合口溃疡和糜烂，因此这个病不能分类到K91操作后疾患。
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14.3 淋巴结转移编码 单一个淋巴结转移C77.-，多个淋巴结转移C77.8。
15 编码人员掌握ICD-10的特有情况
在ICD-10中贲门用了两种不同的组合方式，对于肿瘤性疾患将贲门作为胃的一部分进行分类。例贲门癌C16.0，对于非肿瘤性疾患将贲门作为食道的一部分进行分类，例贲门痉挛22.0。
ICD-10中特有形式，肿瘤的部位编码被疾病码代替，神经纤维瘤病Q85.0M9540/1。
可分类于前列腺增生的疾患中N40，包括良性肿瘤(腺瘤、纤维腺瘤、纤维瘤、肌瘤)，它们不按肿瘤处理编码。腺肌瘤是肿瘤，如果发生在子宫，归类泌尿生殖系统。
巨球蛋白血症(瓦尔登斯特伦病)M9761/3 C88.0是恶性免疫增生性疾病ICD-9，归类血浆蛋白代谢紊乱。
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睾丸畸胎瘤C62.9 M9080/3，畸胎瘤一般部位的形态编码是/1或/0，但睾丸则/3。
中耳和内耳的继发性肿瘤放到呼吸系统C78.3，因为中耳、内耳的炎症往往是呼吸系统发展而来。
上、下颌骨齿源性恶生肿瘤分类于C41.0、C41.1;非齿源性恶性肿瘤被认为是转移C79.5。
综上所述，卫生行政业务领导要重视病案管理质量、病案质量，ICD是病案管理中一门重要的专业，组织医务人员学习，要求临床医师认真填写疾病诊断，熟悉掌握ICD-10诊断及主要诊断选择规则。疾病诊断由临床医师填写，没有诊断名称就没有疾病分类，若诊断结果填写不规范，则疾病编码也必然不规范。因此医师在疾病分类中起着关键的作用，医师重视此门学科，必然会提高疾病分类的准确性。
作者单位: 213001 江苏省常州市肿瘤医院
(编辑 青山), 百拇医药(王建敏)